Журнал «Здоровье ребенка» 6 (33) 2011

Вступ

За останні 15 років алергія зайняла провідне місце у списку найбільш поширених захворювань [1]. На 29-му конгресі Європейської академії алергології і клінічної імунології (ЕААСІ-2010) відзначалося, що найбільше зростання захворюваності на алергію спостерігається в дитячій популяції. Так, із 2000 по 2009 р. частота атопій зросла серед дорослих на 35 %, а серед дітей — більше ніж на 100 % [12, 15].

До найбільш поширених і тяжких за клінічним перебігом алергічних захворювань, що, як правило, розпочинаються в дитячому віці, традиційно відносять атопічний дерматит (АД). За сучасними уявленями, АД — алергічне захворювання шкіри, що виникає в ранньому дитячому віці в осіб із спадковою схильністю до атопічних захворювань, має хронічний рецидивуючий перебіг, вікові особливості локалізації й морфології вогнищ запалення, характеризується свербежем шкірних покривів та гіперчутливістю як до специфічних (алергенних), так і до неспецифічних подразників [1, 5]. За даними ВООЗ, на АД щорічно захворює до 1 млн чоловік [9, 14]. У загальній структурі дерматологічної захворюваності питома вага цієї нозології становить до 20 % [3, 6], а у структурі алергічних захворювань — від 50 до 75 %. За останні роки особливо драматично зростає захворюваність на алергодерматози в дітей перших семи років життя. Якщо в 60-ті роки минулого століття вона становила у країнах Європи 0,1–0,5 %, то на сьогодні відповідає середньому рівню 12 % [2, 7, 8]. В Україні, як і в інших країнах світу, помітна тенденція до збільшення кількості хворих на алергодерматози. Так, за даними офіційної статистики, захворюваність на АД в Україні коливається в межах 3–10 ‰ [2, 7, 13].

Починаючись у ранньому віці, АД швидко набуває хронічного перебігу, спричинюючи значне страждання хворої дитини, суттєво погіршує якість її життя і є економічним, психологічним і соціальним тягарем як для пацієнта, так і для членів його сім’ї [10].

Розвиток АД на сучасному етапі розглядають як наслідок складних взаємодій генетичних факторів, оточуючого середовища, інфекційних агентів, дефектів бар’єрної функції шкіри та порушень імунологічної відповіді [4]. Для цього захворювання характерні поліморфізм клінічних форм ураження шкіри, стадійність перебігу і розвиток супутніх патологічних змін із боку різних органів та систем організму. Для дитячого віку характерні певні особливості клінічного перебігу АД, що потребують індивідуального підходу до діагностики та лікування цього захворювання з урахуванням форми, стадії, тяжкості шкірного ураження, наявності респіраторних симптомів атопії, супутніх захворювань, віку пацієнта, стану імунної системи. Лише такий комплексний підхід допоможе зберегти відносно високу якість життя хворих і поліпшити прогноз при АД [5].

Метою роботи було вивчення закономірностей перебігу АД у дітей залежно від тяжкості, віку дитини, впливу негативних перинатальних факторів та наявності супутньої патології.

