Журнал «Здоровье ребенка» 6 (33) 2011

Вступ

Неонатальні судоми можуть бути першим, а іноді єдиним клінічним проявом ураження центральної нервової системи у новонароджених. До наслідків перенесених неонатальних судом зараховують: виживання після судом, неврологічний дефіцит, відставання в психомоторному розвитку та розвиток постнеонатальної епілепсії [4, 5]. Brunquell і колеги (2002) 3,5 року вели спостереження за групою дітей і дослідили, що 30 % серед тих, хто переніс неонатальні судоми, померли; 59 % тих, хто вижив, мали неврологічні відхилення; у 40 % спостерігали відставання у психічному розвитку; у 43 % діагностовано дитячий церебральний параліч, а у 21 % виявили постнеонатальну епілепсію [1]. Mizrahi і колеги (2001) встановили, що 28 % новонароджених померли, а серед тих, хто вижив, у 42,7 % виявили неврологічні відхилення, у 55,2 % індекс психічного розвитку за шкалою Бейлі становив менше 80, у 49,6 % значення індексу психомоторного розвитку за шкалою Бейлі становило 80 і в 26 % виявили постнеонатальну епілепсію (у дослідженні брали участь 207 доношених чи практично доношених новонароджених із судомами в неонатальному періоді; у 24 місяці було обстежено 84,7 % (127 із 149) тих, хто вижив) [3].

Мета дослідження: вивчити вплив неонатальних судом на подальший психомоторний розвиток дітей.

Об’єкт дослідження: 48 дітей віком від 0 до 4 років, які в неонатальному періоді перенесли неонатальні судоми і які перебували на стаціонарному лікуванні у відділеннях патології новонароджених, реанімації новонароджених та неврології Львівської міської дитячої клінічної лікарні (ЛМДКЛ) у 2007–2009 рр.

Матеріали і методи

Клінічні дослідження у 2010–2011 рр. проводились на базі відділень патології новонароджених, реанімації новонароджених та неврології Львівської міської дитячої клінічної лікарні, кафедри педіатрії і неонатології ФПДО.

Усі новонароджені проходили загальне клінічне обстеження: збір скарг, анамнезу життя та захворювання.

Оцінювали загальний стан; показники психомоторного розвитку за Мюнхенською функціональною діагностичною шкалою розвитку дітей (МФДРД), а саме оцінювали розвиток моторики, мануальної діяльності, розвиток мовлення, здатність розуміти мову, сприйняття взаємозв’язків, соціальний вік, самостійність.

Статистична обробка результатів дослідження здійснювалась на ПК ІВМ РС з використанням програми Microsoft Exсel та прикладного пакета Statistica 5,0 for Windows. Для оцінки зв’язку між якісними, параметричними характеристиками використано метод рангової кореляції Спірмена, проведено багатофакторний аналіз. Для чотирипільних таблиць підраховували відношення шансів (ВШ) і 95% довірчого інтервалу (ДІ). Розрахунки основних статистичних величин здійснювались за загальноприйнятими формулами.

Результати дослідження та їх обговорення

Протягом трьох років на стаціонарному лікуванні у відділеннях реанімації новонароджених, патології новонароджених та неврології ЛМДКЛ перебувало 48 дітей, яким діагностовано неонатальні судоми. Серед них були 32 хлопчики (67 %) та 16 дівчаток (33 %). Після ретроспективного аналізу історій хвороб встановлено, що в етіологічній структурі неонатальних судом переважають симптоматичні судоми, а саме: в 71 % дітей судоми виникли на фоні гіпоксично-ішемічної енцефалопатії (ГІЕ), у 12 % — на фоні внутрішньо­шлуночкового крововиливу (ВШК), у 5 % — судоми мали інфекційне походження, у 3 % — на фоні метаболічних змін (гіпоглікемічного генезу). У 9 % діагностовано специфічні неонатальні епілептичні судоми, серед них — 2 випадки ідіопатичних доброякісних неонатальних судом, 1 випадок — доброякісних сімейних неонатальних конвульсій та 2 випадки — ранньої інфантильної епілептичної енцефалопатії (РІЕЕ).

Вдалося провести анкетування батьків 37 дітей (з 11 не встановили контакт через зміну місця проживання), у ході якого встановлено, що 6 дітей (13 %) серед тих, хто переніс неонатальні судоми, померли (83 % — у неонатальному періоді, 17 % — до 1 року). У 15 дітей (а це становить 40,5 % від тих дітей, батьки яких заповнили анкети) відмічали повторення судомних нападів. Зокрема, у 6 дітей (16,2 %) — до 6-місячного віку, у 2 (5,4 %) — до 1 року, а у 7 дітей (18,9 %) напади судом повторювалися і після першого року життя.

