Журнал «Здоровье ребенка» 8 (35) 2011

Артериальная гипертензия (АГ) в XXI веке остается наиболее распространенным сердечно-сосудистым заболеванием во всем мире, в том числе и в Украине. По официальным данным, приведенным в рекомендациях Украинской ассоциации кардиологов по профилактике и лечению АГ, в 2007 году в нашей стране зарегистрировано более 11 млн человек с артериальной гипертензией, что составляет 29,9 % взрослого населения [7].

Одной из тревожных тенденций последнего десятилетия во всем мире является «омоложение» гипертонической болезни [6]. По данным Украинской ассоциации кардиологов, АГ встречается у 1–3 % детского населения [7]. Отсутствие четких диагностических критериев, позволяющих выявить первичную артериальную гипертензию на ранней (доклинической) стадии, сложность проведения дифференциальной диагностики вегетативно-сосудистой дисфункции по гипертензивному типу с первичной АГ, которой часто сопутствует вегетативная дисфункция, обосновывают важность выделения в группе детей с повышенным артериальным давлением (АД) тех, у кого в дальнейшем наиболее вероятно развитие АГ. Доказанный факт истоков ГБ взрослых в детском возрасте определяет первостепенное значение ранней диагностики и профилактики АГ, когда повышенное АД, как правило, не носит стабильного характера и не достигает высоких цифр. Важно отметить возможность обратимости АГ при раннем ее выявлении, проведении адекватных лечебно-реабилитационных и профилактических мероприятий.

В соответствии с критериями Четвертого доклада Американской рабочей группы по изучению высокого АД у детей и подростков, которые используются и в рекомендациях Европейского общества гипертензии (2009 г.), термин «предгипертензия» заменен на «высокое нормальное АД» (рекомендации ESH/ESC 2007 г.). Выделение такой группы позволяет, с одной стороны, избежать гипердиагностики АГ, а с другой — выделить группу риска формирования АГ.

Целью данного исследования явилось изучение самочувствия и объективного статуса детей с высоким нормальным АД (ВНАД), показателей суточного мониторирования АД (СМАД), вариабельности сердечного ритма (ВСР), уровня конечных метаболитов оксида азота (NO) в сыворотке крови и определение прогноза формирования у них стабильной формы артериальной гипертензии (СтАГ).

Материалы и методы

Обследован 61 пациент в возрасте 12–17 лет с ВНАД (31 мальчик и 30 девочек). Критерием диагностики высокого нормального АД явилось наличие среднего уровня систолического и/или диастолического артериального давления, находящегося в пределах 90–94-го процентиля для данного пола, возраста и роста, определенного методом Короткова трехкратно с интервалом в 10–14 дней [1, 3, 4, 7, 10, 11]. У всех детейпредварительно было исключено повышение АД симптоматического характера. Контрольную группу составили 35 здоровых детей (16 девочек, 19 мальчиков), уровень АД которых не превышал 89-го процентиля кривой распределения АД.

Холтеровское мониторирование ЭКГ, СМАД и определение ВСР выполняли с помощью аппарата «Кадиотехника 4000АД» фирмы «Инкарт» (С.-Петербург) и CardioTens (Meditech, Венгрия). При анализе данных, полученных при СМАД, оценивали средние значения АД (систолического, диастолического, пульсового) за сутки, день и ночь, максимальные и минимальные значения АД в различные периоды суток, индекс времени гипертензии (ИВ) за сутки, день и ночь, вариабельность АД, суточный индекс (СИ). Все параметры СМАД анализировали отдельно по систолическому АД (САД) и диастолическому АД (ДАД) для каждого времени суток и в совокупности за сутки. За должные средние значения были приняты показатели 95-го процентиля по данным СМАД в зависимости от пола, роста и возраста [1, 3, 4, 6, 12].

