Журнал «Здоровье ребенка» 8 (35) 2011

Лямблиоз остается одним из наиболее распространенных протозоонозных заболеваний среди населения, особенно детского.

Лямблиозная инфекция — паразитарное заболевание с преимущественно водным путем передачи. Из-за широкой распространенности и тяжести вызываемой патологии лямблиоз представляет собой серьезную медицинскую, социальную и экономическую проблему. Заболеваемость лямблиозом в Украине достигает 30 000 случаев в год, или в интенсивных показателях 52,5 на 100 000 населения. Выявлено, что для Харьковской области в течение последних десяти лет этот показатель был выше среднего по Украине.

В то же время средняя заболеваемость детского населения в области составляет 92,0 на 10 000 детей. При этом в последние годы наблюдается неуклонный рост этого показателя.

С целью выявления лямблиозной инфекции у детей нами была разработана скрининг-анкета, которая включала в себя вопросы, касающиеся анамнестических данных, позволяющих оценить источники инфекции (пути заражения), а также особенности состояния здоровья исследуемого, которые могут способствовать постановке окончательного или предварительного диагноза «лямблиоз».

При помощи разработанной скрининг-анкеты проведено обследование детского населения в Изю­мском, Чугуевском, Лозовском, Первомайском районах, а также в Московском, Дзержинском и Коминтерновском районах г. Харькова. Был проведен опрос 265 детей старшего возраста и родителей детей младшего возраста по разработанной нами скрининг-анкете.

На момент заполнения анкеты 40,8 % детей уже наблюдались амбулаторно по поводу патологии желудочно-кишечного тракта.

Все 265 детей были обследованы методом иммуноферментного анализа сыворотки крови для выявления лямблиоза. Титр антител к антигенам лямблий в сыворотке крови составил 1 : 100 у 126 обследованных детей (47,5 %). Анализ скрининг-анкеты показал, что 40,7 % детей имели привычку грызть ногти, 58,9 % употребляли некипяченую воду из водопроводного крана, колонок и колодцев.

При исследовании анамнеза установлено, что у 81,9 % отмечались астеноневротические проявления: повышенная раздражительность (23 %), головные боли (22,3 %), плаксивость (19,7 %), быстрая утомляемость (18,2 %). Отягощенный аллергологический анамнез наблюдался почти у половины обследованных (45,3 %).

Полученные результаты показывают, что разработанная скрининг-анкета может быть использована для раннего выявления лямблиозной инфекции в организованных детских коллективах. Кроме того, она позволяет установить факторы передачи лямблиоза.

Клиническая картина лямблиоза была изучена у 74 детей с диагнозом «лямблиоз» в возрасте от 11 месяцев до 16 лет, проживающих на территории Харьковской области. С возрастом число инвазированных увеличивалось, составляя среди дошкольников 21,6 %, школьников — 43,3 %. Постоянный рост частоты инфицирования лямблиозом определялся переходом ребенка в новую общественную среду, на новый уровень общения (дошкольное образовательное учреждение, средняя школа), как следствие, расширением сферы контактов и постоянным уменьшением опеки родителей на фоне в целом недостаточного уровня санитарной культуры, что соответствует литературным данным [2]. При изучении жалоб и анамнеза у большинства детей были выявлены астеноневротический, диспептический и болевой абдоминальный синдромы. При этом боли в животе в основном локализовались в околопупочной области (30,2 %) или имели нелокализованный характер (37,2 %).

При объективном исследовании живот у всех детей был мягким, доступным глубокой пальпации. Болезненность в околопупочной области отмечалась в 17,4 % случаев, в правом подреберье — в 16,5 %, в левом подреберье — в 8,1 %. Печень выступала из-под края реберной дуги на 1–2 см у 16,2 % детей. При клинико-лабораторных методах исследования увеличение скорости оседания эритроцитов было выявлено у 63,5 % больных, лейкоцитоз — у 50 % детей, эозинофилия — у 44,6 %, снижение уровня гемоглобина — у 31,1 %.

Повышение аспартатаминотрансферазы (AсАT) сыворотки крови было установлено у 56,3 % больных. Повышение тимоловой пробы отмечено у 12,5 % детей, больных лямблиозом.

