Журнал «Здоровье ребенка» 8 (35) 2011

Мать должна получить соответственное образование для того,
чтобы поведение ее было нравственным по отношению к ребенку.
Невежественная мать будет очень плохой воспитательницей,
несмотря на всю свою добрую волю и любовь.

И. Мечников [1]

Под нашим наблюдением находилась девочка Та­ня Д., 4 лет, которая поступила в детскую инфекционную клиническую больницу г. Симферополя 09.03.2011 г. с диагнозом: ОРВИ, острый ларинготрахеит, стеноз II степени. Жалобы при поступлении на повышение температуры тела до 38,5 °С, затрудненное дыхание, одышку, осиплость голоса, боли в горле.

Анамнез заболевания: девочка заболела остро 08.03.2011 г., когда появился легкий насморк, покашливание. 09.03 утром отмечался подъем температуры до 38,5 °С, появилось затрудненное дыхание, осиплость голоса. Родители обратились к участковому врачу, и с диагнозом «ОРВИ, острый ларинготрахеит, стеноз II степени» 09.03.2011 г. в 17 часов 55 минут машиной скорой медицинской помощи ребенок доставлен в стационар детской инфекционной клинической больницы г. Симферополя.

Эпидемиологический анамнез: девочка не организована: детский сад не посещает. Была в контакте с инфекционными больными: мама больна ОРВИ. Привита по возрасту, кроме Hib-инфекции.

Анамнез жизни: ребенок от 2-й беременности, протекавшей без патологии, 2-х родов в сроке 39 недель. Масса тела при рождении 3700 г, рост 52 см, оценка по шкале Апгар 9 баллов. На грудном вскармливании находилась до 9 месяцев. Росла и развивалась соответственно возрасту. На диспансерном учете состоит у ЛОР-врача по поводу хронического отита. Перенесенные заболевания: ангина, ОРВИ. Девочка из благополучной семьи, ухоженная. Обращает на себя внимание то, что у мамы девочки при осмотре пальцев рук выявлен маникюр с наращенными длинными акриловыми ногтями.

Объективный статус при поступлении: температура тела — 36,9 °C, ЧД — 32 в мин, ЧСС — 150 в мин, SpO₂ — 98 %. Cостояние ребенка тяжелое, тяжесть обусловлена дыхательной недостаточностью I степени, острым ларинготрахеитом I–II степени. В сознании, вялая. Менингеальные симптомы отрицательные. Со стороны черепной иннервации без особенностей. Мышечный тонус физиологический. Сухожильные рефлексы S = D, живые.

Кожные покровы бледные, чистые. Цианоза нет. Отмечается одышка инспираторного характера с втяжением уступчивых мест грудной клетки (яремной ямки). Периферические лимфатические узлы не увеличены. Зев — отмечается умеренная гиперемия дужек и задней стенки глотки, налетов и отека нет. В легких перкуторно легочный звук, при аускультации жесткое дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень — нижний край печени выступает на 0,5 см из-под реберной дуги, край закругленный, безболезненный, гладкий. Селезенка не увеличена. Стула на момент поступления не было. Диурез достаточный. С диагнозом «ОРВИ, острый ларинготрахеит, стеноз I степени» ребенок направляется во 2-е отделение, где назначена следующая терапия: постельный режим, диета — стол № 15, антибактериальная терапия (цефтриаксон 50 мг/кг), противовирусная терапия (арбидол 50 мг 4 раза в сутки), симптоматическая терапия: трайфед 2,5 мл 3 раза в сутки, внутривенные инъекции муколвана 1,0 мл 2 раза в сутки, но-шпа 0,8 мл 3 раза в сутки, гидрокортизон 50 мг 2 раза в сутки, супрастин 0,5 мл 2 раза в сутки; физиопроцедуры в виде ингаляций: с адреналином 1 : 10, гидрокортизоном, флуимуцилом 10% — 1 : 1 № 7, с интервалом 15 минут, в течение 2 часов.