Исследование и анализ ВСР проводили в соответствии с рекомендациями Комитета экспертов Европейского общества кардиологов и Северо-американского общества электрокардиостимуляции и электрофизиологии в течение 24 часов [5, 9]. Анализ ВРС проводили с использованием временного и частотного методов. При проведении временного анализа пользовались следующими статистическими показателями SDNNindex (средняя 5-минутных стандартных отклонений интервалов NN), rMSSD (стандартное отклонение разницы последовательных интервалов RR), pNN50 % (доля последовательных интервалов NN, различие между которыми превышает 50 мс). Для оценки общей ВСР использовался триангулярный индекс (HRVti). Спектральный анализ проводили методом быстрого превращения Фурье. Рассчитывали спектральные показатели сердечного ритма: общую мощность спектра (ТР), мощность спектра в диапазоне 0,003–0,04 Гц — очень низкочастотные волны (VLF), мощность спектра на частоте 0,04–0,15 Гц — низкочастотные волны (LF), мощность спектра на частоте 0,15–0,4 Гц — высокочастотные (HF). Определяли соотношение LF/HF как показателя баланса симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы.

У обследованных детей с ВНАД и группы контроля проведено изучение уровня нитрита как конечного продукта оксида азота. Показатель уровня нитрита определяли в сыворотке крови (Голиков П.П. и др., 2000) [8].

Статистическую обработку результатов исследования проводили классическими математическими методами вариационной статистики с применением статистического пакета Statistica-6 (StatSoft Inc.) и Microsoft Office Excel (2003). Для выявления взаимо­связей между изучаемыми параметрами использовали корреляционный анализ с вычислением коэффициентов ранговой корреляции (R) Spearman. При определении прогностических индексов использовали пошаговый дискриминантный анализ, на основе которого строили формулы классификации.

Результаты исследования и их обсуждение

При анализе результатов исследования обращало на себя внимание, что большинство детей с ВНАД (90,2 ± 3,8 %) находились в периоде среднего школьного возраста (12–14 лет). У 41,0 ± 6,3 % детей с ВНАД повышение уровня АД было впервые выявлено при профилактическом осмотре. При этом жалоб дети не предъявляли. У остальных измененный уровень АД был выявлен при обследовании по поводу жалоб на краниалгии, кардиалгии и др.

Краниалгии имели место у 55,7 ± 6,4 % детей с ВНАД. Обращала на себя внимание кратковременность головной боли у большинства детей с ВНАД (85,3 ± 4,1 %,), ее наиболее частая связь с эмоциональной, умственной и физической нагрузкой. Жалобы на головокружение отмечены у 26,2 ± 5,6 % школьников с ВНАД. Кардиалгии имели 14,8 ± 4,5 % детей с ВНАД, 4,9 ± 2,8 % пациентов с ВНАД отмечали ощущения сердцебиений. У детей с ВНАД имелись разнообразные проявления психоневротического симптомокомплекса — обидчивость, раздражительность, конфликтность (55,7 ± 6,4 %, 54,1 ± 6,4 % и 47,5 ± 6,3 % соответственно), дисбаланс вегетативной нервной системы — повышенная потливость (47,5 ± 6,3 %), холодные на ощупь конечности (44,3 ± 6,4 %), метеозависимость (41,0 ± 6,3 %). У 18,0 ± 4,9 % школьников с ВНАД были зарегистрированы вегетативные (симпатоадреналовые) пароксизмы. Исходный вегетативный тонус у 67,2 ± 6,0 % детей с ВНАД характеризовался симпатикотонией (в контрольной группе 5,7 ± 3,9, р < 0,001).

