Журнал «Здоровье ребенка» 8 (35) 2011

Болезнь Крона (БК) — наиболее серьезная и вместе с тем наименее изученная проблема детской гастроэнтерологии. Рост частоты встречаемости болезни Крона был отмечен 6–8 лет назад, в том числе и у грудных детей, что вызвало новую волну повышенного интереса к этой проблеме [5]. Причины этого заболевания остаются неизвестными, механизмы развития не до конца ясны [2, 6]. В мировой литературе имеются противоречивые сведения об особенностях течения болезни Крона, отсутствует единая точка зрения на диагностическую значимость клинических, эндоскопических и морфологических критериев [5, 7].

Согласно современным представлениям, патогенез БК— это крайне сложное взаимодействие самоподдерживающихся патологических процессов, возникающих на фоне генетической предрасположенности к развитию аберрантного иммунного ответа как со стороны иммунной системы в целом, так и  локальной иммунной системы в частности, происходящее в присутствии неизвестного триггерного фактора, возможно инфекционного [3, 4].

Медикаментозная терапия является основным методом лечения БК у детей. Она включает применение основных и вспомогательных препаратов. Предлагаемые схемы терапии направлены на купирование острых атак болезни, предупреждение рецидивов и опасных для жизни осложнений. При отсутствии терапевтического эффекта необходимо своевременное решение вопроса о необходимости хирургического лечения [6, 7].

Приводим собственное клиническое наблюдение.

Пациент О., 12 лет, поступил с диагнозом «болезнь Крона», с жалобами на приступообразные схваткообразного характера боли в животе и изжогу после еды. В 2004 году была проведена аппендэктомия, при биопсии диагностирована болезнь Крона, терминальный илеит. Назначен салофальк, но отменен родителями самостоятельно. Тогда ребенок был жителем Одесской области, наблюдение было нерегулярным. В 2004 г. пролечен лямблиоз. С 2009 г. проживает в городе Одессе. БЦЖ проведена в родильном зале, проба Манту отрицательная. Бронхиальная астма в фазе ремиссии. Семейный анамнез отягощен: бабушка по материнской линии оперирована по поводу рака толстого кишечника. Объективно при поступлении в больницу состояние ребенка средней тяжести. Мальчик пониженного питания (масса — 37,7 кг, рост — 153 см, дефицит веса — 11кг). Кожные покровы очень сухие, смуглые, на лице — серо-бледные, волосы тусклые. Элементы выраженной атопии в области фаланг пальцев рук. Рубец после аппендэктомии в правой подвздошной области. Печень выступает на 3 см из-под правого реберного края. Область гипогастрия справа вздута, ригидна, инфильтрирована. Стул коричневый, размягченный, до 3–4 раз в сутки, иногда с прожилками крови. В общем анализе крови гипохромия (ЦП — 0,78), анизоцитоз, количество палочкоядерных лейкоцитов — 10 %, СОЭ — 48 мм/час. ИФА-суммарные антитела к лямблиям не обнаружены. В биохимическом анализе крови уровень общего белка составлял 49 г/л, альбумины — 38 %, фракция гамма-глобулинов — до 28 %. С-реактивный белок — положительный. Иммунологический статус: общий IgG превысил норму в 2,5 раза. 3-кратное бактериологическое исследование кала на кишечно-патогенную группу отрицательное. Серологическое исследование на иерсиниоз, псевдотуберкулез отрицательное. Осмотрен инфекционистом.

По данным копрологического исследования: значительное количество жирных кислот, мыла, много слизи, до 20 лейкоцитов в поле зрения, большое количество дрожжевого грибка. Транспорт солей: оксалаты превышают норму (0,239 ммоль/24 ч).

Проведенное ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек без особенностей, конкременты до 2–3 мм в чашечно-лоханочной системе почек.

По данным верхней эндоскопии обнаружены множественные эрозии антрального отдела желудка, эрозивно-фолликулярный рефлюкс-эзофагит 1-й степени, проведена биопсия слизистой оболочки желудка. Тест на Н.pylori положительный.

Ректороманоскопия: диагностирована анальная трещина.

По данным ирригоскопии, рельеф слизистой в виде булыжной мостовой с четкими границами, отделяющими непораженную часть. Через баугиниеву заслонку выполнилась дистальная часть подвздошной кишки. На расстоянии 5 см от баугиниевой заслонки определялся участок стабильного сужения кишки протяженностью 4 см, контуры стенок этого участка ригидные, четкие, неровные, на основании чего констатирована болезнь Крона с локализацией патологического процесса в дистальном отделе подвздошной кишки (рис. 1). Отказ от фиброколоноскопии.

Больному был подтвержден диагноз: болезнь Крона: терминальный илеит, средней степени тяжести, хроническое течение, стадия обострения. Анальная трещина. Эрозивный Нр-положительный гастрит, высокая кислотность, стадия обострения. Эрозивный эзофагит, недостаточность кардии. Анемия гипохромная. Бронхиальная астма, ремиссия. Кристаллурия.

Была проведена терапия в соответствии с рекомендациями, разработанными European Cron’s Colitis Organisation [1, 6]. В качестве базисной терапии был назначен салофальк (месалазин) 24 дня в суточной дозировке 40 мг/кг. Кроме этого ребенок получал нифуроксазид 6 дней, после отмены которого метронидазол 25 дней, квамател, дюспаталин, энтерол, де-нол, маалокс, домстал в возрастных дозировках.

После лечения было проведено повторное рентгеноскопическое исследование тонкой кишки, в ходе которого установлено наличие энтерита, дискинезии тонкой кишки по гипермоторному типу. Нормализовались клинические и биохимические показатели крови. При выписке общее состояние больного удовлетворительное.

Данный клинический случай демонстрирует сложность диагностики БК и трудность в целом дифференциальной диагностики воспалительных болезней кишечника, к которым, по современным представлениям, относят и БК. Зачастую единственным проявлением этой патологии является абдоминальный болевой синдром и только во время оперативного вмешательства устанавливается истинный диагноз заболевания. Окончательная верификация диагноза возможна после проведения фиброколоноскопии. Подтверждена эффективность салофалька в комплексной терапии в соответствии с международными стандартами лечения пациентов с болезнью Крона в период обострения.