Матеріали і методи

Під спостереженням перебували 60 дітей (39 хлопчиків та 21 дівчинка) з АД віком від 1 до 18 років, які знаходилися на лікуванні в алергологічному відділенні Івано-Франківської обласної дитячої лікарні в періоді загострення захворювання. Середній вік хворих становив 5,7 ± 1,1 року. За віком діти були розділені так: 1–3 роки (24 дитини), 4–12 років (21 дитина), 13–18 років (15 дітей). Діагноз АД верифікували, застосовуючи діагностичні критерії Hanifin, Rajka (1980). Усім дітям було проведено клінічне обстеження, що включало збір анамнестичних даних, об’єктивне, лабораторне та інструментальне обстеження, огляд суміжних спеціалістів. При вивченні анамнезу життя увага акцентувалася на несприятливих чинниках перинатального періоду, наявності алергопатології в родині, впливі шкідливих факторів оточуючого сере­довища. За родоводами пацієнтів визначали наявність у сім’ї хворих на бронхіальну астму, АД, алергічний риніт, кон’юнктивіт, гострі алергічні реакції (гостра кропив’янка, алергічна поліморфна еритема, інсектна алергія, анафілактичні реакції) серед родичів першого та другого ступенів спорідненості. Для визначення тяжкості захворювання оцінювали його тривалість, частоту та тяжкість загострень, ефект від терапії, тривалість ремісій. За ступенем тяжкості був проведений розподіл пацієнтів з АД на групи: 14 дітей — із легким, 28 — із середньотяжким і 18 — із тяжким перебігом недуги. На основі скарг та об’єктивного огляду оцінювали інтенсивність основних клінічних симптомів АД із розрахунком індексу SCORAD (scoring of atopic dermatitis). Статистичну обробку даних проводили із використанням середньої арифметичної величини М і похибки середньої арифметичної m — M ± m. При порівнянні середніх значень використовували коефіцієнт t Стьюдента. Різницю між середніми величинами вважали вірогідною при p < 0,05.

Результати та їх обговорення

Аналіз перинатального анамнезу показав, що діти з АД мають низку негативних анамнестичних факторів. Так, антенатально загроза переривання вагітності спостерігалася в 9 жінок (15,0 %), ранні та пізні гестози — у 13 (21,7 %), анемія різного ступеня тяжкості — у 16 (26,7 %), професійні шкідливості в матері — у 10 випадках (16,7 %), наявність шкідливих звичок (у тому числі куріння) підтвердили 5 матерів (8,3 %), передчасні пологи були в 3 випадках (5 %). Інтеркурентні захворювання під час вагітності перенесли 17 (28,3 %), TORCH-інфекції було діагностовано в 14 (23,3 %) матерів. У цілому патологія вагітності спостерігалася в 19 (31,6 %), а патологія пологів — у 10 (16,6 %) випадках. Слід зазначити, що частота несприятливих факторів пре- та постнатального періоду в обстежених з АД відрізнялася залежно від тяжкості перебігу захворювання (табл. 1).

Як бачимо, у групі дітей із тяжким перебігом недуги вагітність у матерів перебігала з відхиленнями у 38,9 % випадків, що суттєво більше, ніж у групах із середньотяжким та легким перебігом. Відносно патології пологів такої закономірності не виявлено. Відомо, що несприятливі перинатальні фактори впливають на становлення імунологічного статусу дитини та можуть індукувати спрямування імунної відповіді в бік гіперчутливості до різноманітних антигенних факторів.

Серед обстежених нами дітей раннє штучне вигодовування (від народження і в перші 2–3 місяці) спостерігалося в 46,6 % випадків, причому кількість таких дітей була дещо більшою у групі з тяжким перебігом недуги (табл. 1). У середньому тривалість грудного вигодовування дітей з АД становила 7,63 ± 2,95 місяця. При цьому тривалість природного вигодовування у групі з тяжким перебігом недуги, становлячи 6,55 ± 2,91 місяця, була вірогідно нижчою за таку в обстежених інших груп (р < 0,05). Загальновідомо, що відсутність природного вигодовування негативно впливає на становлення імунної системи дитини [2, 8]. Багатьма клінічними дослідженнями доведено, що грудне вигодовування з першого дня життя знижує ризик алергічних проявів не тільки на першому році життя, але і в наступні роки [6, 7]. Вважається, що найважливішим механізмом захисту від атопії при грудному вигодовуванні є стимуляція росту біфідобактерій. Доведено, що у дітей, у яких тривалість грудного вигодовування становила 4–6 місяців, менша частота атопічних захворювань [11].

Цікавим виявився й аналіз сімейного алергологічного анамнезу в обстежених з АД. Так, установлено, що обтяженою за алергією була спадковість у 63,3 % обстежених з АД, причому у групі з тяжким перебігом цей показник був суттєво вищим — 72,2 % (табл. 1). Установлено, що алергопатологія в родині в 31,4 % випадків спостерігалася в матері, у 25,8 % — у батька та в 19,5 % — в обох батьків одночасно. З тріади атопії в родині обстежених дітей найчастіше спостерігався АД (34,6 %), дещо рідше — атопічна бронхіальна астма (22,1 %) та алергічний риніт (18,4 %). Епізоди гострих алергічних реакцій як прояв харчової, медикаментозної, інсектної алергії в родинах обстежених зустрічалися в 16,7 % випадків.