Изучение анамнеза школьников основной группы позволило констатировать у 78,7 ± 5,2 % матерей детей с ВНАД патологическое течение беременности, каждая третья беременность (29,5 ± 5,8 %) протекала на фоне повышенного АД. Вредные условия труда имели 19,7 ± 5,1 % женщин, 23,1 ± 4,3 % — вредные привычки (табакокурение, употребление алкоголя), у 24,6 ± 5,5 % беременность протекала на фоне хронического нервного напряжения. Роды были патологическими у 73,8 ± 5,6 % женщин. Отягощенный семейный анамнез по АГ и другим сердечно-сосудистым заболеваниям имели 75,4 ± 5,5 % детей с ВНАД. При этом гипертоническая болезнь (ГБ) по линии матери констатирована у 49,1 ± 6,4 %, по линии отца — у 26,2 ± 5,6 % школьников с ВНАД. Инфаркт миокарда в молодом возрасте перенесли 3,2 ± 1,7 % родителей пациентов с ВНАД, мозговой инсульт — 1,6 ± 1,2 %. АГ или ГБ страдали 52,5 ± 6,4 % матерей и 29,5 ± 5,8 % отцов детей с ВНАД.

У школьников с ВНАД достоверно чаще, чем у здоровых, имели место курение и гиподинамия (52,5 ± 6,4 и 17,2 ± 6,4, р < 0,01; 57,4 ± 6,3 и 2,9 ± 2,1, р < 0,001), а достоверного различия употребления соли у детей этих групп не было.

Установлено, что у детей с ВНАД достоверно чаще, чем у здоровых сверстников, констатирован высокий уровень физического развития (78,7 ± 5,2 % и 14,3 ± 5,9 %, р < 0,001). Избыточная масса тела выявлена достоверно чаще у пациентов с ВНАД, чем у детей группы контроля (соответственно 29,5 ± 5,8 % и 8,6 ± 4,7 %, р < 0,05). Обращала на себя внимание значительная частота ожирения (45,9 ± 6,4 %) у детей с ВНАД.

У пациентов основной группы уровень исходного САД составил: у девочек — 129,1 ± 1,21 мм рт.ст., у мальчиков –132,3 ± 1,15 мм рт.ст. Показатели ДАД составили: у девочек — 72,3 ± 1,48 мм рт.ст., у мальчиков — 75,8 ± 2,52 мм рт.ст. Продолжительность повышения показателей АД у детей с ВНАД составила 7,2 ± 1,7 мес.

Результаты СМАД и ЧСС свидетельствовали о том, что в группе школьников с ВНАД средние значения САД в течение суток (110,41 ± 1,98), в период сна (102,66 ± 2,23) и бодрствования (116,50 ± 2,46) незначительно превышали показатели здоровых (107,92 ± 1,10; 99,92 ± 1,40; 112,78 ± 1,34 соответственно). Средние величины ДАД у обследованных с ВНАД в течение суток также не имели достоверного различия с показателями здоровых сверстников. При этом у всех детей с ВНАД средние показатели САД и ДАД, по данным СМАД, в течение суток находились в пределах до 95-го процентиля. Однако при анализе индивидуальных данных обращала на себя внимание различная степень изменения уровня САД и ДАД во время некоторых видов активности: просмотра телевизора, работы на компьютере, приема пищи, езды в транспорте и др. У 75,4 % имело место повышение САД, достоверно превышающее показатели здоровых детей. Указанные пики повышения САД отмечены у 55,3 % детей при езде в транспорте, у 63,5 % во время работы на компьютере, у 64,6 % при чтении, у 68,5 % детей при обычной физической нагрузке. Пики повышения ДАД достоверно не превышали аналогичные показатели здоровых. При незначительном различии средних значений САД и ДАД в течение бодрствования у детей с ВНАД и в контрольной группе показатели максимального повышения САД и ДАД в дневное время были достоверно выше (149,50 ± 3,39 и 98,58 ± 6,25, р < 0,01). Анализ реакций САД и ДАД у детей с ВНАД при проведении психологического стресс-теста и дозированной физической нагрузки выявил ряд особенностей. Так, у детей с ВНАД повышение уровня САД и ДАД от исходных значений при проведении пробы с дозированной физической нагрузкой и САД при выполнении психологического стресс-теста было достоверно выше, чем у здоровых. Снижение толерантности к физической нагрузке выявлено у 14,7 % детей с ВНАД при ее отсутствии в группе контроля. В ранние утренние часы, еще до пробуждения, почти у трети (34,4 %) детей с ВНАД имело место повышение САД в среднем на 19,2 мм рт.ст., при этом у 8,2 % детей наблюдалось одновременно и повышение ДАД в среднем на 16,7 мм рт.ст. В контрольной группе изменения показателей САД и ДАД в ранние утренние часы отсутствовали. Средние значения максимального пульсового артериального давления (ПАД) в течение суток, средние значения минимального ПАД ночью у детей с ВНАД были достоверно выше, чем в контрольной группе (р < 0,05). Максимальные значения ЧСС были достоверно выше у детей с ВНАД, чем в контрольной группе, как в целом за сутки (149,08 ± 2,90, 129,33 ± 7,48 соответственно, р < 0,05), так и в дневное (149,08 ± 2,90, 129,33 ± 7,48, р < 0,05) и ночное время (99,16 ± 4,33, 89,08 ± 6,43, р < 0,05).

