Журнал «Здоровье ребенка» 6 (33) 2011

Важную роль в ритмичной работе сердца и координации деятельности мускулатуры отдельных камер играет проводящая система сердца, состоящая из специализированных клеток, которые инициируют сердцебиение и координируют сокращение камер сердца. Большая часть этих клеток находится в правых отделах, а именно, в правом предсердии (синоатриальный узел), под эндокардом в нижнезадней части межпредсердной перегородки справа (атриовентрикулярный узел) и под эндокардом межжелудочковой перегородки справа (правая ножка пучка Гиса) [4], поэтому при различных заболеваниях правых отделов сердца возможны нарушения и в работе его проводящей системы.

Основным водителем ритма сердца является синусовый узел, который контролируется двумя вегетативными нервами, а взаимодействие между ними характеризуется функциональной синергией, т.е. при различной степени активности одного из отделов эффект от другого будет противоположным [6]. Можно предположить, что любой дисбаланс вегетативной регуляции может оказывать воздействие и на функцию проводящей системы сердца, но при этом его влияние на ритм является модулирующим, а не управляющим.

Одним из информативных методов, определяющих состояние вегетативной нервной системы, является вариабельность сердечного ритма (ВСР), позволяющая выявить преобладание того или иного отдела вегетативной нервной системы (ВНС) [5].

В настоящее время в литературе представлено множество работ, посвященных изучению ВСР. Исследования проводились при различных патологиях сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда, нарушения ритма сердца, сердечная недостаточность II–IV функциональных классов, гипертоническая болезнь, пересадка сердца и др.), но с учетом преимущественно морфофункциональных особенностей левых отделов сердца [3, 5, 7].

В связи с этим целью настоящего исследования явилось определение особенностей частотных и временных показателей ВСР у детей с патологией миокарда (ПМ) при различных показателях морфофункционального состояния правого желудочка.

Обследован 81 пациент (11–18 лет) с различными заболеваниями сердца (60 юношей, 21 девушка), в том числе: 42 — с вторичной кардиомиопатией, 24 — с нарушениями ритма и проводимости, 15 — с диспластической кардиомиопатией. Группу контроля составили 27 практически здоровых сверстников (17 юношей, 10 девушек).

Проведены клинические исследования с анализом жалоб, данных анамнеза заболевания и жизни, объективного исследования.

Для изучения сердечного ритма обследуемым проводили суточное мониторирование ЭКГ аппаратом ЕС-3Н/АВР с программным обеспечением CARDIOSPY фирмы LABTECH (Венгрия). Определяли среднесуточные, среднедневные и средненочные временные показатели ВРС: средне­квадратичное отклонение последовательных интервалов RR (SDNN), стандартное отклонение средних значений интервалов RR при каждой 5-минутной беспрерывной регистрации ЭКГ (SDANN), среднее из стандартных отклонений интервалов RR за каждые 5 мин (SDNNi), стандартное (среднеквадратичное) отклонение разности последовательных интервалов RR (rMSSD).

Спектральный анализ проводили по методу быстрого преобразования Фурье. Вычислялись следующие спектральные показатели: ТР — суммарная мощность спектрального диапазона, HF — высокочастотный компонент спектра (0,15–0,4 Гц), LF — низкочастотный компонент спектра (0,04–0,15 Гц), VLF — мощность спектра очень низкой частоты (0,0033–0,04 Гц), а также соотношение LF/HF, отражающее симпатопарасимпатический баланс. Были выделены ночные, дневные и среднесуточные значения временных и частотных показателей в каждой из исследуемых групп. Пациенты не принимали препараты, влияющие на сердечный ритм.

Функциональное состояние миокарда оценивалось по результатам ультразвукового допплеровского исследования сердца (ЭхоКГ, допплер-ЭхоКГ) в М- и В-режимах, а также в режиме постоянно-волнового и цветного сканирования конвексным датчиком с частотой 5 МГц на аппарате цифровой системы ультразвуковой диагностики SA-8000 Lіve фирмы Medіson (Корея) по стандартной методике, рекомендованной Ассоциацией ультразвуковой диагностики (США). Структуры сердца регистрировали в пяти стандартных отведениях.

Для оценки морфофункциональных параметров правого желудочка (ПЖ) использовали следующие показатели: размер выходного тракта правого желудочка (ВТПЖ), конечно-диастолический и конечно-систолический размеры ПЖ (КДРпж, КСРпж), конечно-диастолический и конечно-систолический объемы ПЖ (КДОпж, КСОпж), фракцию выброса ПЖ (ФВпж), ударный объем ПЖ (УОпж), минутный объем крови ПЖ (МОКпж). С целью нивелирования возрастных колебаний линейных и объемных характеристик ПЖ рассчитывались индексные показатели по их отношению к поверхности тела (ИКДРпж, ИКСРпж, ИКДОпж, ИКСОпж, ИУОпж).

Оценка морфофункционального состояния левого желудочка (ЛЖ) проводилась с использованием следующих показателей: конечно-систолического и конечно-диастолического размеров левого желудочка (КСРлж, КДРлж), конечно-систолического и конечно-диастолического объемов левого желудочка (КСОлж, КДОлж), массы миокарда левого желудочка (ММлж) и их индексных показателей. Систолическая функция левого желудочка оценивалась по показателям фракции выброса (ФВлж), ударного объема ЛЖ (УОлж), минутного объема ЛЖ (МОКлж).