Оскільки АД є хронічним, рецидивуючим захворюванням, то оцінка тяжкості проводиться не тільки на основі оцінки вираженості та поширеності патологічного процесу на шкірі, але й з урахуванням даних анамнезу захворювання. Аналіз анамнестичних даних в обстежених з АД показав, що захворювання починалося з різного віку, тривалість загострень становила в середньому1,5 місяця, а частота загострень зазвичай перевищувала 4 рази на рік (табл. 2).

Установлено, що у групі дітей із тяжким перебігом АД спостерігався більш ранній початок захворювання, а кількість та тривалість загострень вірогідно перевищували відповідні показники при легкому перебігу. При цьому добрий ефект від терапії спостерігався тільки у групі із легким перебігом АД. У той же час у дітей із тяжким та середньотяжким перебігом у більшості випадків мав місце лише короткочасний ефект від лікування. Крім того, у 16,8 % дітей третьої групи спостерігався торпідний, резистентний до лікування перебіг АД.

Слід відзначити, що серед факторів, які провокували загострення АД, найчастіше мали місце стресові ситуації, погрішності в дієті (вживання цитрусових, шоколаду, гострої їжі, риби, яєць), вживання ліків (антибіотики, вітаміни, саліцилати). Також відзначалася сезонність загострень: найчастіше (63,3 %) загострення виникали в осінньо-зимовий період, у 14,9 % обстежених  рецидиви виникали у весняно-літній період, у 31,7 % дітей загострення хвороби не були пов’язані з порою року. Таку закономірність можна пояснити доволі широким спектром причинно-значимих алергенів (пилкових, побутових, кліщових, харчових, епідермальних та ін.) та переважанням їхнього впливу в ту чи іншу пору року.

Установлено, що для перебігу АД характерним є поліморфізм клінічних форм ураження шкіри, певна стадійність перебігу та наявність типових ускладнень. Відтак діагностика цього захворювання багато в чому базувалася на типовій клінічній картині. Нами було оцінено частоту основних діагностичних проявів алергодерматозу в обстежених нами пацієнтів (рис. 1).

Як бачимо, домінуючими були такі прояви АД, як свербіж шкіри, ранній початок захворювання, типова для різних вікових періодів локалізація ураження, хронічний рецидивуючий перебіг. Причому шкірний свербіж був найбільш постійним проявом алергодерматозу і спостерігався практично в усіх обстежених. Суттєвою була також частота підвищеного рівня IgE, випадки алергічних захворювань у родині та наявність розчухів і ліхеніфікації шкіри. Найменшою була частота таких проявів, як гіперпігментація повік (алергічне сяйво), додаткові складки на повіках (лінії Дені), складки на передній поверхні шиї. У цілому такі симптоми спостерігалися в 10,0 % випадків, причому переважно в  дітей шкільного віку з тривалим, рецидивуючим перебігом.

Цікавими виявилися і результати вивчення клінічних особливостей АД у дітей залежно від віку (табл. 3).

Аналіз клінічних проявів АД показав, що в усіх вікових групах майже удвічі частіше хворіли хлопчики. Більш тяжко недуга перебігала в молодших дітей, з віком кількість тяжких форм зменшувалася. Найчастіше спостерігався середньотяжкий перебіг. Майже в половини дітей площа ураженої шкіри становила від 10 до 50 %, тобто процес мав поширений характер. Дифузне ураження шкіри було більш характерним для малюкового (29,12 %) та дитячого (23,80 %) періодів. Установлено, що вікові особливості морфології шкірних елементів зазнавали певної вікової модифікації: у малюковому періоді спостерігалася ексудативна та еритематосквамозна форма, із віком зростала кількість ліхеноїдних змін.