31 дитина пройшла обстеження на базі неврологічного відділення ЛМДКЛ, що включало детальний збір анамнезу, огляд педіатра та невролога, тестування для оцінки психомоторного розвитку за шкалою МФДРД і проведення додаткових лабораторно-інструментальних обстежень за призначенням спеціалістів.

26 % обстежених дітей перебувають під наглядом невролога із діагнозом «дитячий церебральний параліч» і 26 % із діагнозом постнеонатальної епілепсії.

МФДРД розроблена у двох варіантах: перший — для оцінки психомоторного розвитку дітей віком до 1 року, другий — для дітей кінця 1, 2 та 3-го років життя. У ході обстеження використовували другий варіант, контрольна таблиця тестування якого має сім розділів для оцінки: розвитку моторики, розвитку мануальної діяльності, здатності розуміти мову, розвитку мовлення, здатності до сприйняття взаємозв’язків, соціального розвитку, самостійності. Кожен розділ складається з переліку завдань різної складності, виконання яких передбачено відповідною віковою категорією дітей. Результати обстежень зображають графічно, що дозволяє наочно швидко оцінити психомоторний розвиток дитини [2].

У ході обстеження встановлено, що психомоторний розвиток 39 % дітей, які перенесли судоми в неонатальному періоді (група 1, табл. 1), відповідає віку, у той час як у 42 % спостерігали відставання у психомоторному розвитку за всіма розділами шкали, у 3 % за шістьома критеріями і у 16 % затримку розвитку за 2 розділами на 4–26 місяців.

Слід відмітити, що затримку психомоторного розвитку спостерігали у 37,5 % дітей контрольної групи по 1–4 розділах шкали МФДРД на 2–4-му місяці і лише у трьох дітей відмічали затримку мовного розвитку на 6 місяців.

Для проведення аналізу щодо впливу причин та виду судом на затримку психомоторного розвитку методом багатофакторного аналізу нами було проведено кодування усіх параметрів (табл. 2–4).

Проведений аналіз засвідчує, що відсутність ЗПМР (П1) спостерігається у дітей, у яких причиною неонатальних судом була ГІЕ середнього ступеня тяжкості (Е1), і в яких неонатальні судоми маніфестували як генералізовані тонічні (С1), міоклонічні (С2), фокальні клонічні (С3) чи міоклонічні судоми з моторними автоматизмами (С7).

ЗПМР по всіх критеріях (П2) спостерігалась при всіх аналізованих етіологічних факторах, при маніфестації судомного синдрому у вигляді всіх сидів судом, окрім міоклонічних (С2), а також комбінації моторних автоматизмів з фокальними тонічними (С6) та з міоклонічними судомами (С7).

ЗПМР по двох критеріях (П3) може відмічатись при ГІЕ середнього та тяжкого ступенів (Е1 та Е2), добро­якісних сімейних неонатальних судомах (Е7), РІЕЕ (Е8) та ГІЕ тяжкого ступеня в поєднанні з менінгоенцефалітом (Е9). Дані причини могли супроводжуватись усіма типами судом.

ЗПМР по всіх критеріях, крім одного (П4), діагностувалась при доброякісних сімейних неонатальних судомах (Е7), РІЕЕ (Е8) та ГІЕ тяжкого ступеня в поєднанні з менінгоенцефалітом (Е9), при цьому спостерігали комбінацію генералізованих тонічних із фокальними клонічними (С5), а також фокальних тонічних судом із моторними автоматизмами (С6).

За допомогою методу рангової кореляції Спірмена між причиною виникнення судом у неонатальному періоді та подальшим психомоторним розвитком дитини встановлено прямий сильний кореляційний зв’язок, який має статистичне значення (rs = 0,9665 (0,9374; 0,9956), p < 0,01).

Неврологічний стан дітей (неврологічно здоровий, дитячий церебральний параліч, постнеонатальна епілепсія) у постнеонатальному періоді буде визначати подальший психомоторний розвиток дитини, між даними ознаками встановлено прямий сильний статистично значущий кореляційний зв’язок (rs = 0,9938 (0,9883; 0,9993), p < 0,01).

Висновки

До негативних наслідків перенесених неонатальних судом у спостережуваної групи дітей слід зарахувати летальність, затримку психомоторного розвитку, розвиток постнеонатальної епілепсії чи дитячого церебрального паралічу.

На основі отриманих даних для спостережуваної групи дітей встановлено, що до факторів, які впливатимуть на подальший психомоторний розвиток, належать причина виникнення неонатальних судом та неврологічний стан у постнеонатальному періоді.

Оцінка психомоторному розвитку дітей, які перенесли судоми в неонатальному періоді, є важливою складовою програми обстеження і реабілітації.