В реализации иммунного ответа происходят изменения клеточного и гуморального иммунитета, хотя средние показатели остаются в пределах нормы. Вследствие разнонаправленного изменения уровней иммуноглобулинов их суммарное содержание у 64 ± ± 5 % больных находилось в пределах нормы и только у 36 ± 5 % больных значительно превышало норму.

У 38,5 % больных отмечалось четкое повышение IgE. В настоящее время установлено, что сенсибилизация организма антигенами лямблий вызывает образование в сыворотке крови повышенных концентраций IgE, что и определяет развитие у инфицированных лямблиями лиц аллергических проявлений [5, 7]. Патогенез подобного явления объясняется некоторыми авторами тем, что в основе аллергических проявлений лежит механизм, филогенетически сформировавшийся как защитная реакция организма хозяина, направленная на элиминацию паразита [3, 6].

Выявленные изменения свидетельствуют о разной степени нарушения иммунологической реактивности и снижения резистентности организма при лямблиозе. Это согласуется с известным мнением о развитии иммунной депрессии при большинстве паразитозов.

Структурные и функциональные изменения печени, поджелудочной железы и желудочно-кишечного тракта оценивались нами по результатам клинико-лабораторного, биохимического и инструментального исследования органов гепато-дуодено-панкреатической зоны. При этом выявленные патологические изменения были детально проанализированы в каждой из выделенных в ходе исследования клинических групп.

В соответствии с клиническими проявлениями были выделены три основные группы обследованных детей в зависимости от типа лямблиоза. В первую группу вошли дети со смешанной формой лямблиоза — 33 человека (44,6 %), во вторую — дети с внекишечными проявлениями (23, или 31,1 %) и в третью — 18 детей (24,3 %) с латентной формой лямблиоза.

Критериями отбора пациентов в группу больных со смешанной формой течения лямблиоза послужили данные анамнеза, свидетельствующие о наличии эпизодических абдоминальных болей, жалоб диспептического характера, астеновегетативных, аллергических проявлений — как кожных, так и респираторных; наличие у ряда детей патологии желудка (хронический гастродуоденит), кишечника (дисбактериоз кишечника), поджелудочной железы (реактивный или хронический панкреатит) и гепатобилиарной системы (дисфункциональные расстройства желчевыделительной системы, реактивный гепатит), которые были ранее диагностированы.

Критериями отбора пациентов в группу больных с внекишечной формой лямблиозной инфекции послужили выявленные астеновегетативные и аллергические проявления (кожные, респираторные, наличие пищевой аллергии).

В группу детей с латентной формой лямблиоза вошло 18 человек, что составило 24,3 %. У этих детей не был отягощен аллергологический анамнез, не наблюдалось кожных или респираторных аллергических проявлений, диспептического и/или болевого синдромов. Диагноз этих больных был подтвержден на основании ИФА и обнаружения цист лямблий в кале методом формалин-эфирного осаждения.

Таким образом, у больных с внекишечной и латентной формами не было характерных для лямблиозной инфекции жалоб на боли в животе и жалоб диспептического характера, а в анамнезе этих детей не отмечалось патологии органов желудочно-кишечного тракта.

Всем детям с лямблиозной инфекцией мы провели обследование органов брюшной полости. При всех формах лямблиоза был выявлен ряд клинических признаков, отражающих вовлечение в патологический процесс органов пищеварительной системы.

Так, при всех клинических формах лямблиоза отмечалась болезненность живота при пальпации, которая достоверно чаще встречалась у больных со смешанной формой (Р < 0,05). Увеличение печени также наблюдалось при всех формах, достоверно чаще отмечалось у детей со смешанной формой лямблиоза (Р < 0,05).

Уровень AсАT сыворотки крови был повышен при всех формах лямблиоза. При проведении ультразвукового исследования реактивные изменения печени были выявлены у 64 % больных смешанной формой лямблиоза и у 40 % больных с латентной формой. Дискинезии по гипотонически-гипокинетическому типу наблюдались у 35,7 % больных, по гипертонически-гиперкинетическому типу — у 3,6 %. Перипортальные и диффузные изменения печени были выявлены у 36 % детей со смешанной формой лямблиоза, структурные изменения поджелудочной железы — у 40 %. У пациентов с латентным лямблиозом структурные изменения паренхиматозных органов отмечались в 20 % случаев.