Оцінка тяжкості загострень алергодерматозу показала, що показники індексу SCORAD мали чітку тенденцію до зростання співвідносно до тяжкості АД. Так, у дітей із легким перебігом недуги середнє значення індексу SCORAD становило 28,71 ± 3,67 бала, тоді як при середньотяжкому перебігу АД — 43,52 ± ± 2,98, а при тяжкому — 67,55 ± 4,59 бала.

Виникнення та прогресування АД визначається в першу чергу ендогенним алергічним фоном, що формується під впливом супутньої соматичної патології. Зокрема, відомо, що провідну роль у генезі алергічних проявів відіграють морфофункціональні порушення травного тракту, що є бар’єром для проникнення алергенів у внутрішнє середовище організму [8]. Серед супутніх захворювань найчастіше в обстежених з АД мали місце дискінезія жовчевивідних шляхів — 30,0 %, хронічний холецистохолангіт — 11,7 %, гастродуоденіт — 10,0 %, реактивний панкреатит — 6,7 %, гельмінтози — 13,4 %. Також діагностували такі захворювання, як анемія — 16,7 %, пневмонія — 8,3 %, рецидивуючий бронхіт — 15,0 %, функціонуюче овальне вікно — 11,7 %.

Загальновідомо, що у хворих на АД підвищений ризик виникнення інфекційних ускладнень. Різноманітні збудники (бактерії, грибки, віруси) можуть виступати як причинами сенсибілізації організму, так і тригерами вже існуючого АД. Аналізуючи ускладнення АД, виявили, що найчастішими з них були бактеріальні інфекції шкіри, кандидоз, герпесвірусна інфекція. Найчастіше такі ускладнення спостерігалися в дітей раннього віку і становили 8,3, 4,9 та 1,7 % відповідно. Приєднання інших алергічних захворювань, у тому числі атопічної бронхіальної астми, відбувалося з віком і мало місце переважно в дітей другої і третьої вікових груп. Це підтверджує теорію «атопічного маршу», згідно з якою існує певна послідовність розвитку сенсибілізації, починаючи з епікутанної, із розвитком системної алергічної відповіді та трансформацією клінічних проявів від алергодерматозу до алергічного ураження верхніх (алергічний риніт) та нижніх дихальних шляхів (бронхіальна астма) [1, 8].

Висновки

1. Клінічна маніфестація АД пов’язана з цілим рядом факторів ризику. Сукупність несприятливих факторів перинатального періоду має негативний вплив на формування імунної системи дитини, призводить до розладів імунологічної регуляції в цілому і сприяє більш тяжкому перебігу АД.

2. АД характеризується поліморфізмом клінічних проявів, зміною морфологічних варіантів ураження шкіри залежно від віку дитини, розвитком ускладнень та наявністю певного спектра супутньої патології алергічного та неалергічного генезу. З віком зменшується частота тяжкого ускладненого перебігу недуги та поширеність патологічного процесу на шкірі. У той же час у старших дітей із більшою частотою діагностуються інші атопічні захворювання, що свідчить про розвиток системної атопії із залученням у процес нових органів та систем.

3. Особливості клінічного перебігу АД в дитячому віці потребують індивідуального підходу до діагностики та лікування цього захворювання з урахуванням форми, стадії, тяжкості шкірного ураження, наявності респіраторних симптомів атопії, супутніх захворювань, віку пацієнта.

4. Система оцінки клінічних симптомів АД у балах SCORAD об’єктивно відображає не тільки тяжкість клінічних проявів під час загострення шкірного процесу, але і характеризує тяжкість перебігу недуги в цілому.

Перспективи подальших досліджень. Оскільки АД є мультифакторним захворюванням, що маніфестує в ранньому віці з поступовою віковою еволюцією клінічних проявів та зміною патогенетичних механізмів, часто з торпідним перебігом та наявністю рис системності атопічного процесу, перспективним буде прицільне вивчення преморбідного фону, на тлі якого виникає алергодерматоз. Зокрема, планується вивчити роль синдрому дисплазії сполучної тканини та спадкових структурних дефектів сполучної тканини на формування атопічного процесу.