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакета прикладных программ Statgrafіcs-5 на ІBM PC/Pentіum-4. На первом этапе рассчитывали среднюю арифметическую величину и стандартную ошибку средней всех показателей. Расхождения между средними оценивались параметрическими (в случае нормального распределения показателей — критерий t Стьюдента, углового преобразования Фишера) и непараметрическими (Вилкоксона — Манна — Уитни) методами математической статистики.

При изучении линейных и объемных показателей ПЖ было установлено, что у детей с ПМ в целом по группе отмечается увеличение индексных показателей объемов (ИКДОпж, ИКСОпж) и размеров полости ПЖ (ИКСРпж) с одновременным снижением функциональной способности, что проявлялось более низкими показателями ФВпж на фоне снижения УОпж, но с увеличением МОКпж за счет повышения ЧСС. Аналогичные изменения происходят и в левом желудочке, а именно: отмечено увеличение индексных показателей размеров ЛЖ (ИКСРлж) и объемов (ИКДОлж, ИКСОлж) с достоверным снижением его насосной функции (ФВлж, УОлж), но с сохранением МОКлж за счет увеличения ЧСС (табл. 1).

Таким образом, у подростков с патологией миокарда имеет место ремоделирование как правого, так и левого желудочка, сопровождающееся снижением их систолической функции.

В зависимости от функции ПЖ дети основной группы были разделены на три подгруппы. Первую составили 18 больных (22,2 %) с ФВпж ниже 50 %, вторую — 27 (33,3 %) больных, ФВпж которых находилась в пределах от 51 до 60 %, и третью — 36 (44,4 %) пациентов с ФВпж более 61 %.

Проанализированы показатели ВСР у детей основной и контрольной групп (табл. 2). Анализ частотных показателей свидетельствует о том, что у детей отмечается достоверное повышение общей мощности спектра за счет повышения уровня волн высоких частот. Данные изменения отмечаются преимущественно в активное время суток. Показатели волн низких частот также повышаются, но менее выраженно, в то время как уровень волн очень низких частот практически не изменяется. Можно предположить, что у детей с ПМ для поддержания оптимальных гемодинамических взаимоотношений активируется симпатический отдел ВНС. Параллельно этому происходит активация парасимпатического отдела, что и сохраняет симпатовагальный баланс на оптимальном уровне.

При анализе частотных показателей в выделенных подгруппах отмечено, что при сохраненной систолической функции миокарда ПЖ (под­группа с ФВпж более 61 %) повышается общая мощность спектра, более выраженно в период сна, в основном за счет достоверного повышения волн высокой частоты. Спектр волн ультранизких частот практически не отличается от аналогичных показателей контрольной группы, а волны низкой частоты повышаются незначительно (табл. 3).

В подгруппе детей с ФВпж от 50 до 60 % отмечено достоверное повышение спектра общей мощности, особенно в активное время. Это происходит за счет достоверного повышения волн как низкой, так и высокой частоты. В дневное время у этих детей также наблюдается повышение показателей ультранизких частот. Во то же время в ночной период суток показатели спектра ультранизких и низких частот не отличались от аналогичных группы конт­роля, лишь волны высоких частот были несколько повышенными (табл. 3).

Данные изменения указывают на то, что при минимальном снижении сократительной способности ПЖ у детей с ПМ отмечается активация ВНС. По всей видимости, это является компенсаторным механизмом организма для сохранения оптимальных гемодинамических взаимоотношений.

В третьей подгруппе (ФВпж ниже 50 %) показатели как общей мощности спектра, так и волн высоких частот не отличались от таковых группы контроля, а спектр волн низких и ультранизких частот был даже несколько ниже, чем в контрольной группе. Эти изменения могут свидетельствовать о том, что при прогрессировании систолической дисфункции миокарда для сохранения оптимальных взаимоотношений гемодинамики, по-видимому, включаются другие компенсаторные механизмы, и прежде всего нейрогуморальные.

При анализе временных показателей ВСР в целом по группе отмечено достоверное повышение SDNN, который характеризует общий спектр ВСР. Это происходит за счет достоверного повышения показателя rMSSD и показателей SDANN и SDNNi (табл. 4). Наиболее выраженно и достоверно временные показатели повышены в подгруппе детей с ФВпж в пределах 50–60 %. Это свидетельствует об активации ВНС у детей при снижении сократительной способности миокарда.

У пациентов с ФВпж ниже 50 % временные показатели ВСР либо соответствовали аналогичным показателям группы контроля (уровень rMSSD), либо были несколько ниже (показатели SDNN, SDANN, SDNNi). Это в определенной степени подтверждает тот факт, что при прогрессировании систолической дисфункции миокарда компенсаторные влияния осуществляются за счет не столько активации ВНС, сколько за счет других, более мощных, систем регуляции.

Таким образом, у детей с патологией миокарда при незначительном снижении насосной функции правого желудочка отмечается активация вегетативной нервной системы за счет как симпатического, так и парасимпатического звена. Прогрессирование систолической дисфункции миокарда и ремоделирование как правого, так и левого отдела сердца происходит на фоне снижения ВСР, о чем свидетельствует снижение активности симпатической и парасимпатической нервной системы у детей со снижением ФВпж ниже 50 %.