Средняя величина ИВ САД у детей с ВНАД в течение суток (6,00 ± 1,83) и днем (6,25 ± 1,65) была достоверно выше, чем у здоровых (1,09 ± 0,59, 0,72 ± 0,43 соответственно, р < 0,01). Несмотря на отсутствие достоверного различия между средними величинами ИВ ДАД за сутки и в период бодрствования у детей с ВНАД и в контрольной группе, анализ индивидуальных показателей выявил, что у 90,2 % детей с ВНАД ИВ ДАД в период бодрствования составил 1–5 %, а у 9,8 % обследованных находился в пределах 10–15 %, что нашло отражение в величине обсуждаемого показателя за сутки.

У школьников с ВНАД выявлена более высокая величина показателя стандартного отклонения (СО) ДАД в дневное время (12,00 ± 0,97) в сравнении с контрольной группой (8,79 ± 0,64, р < 0,01). Анализ индивидуальных различий свидетельствовал о том, что СО САД у трети детей (29,5 %) с ВНАД в течение суток было выше, чем в контрольной группе. При этом в период бодрствования данный показатель превышал значения контрольной группы у 40,9 % детей с ВНАД, в ночное время — у 19,7 % обследованных. Обращало на себя внимание, что у 91,8 % детей с ВНАД СО ДАД в дневное время было выше, чем у здоровых детей. При этом величина обсуждаемого показателя у 78,7 % детей с ВНАД достоверно превышала значения в контрольной группе за сутки, а у 18,0 % обследованных — в период ночного сна. В то же время в группе детей с ВНАД у 45,9 % школьников уровень СО САД и у 60,6 % сверстников уровень СО ДАД в ночное время были достоверно ниже в сравнении с контрольной группой.

Средние показатели СИ САД и ДАД не отличались у детей обеих групп и находились в пределах физиологических показателей. Однако при оценке и анализе циркадной организации суточного профиля АД у детей с ВНАД и в контрольной группе нами выявлено различие степени ночного снижения АД. У 91,4 % детей контрольной группы СИ САД и у 97,1 % СИ ДАД был выше 10 %, но не превышал 19,0 %, в связи с чем эти дети были отнесены к категории dippers. В группе детей с ВНАД только 59,0 % соответствовали показателям dippers. Выявлено, что у 41,0 % школьников с ВНАД снижение САД в ночное время было недостаточным, в связи с чем они были отнесены в группу non-dippers. СИ ДАД у лиц с ВНАД также имел ряд отличительных особенностей: лишь у 24,5 % детей с ВНАД СИ ДАД колебался в пределах 10–20 %, у 42,7 % отмечалось недостаточное ночное снижение ДАД (non-dippers), а у 32,8 % — повышенная степень снижения ДАД ночью (over-dippers).