На сегодняшний день единого мнения относительно вовлечения в патологический процесс ткани печени при лямблиозе не существует. Некоторые авторы полагают, что поражение билиарной системы выражается в функциональных (дискинетических) расстройствах, другие же утверждают, что при лямблиозе имеется реальная возможность развития участков воспалительной инфильтрации в ткани печени с образованием мелких абсцессов, формированием холангитов, воспалительных деструктивных изменений стенки желчного пузыря и цирроза печени [1, 2, 4]. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что у подавляющего большинства больных лямблиозом происходит вовлечение печени и желчных путей в воспалительный процесс: у 60 % больных в виде реактивного гепатита и у 36 % — в виде перипортальных и диффузных изменений печени. Закономерно часто происходит и поражение поджелудочной железы с нарушением ее внешнесекреторной функции: в виде реактивных изменений — у 60 % детей, структурных — у 39 %.

При проведении по имеющимся показаниям фиброгастродуоденоскопии установлено поражение слизистой желудка, у большинства больных (66,6 %) — в сочетании с поражением слизистой двенадцатиперстной кишки: от поверхностного до эрозивного и гиперпластического. У 33,3 % больных обнаружен дуоденогастральный рефлюкс.

Таким образом, сравнительный анализ клинических форм лямблиоза показал, что разделение на клинические формы основывается главным образом на характере жалоб, предъявляемых пациентами, и что поражение органов желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы при инфицировании лямблиями имеет место даже при отсутствии клинических проявлений. Факт выявления патологических изменений органов пищеварения при латентном лямблиозе указывает на необходимость активного обследования желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы у детей, инфицированных лямблиями.

При лямблиозной инфекции закономерно развивается патологический процесс ряда органов и систем, связанных между собой функционально, которые включают желчевыделительную систему, поджелудочную железу и желудочно-кишечный тракт. Формирование патологии начинается уже в раннем возрасте, сначала наблюдается функциональный характер нарушений, а в дальнейшем, в более старшем возрасте, нарастают клинические и функциональные проявления патологии гепатобилиарной системы и желудочно-кишечного тракта — вплоть до тяжелых структурных нарушений (к примеру, неспецифический колит или целиакия).

Проблема лечения лямблиоза остается актуальной, важное значение имеет диета, уменьшение употребления простых углеводов. На фоне воспалительного процесса в кишечнике, особенно у детей раннего возраста, развивается синдром вторичной недостаточности и целиакии от стертых до выраженных форм. Результатом этого может быть образование большого количества промежуточных сахаров в кишечнике больного, создающих питательную среду для простейших и условно-патогенной флоры, которая бурно пролиферирует и усиливает воспалительный процесс. Разорвать этот порочный круг невозможно без назначения безлактозной и аглютеновой диеты как минимум на 3–4 месяца. При этом из рациона ребенка исключается молоко или его заменяют соевыми, низколактозными смесями, гидролизатами коровьего молока. Резко сокращают или исключают продукты с содержанием глютена (хлебобулочные и макаронные изделия, все крупы, кроме риса, гречки и кукурузы). Вместо хлеба возможно применение выпечки на основе риса, гречки, кукурузы или хлеба на основе отрубей. Вместо продуктов из муки, привычных для детей, к которым относятся печенье, сдоба, можно использовать в пищу кукурузные хлопья (поп-корн), рисовые шарики, рисовое или кукурузное печенье. Рекомендуется кислое питье (клюквенный морс, обезжиренный кефир, компот из сухофруктов). Употребляется нежирное отварное мясо, овощные гарниры, а также салаты, винегрет из вареной моркови и свеклы, заправленные подсолнечным маслом.

Для этиотропной терапии назначают препараты, которые эффективны в отношении патогенных и условно-патогенных простейших (Мератин, макмирор, фуразолидон и др.). Препараты метронидазола нецелесообразны, их не используют в связи с высоким уровнем резистентности и частыми побочными реакциями. При выборе препаратов необходимо учитывать наличие фоновой патологии у каждого пациента, например, при сопутствующих гастритах, ассоциированных с Helicobacter pylori, более показан Мератин. Также при лечении лямблиоза и санации кишечника при массированном заселении условно-патогенными простейшими у детей с атопическим дерматитом применяют Мератин, действующий эффективно при лечении кишечных протозоонозов и не вызывающий обострений кожного процесса. У детей возможно деление суточной дозы на 3–4 приема, что снижает риск побочных реакций.