Спустя 8 часов после поступления в стационар детской инфекционной больницы, 10.03.2011 г. в 02 часа 15 минут, общее состояние девочки значительно ухудшилось. Стала резко беспокойной, не спит. Температура тела — 37,7 °С, частота дыхания 30 в минуту, частота сердечных сокращений 160 в минуту, SpO₂ — 98 %. Отмечается одышка инспираторного характера без участия вспомогательной мускулатуры грудной клетки. Цианоза кожных покровов не выявлено. Резко выражена осиплость голоса. Обращало на себя внимание то, что девочка стремилась принять вынужденное положение в постели: сидела, опираясь руками позади туловища, голова была запрокинута назад, нос поднят кверху, рот широко открыт, а язык высунут вперед. При попытке положить ребенка на постель инспираторная одышка усиливается. При аускультации в легких жесткое дыхание, проводится с 2 сторон одинаково, хрипов нет. Отсутствие зависимости от кислородотерапии. С диагнозом «острый стенозирующий ларинготрахеит I–II степени, эпиглоттит?» ребенок направляется для дальнейшего лечения в ОРИТ.

В связи с тем что состояние девочки значительно ухудшилось, несмотря на проведение лечебных мероприятий в полном объеме, и возникло предположение о развитии такого ургентного состояния, как эпиглоттит, в ОРИТ был вызван на консультацию заведующий отоларингологическим отделением РДКБ. Заключение ЛОР-врача: при гипофарингоскопии обозрима оте­чно-гипертрофированная, с элементами кровоизлияния язычная поверхность надгортанника. У ребенка имеет место посттравматический эпиглоттит. Исключить медиастинит.

При дополнительном и детальном опросе мамы девочки удалось выяснить, что 04.03.2011 года девочка ела жареную рыбу (карась) и подавилась, что вызвало приступ кашля. Мама попыталась удалить мокроту и ввела указательный палец с наращенным длинным акриловым ногтем в гортаноглотку, при этом, с большой долей вероятности, травмировала надгортанник.

Результаты лабораторных методов обследования

Бактериологический посев слизи из зева и носа — палочек дифтерии не обнаружено.

Общий анализ крови. 10.03.2011 г.: гемоглобин — 132 г/л, гематокрит — 0,38, цветовой показатель — 0,91, эритроциты — 4,3 · 10¹²/л, тромбоциты — 280 тыс., лейкоциты — 14,8 · 10⁹/л, палочкоядерные нейтрофилы — 33 %, сегментоядерные нейтрофилы — 48 %, лимфоциты — 14 %, моноциты — 5 %, СОЭ — 5 мм/час.

11.03.2011 г.: гемоглобин — 105 г/л, гематокрит — 0,30, цветовой показатель — 0,9, эритроциты — 3,5 · 10¹²/л, тромбоциты — 240 тыс., лейкоциты — 10,5 · 10⁹/л, эозинофилы — 3 %, палочкоядерные нейтрофилы — 24 %, сегментоядерные нейтрофилы — 54 %, лимфоциты — 15 %, моноциты — 5 %, СОЭ — 30 мм/час.

Общий анализ мочи. 10.03.2011 г.: светло-желтая, слабомутная, относительная плотность — 1028, реакция — кислая, белок — 0,165 г/л, глюкоза 0,5 %, ацетон — ++++, лейкоциты — 2–4 в поле зрения, почечный эпителий — 2–3 в поле зрения, слизь +.

11.03.2011 г.: светло-желтая, слабомутная, относительная плотность — 1017, реакция — щелочная, белок — 0,099 г/л, ацетон — +, эритроциты свежие — 2–3 в поле зрения, лейкоциты — 5–8 в поле зрения, эпителий плоский — 4–5 в поле зрения, слизь +.

Глюкоза крови (10.03.2011 г.): 6,8 ммоль/л.

Биохимические исследования: общий белок — 63,8 г/л, альбумин — 42,3 %, мочевина — 2,7 ммоль/л, креатинин — 0,066 ммоль/л, общий билирубин — 11 мкмоль/л, прямой — 4 мкмоль/л, непрямой — 7 мкмоль/л. АСТ — 0,41 мкмоль/л, АЛТ — 0,36 мкмоль/л, тимоловая проба — 1,65 ЕД.

Коагулограмма (10.03.2011 г.): время свертывания крови по Ли — Уайту — 8 мин, протромбиновый индекс — 73 %, фибриноген А — 4,22 г/л, время рекальцификации — 1 мин 20 с.

Назначена следующая терапия: оксигенотерапия, дезинтоксикационная терапия глюкозо-солевыми растворами, контрикал, гепарин, антибактериальная терапия (цефтриаксон), симптоматическая терапия.

После осмотра ЛОР-врачом и постановки основного диагноза — «посттравматический эпиглоттит» ребенок переводится в ЛОР-отделение КРУ детской клинической больницы города Симферополя.

Учитывая, что острый эпиглоттит является актуальнейшей проблемой в педиатрии из-за своей опасности и молниеносности в развитии обструкции верхних дыхательных путей, считаем необходимым напомнить основные положения этой патологии.