Как свидетельствуют показатели спектрального анализа ВСР у детей с ВНАД, общая мощность спектра достоверно не отличалась от аналогичного показателя здоровых детей (6901,4 ± 571,4 и 6419,6 ± 593,3 соответственно, р > 0,05). Статистически значимое отличие наблюдалось в мощности высокочастотной составляющей спектра, характеризующей степень парасимпатической активности. Выявлено достоверное снижение средней величины HF у детей с ВНАД, что свидетельствует о снижении активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (671,9 ± 102,3 и 1152,3 ± 114,4, р < 0,05). Показатель мощности спектра очень низкой частоты был незначительно выше, чем у здоровых детей (4250,2 ± 502,7 и 3715,2 ± 524,5 соответственно, р > 0,05). Мощность низкочастотной составляющей спектра у детей с ВНАД и группы контроля не имела достоверного различия (2011,4 ± 251,7 и 1892,1 ± 294,8, р > 0,05). Средняя величина показателя соотношения симпатических и парасимпатических влияний у этой группы детей была достоверно выше, чем у здоровых детей (2,9 ± 0,2 и 1,6 ± 0,3, р < 0,05). Учитывая, что показатель высокочастотной составляющей спектра у детей с ВНАД был достоверно снижен, можно сделать вывод о том, что вегетативный гомеостаз у детей этой группы характеризуется относительной симпатикотонией на фоне снижения парасимпатических влияний. У детей с ВНАД rMSSD был достоверно ниже, чем у детей группы контроля (31,8 ± 9,6 и 73,8 ± 12,4 соответственно, р < 0,05), pNN50 был ниже по сравнению со здоровыми, не достигая уровня достоверности (15,4 ± 4,9 и 26,8 ± 5,2, р > 0,05). SDNN index у школьников с ВНАД и группы контроля не имел существенного отличия (74,6 ± 1,8 и 78,5 ± 2,6 соответственно, р > 0,05). Указанное свидетельствует о преобладании симпатических влияний над парасимпатическими. Оценка триангулярного индекса (HRVti) позволила выявить его снижение, не достигавшее уровня достоверности у детей с ВНАД (36,4 ± 6,7 и 41,8 ± 7,1, р > 0,05).

Результаты исследования состояния NO-системы выявили статистически значимые различия между показателями школьников, имеющих ВНАД, и детей группы контроля (5,43 ± 0,33 и 4,76 ± 0,16 соответственно, р < 0,01), свидетельствующие о повышении уровня метаболитов NO у детей основной группы. Выявлено наличие корреляционной связи между уровнем NO и наличием факторов риска развития АГ у пациентов с ВНАД: отрицательной связи средней плотности (R = –0,58, р < 0,05) между уровнем NO и курением; отрицательной связи низкой плотности между уровнем NO и избыточной массой тела и ожирением (R = –0,11 и R = –0,21 соответственно, р < 0,05); отрицательной связи средней плотности между уровнем NO и отягощенным наследственным анамнезом по раннему развитию сердечно-сосудистых заболеваний (R = –0,61, р < 0,05). При сочетании этих факторов риска развития АГ отмечается интенсификация корреляционной связи с изучаемым параметром (R = –0,82, р < 0,05). Анализ корреляционных взаимоотношений позволил выявить у пациентов с ВНАД прямую корреляционную связь между уровнем NO в сыворотке крови и уровнем среднего САД и ДАД за сутки по данным СМАД (R = 0,32 и R = 0,08 соответственно, р < 0,05). Кроме этого, констатировано наличие прямой корреляционной зависимости низкой плотности между уровнем NO и ИВ САД за сутки (R = 0,17, р < 0,05). У детей с ВНАД установлено наличие отрицательной корреляционной связи между содержанием NO и длительностью регистрации повышенных цифр АД (R = –0,12, р < 0,05). Доказано, что чем более продолжительно сохранение повышенного уровня АД, тем ниже уровень оксида азота.