Действующее вещество препарата Мератин (производства Mili Healthcare Ltd., Великобритания) — орнидазол. Мератин эффективен в отношении многих простейших, в том числе и Giardia lamblia, а также действует на некоторые бактерии и анаэробные кокки. После приема орнидазол быстро всасывается. Пик концентрации в плазме крови достигается в пределах 3 часов. После однократного приема 85 % дозы выводится в течение первых пяти дней, в основном в виде метаболитов. Около 4 % дозы выводится в неизмененном виде с мочой.

Многими исследованиями было доказано, что ­Мератин усиливает защитные и регенеративные функции слизистой оболочки желудка и кишечника и со­здает выраженный противоотечный эффект, обладает бактериостатическим действием в отношении грам­отрицательных анаэробных палочек, а также противопаразитарным — в отношении лямблий. Также существует мнение, что орнидазол влияет на вегетативную нервную систему, стимулируя ее адренергические структуры, уменьшает застойные явления.

Мератин не имеет возрастных ограничений и может быть использован для лечения у пациентов фактически с первых дней жизни в виде раствора. Мератин в форме таблеток используется у детей после 3 лет жизни. При необходимости в терапии per os в меньшем возрасте таблетку можно растолочь и давать, например, с йогуртом.

При острых формах лямблиоза используют один курс противолямблиозной терапии. Мератин назначают детям с массой тела до 35 кг в дозе 40 мг на 1 кг массы тела 1 раз в сутки, с массой тела 35 кг и взрослым — по 1500 мг 1 раз в сутки, продолжительность курса — 13 суток.

При затяжном рецидивирующем (хроническом) лямблиозе необходимо оценивать выраженность и длительность клинических симптомов лямблиоза и наличие фоновых и сопутствующих заболеваний. Терапия каждого больного должна быть основана на индивидуальных особенностях организма. Начинать лечение лямблиоза целесообразно вместе с дополнительной патогенетической терапией. При хронических и осложненных формах лямблиоза Мератин назначают детям в дозе 25–30 мг/кг в 2 приема, если масса тела более 35 кг — в дозе 1000 мг в 2 приема в течение 5 суток.

При осложненных формах лямблиоза с тяжелым течением Мератин рекомендуется применять парентерально. Для детей с массой тела более 35 кг Мератин применяется в/в 500 мг/100 мл 2 раза в сутки в течение 5 суток с последующим переходом на пероральный прием в дозе 1000 мг в 2 приема — до 5 суток.

Контрольное обследование на лямблиоз проводили через 3 и 6 недель по окончании лечения. При последующем диспансерном наблюдении больных, получавших препарат Мератин, на момент повторных паразитологических контрольных обследований через три недели после лечения вегетативные формы и цисты лямблий выявлены не были. Состояние стойкой клинической ремиссии наблюдается по настоящее время.

Таким образом, наши наблюдения свидетельствуют, что лечение лямблиоза препаратом Мератин у детей является эффективным.

Достоверно быстрое обратное развитие большинства клинических симптомов у больных лямблиозом обосновывает целесообразность назначения именно Мератина и указывает на позитивный эффект от его применения.

Проведенные исследования указывают на необходимость возможно более раннего выявления лямблиоза у детей, комплексного обследования с определением особенностей функциональных нарушений желчевыделительной системы, поджелудочной железы, желудочно-кишечного тракта и соответствующего назначения дифференцированной комплексной терапии.

Выявленные связи между характером нарушений гепатобилиарной системы, желудочно-кишечного тракта и клиническими формами течения лямблиоза указывают на необходимость обследования на лямблиоз детей и с другими заболеваниями, при которых отмечается поражение органов пищеварительной системы.

Для успешной терапии больных лямблиозом необходимо учитывать не только форму и стадию заболевания, но и изменения со стороны других органов и систем, что, в свою очередь, значительно повысит эффективность лечения больных лямблиозом.

Таким образом, при своевременной, качественной диагностике и лечении больных лямблиозом с учетом индивидуального выбора, правильного дозирования препарата, подбора и соблюдения методики проводимого лечения можно достичь высокой клинической эффективности, что является весомым вкладом в общем комплексе оздоровления населения от паразитарных болезней.