Острый эпиглоттит — заболевание, которое известно с очень давних времен. Самым известным пациентом, причиной смерти которого явился острый эпиглоттит, был первый президент США Джордж Вашингтон. В 1799 году во время эпидемии инфлюэнцы, Вашингтон, проснувшись утром с болью в горле, вечером того же дня умер от удушья [2]. В настоящее время под эпиглоттитом понимают тяжелое, быстро прогрессирующее бактериальное воспаление надгортанника и тканей гортаноглотки, характеризующееся стремительно нарастающими симптомами затрудненного дыхания в результате отека надгортанника и черпалонадгортанных складок [3]. Воспалительные изменения могут локализоваться не только в подслизистом слое гортани, но и захватывать мышцы, межмышечную клетчатку, надхрящницу. Последующее развитие патологического процесса иногда приводит к нагноению и омертвению клетчатки с формированием абсцесса или флегмоны [4]. Известно, что эпиглоттит встречается как у взрослых, так и у детей, но у последних протекает особенно тяжело [2]. У детей максимум заболеваемости приходится на период между 2-м и 7-м годами (в среднем 3,5 года). Однако это не исключает возможности развития болезни в более раннем или более позднем возрасте [5]. В литературе имеется сообщение о случае эпиглоттита у новорожденного [6]. Чаще болеют лица мужского пола [2, 3]. Именно скоротечность, опасность из-за внезапной обструкции верхних дыхательных путей и трудность интубации пациента вследствие резкого отека надскладочных структур обусловливают высокий риск смертности при данной патологии. Смертность у взрослых составляет 7 %. У детей без искусственного поддержания просвета дыхательных путей летальность колеблется от 6 % (при своевременном выявлении патологии) до 20 % (при поздней диагностике заболевания), а при обеспечении адекватной проходимости респираторного тракта составляет менее 1 % [7, 8].

Что касается этиологических факторов острого эпиглоттита, то их условно можно разделить на две группы: инфекционные и неинфекционные. Наиболее частым возбудителем эпиглоттита является гемофильная палочка типа Б (Haemophilus influenzae тип b (Hib)). Реже причиной болезни бывают бета-гемолитические стрептококки групп А, В и С (Streptococcus pyogenes), пневмококки (Streptococcus pneumoniae), клебсиеллы (Klebsiella pneumoniae), псевдомоны, золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus), Haemophilus parainfluenzae, Neisseria meningitidis, Mycobacterium, а также вирусы простого герпеса (1-го типа) и парагриппа. У пациентов с иммунодефицитными состояниями различного генеза заболевание вызывается чаще всего грибами вида кандида, в частности Candida albicans [2–5].

К факторам риска возникновения эпиглоттита следует отнести химические и термические ожоги, а также казуистические случаи травмы глотки и гортани [2, 9–12].

В педиатрической практике, а особенно в детской инфектологии, затруднение дыхания, обусловленное эпиглоттитом, чаще всего требует быстрой дифференцировки с ложным вирусным крупом. Учитывая, что эпиглоттит, особенно у детей, является острой, тяжелой и опасной для жизни патологией верхних дыхательных путей, которая быстро возникает и прогрессирует, приводя ребенка (при отсутствии своевременной диагностики, а значит, повышенной настороженности врача, адекватного лечения) к смерти от асфиксии в течение нескольких часов, мы хотели бы в заключение назвать наиболее значимые отличия этих двух, достаточно похожих, неотложных состояний.

1. Эпиглоттит чаще встречается у детей старше 3 лет; ложный круп — в более раннем возрасте.

2. При эпиглоттите отмечается выраженный интоксикационный синдром; при ложном крупе он отсутствует или выражен слабо.

3. Эпиглоттит, как правило, развивается на фоне полного здоровья; ложный круп — на фоне ОРВИ.

4. Для эпиглоттита кашель не характерен; ложный круп сопровождается частым, приступообразным лающим кашлем.

5. Стридор при ложном крупе возникает ночью; при эпиглоттите нет зависимости от времени суток.

6. Степень затруднения дыхания у пациентов с эпиглоттитом зависит от положения тела (улучшается сидя и ухудшается лежа); при крупе — нет.

7. Больные с эпиглоттитом принимают вынужденное положение «треножника»; при ложном крупе — нет.

8. При эпиглоттите отмечается боль в горле, дисфагия, слюнотечение; при ложном крупе — нет.