Полученные данные позволили определить предикторы развития стабильной артериальной гипертензии. Было выделено несколько показателей, которые максимально характеризовали группу обследованных с ВНАД. При прогнозировании развития СтАГ у школьников с ВНАД ведущую роль играют 13 признаков, которые представлены в линейном дискриминантном уравнении. Подстановка числовых значений признаков и умножение их на представленные ниже коэффициенты позволяют решить уравнение и прогнозировать риск стабилизации АГ у детей с ВНАД [2].

Y = 1,565 · П – 1,722 · ПБ + 0,608 · ГБ М —
— 1,456 · ГБ ЛМ + 2,060 · ГБ О – 0,601 · ИнсЛО –
—1,959 ·К – 0,351 ·С + 0,209 САД_исх. – 0,056 ·  ДАД_исх. +
+ 0,080 · К_инд. – 1,201 · NO + 0,001 ·VLF,

где П — пол пациента (женский — коэффициент 101, мужской — 102); ПБ — наличие (коэффициент — 1) или отсутствие (коэффициент — 0) патологического течения беременности; ГБ М — наличие (коэффициент — 1) или отсутствие (коэффициент — 0) эссенциальной артериальной гипертензии или гипертонической болезни у матери ребенка; ГБ ЛМ — наличие (коэффициент — 1) или отсутствие (коэффициент — 0) гипертонической болезни у родственников по линии матери; ГБ О — наличие (коэффициент — 1) или отсутствие (коэффициент — 0) эссенциальной артериальной гипертензии или гипертонической болезни у отца ребенка; ИнсЛО — наличие (коэффициент — 1) или отсутствие (коэффициент — 0) перенесенного инсульта у родственников пациента по линии отца; К — наличие (коэффициент — 1) или отсутствие (коэффициент — 0) курения у школьника с ВНАД; С — наличие (коэффициент — 1) или отсутствие (коэффициент — 0) избыточного употребления поваренной соли ребенком; САД_исх. — исходный уровень САД, в мм рт.ст. на трех визитах к врачу с интервалом в 10–14 дней; ДАД_исх. — исходный уровень ДАД, в мм рт.ст. на трех визитах к врачу с интервалом в 10–14 дней; К_инд. — значение индекса Кетле (кг/м²); NO — уровень конечных метаболитов оксида азота в сыворотке крови (мкмоль/л); VLF — мощность спектра в диапазоне очень низких частот (мсІ).

При значении Y > 179,140 прогнозируется развитие СтАГ, при Y Ј 179,140 — ВНАД.

Как видно из формулы, наибольший вес в дискриминантном уравнении имеет пол пациента, патологическое течение беременности у матери, отягощенный наследственный анамнез по АГ, а также уровень оксида азота крови и курение школьника. Прогностическая ценность математической модели у детей с ВНАД составила 89,1 %.

Выводы

Результаты проведенного исследования позволили определить значение ряда клинико-инструментальных и лабораторных показателей в прогнозе развития стабильной АГ у детей с ВНАД и выявить комплекс ранних (доклинических) проявлений АГ у детей — неадекватное повышение САД и ДАД при физической и психической нагрузке, в ранние утренние часы до пробуждения; нарушение циркадного ритма АД с недостаточным снижением САД и ДАД или чрезмерным снижением ДАД; повышенная вариабельность ДАД в активный период; снижение мощности высокочастотной составляющей спектра при нормальной общей мощности спектра ВСР, увеличение соотношения LF/HF, снижение rMSSD; повышение уровня конечных метаболитов оксида азота). Вышеуказанное доказывает необходимость динамического наблюдения за детьми, имеющими высокое нормальное АД, с контролем показателей артериального давления, вариабельности сердечного ритма, функции эндотелия и определением прогноза развития стабильной артериальной гипертензии.