Журнал «Здоровье ребенка» 6 (33) 2011

При сахарном диабете (СД) 1­го типа происходит деструкция b­клеток поджелудочной железы (ПЖ), приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности. Не менее 70 % пациентов с СД 1­го типа предъявляют жалобы, связанные с поражением органов желудочно­кишечного тракта (ЖКТ). Гипергликемия, нарушение продукции гормонов, повышение восприимчивости к развитию вторичных инфекций и микроангиопатий имеют определенное значение в развитии нарушений функции ЖКТ [4].

Наиболее часто пациенты с СД предъявляют следующие жалобы, связанные с поражением желудочно­кишечного тракта: дисфагия, тошнота и рвота, боли в животе, запоры, диарея, недержание кала. Основную роль при этом играет нарушение автономной иннервации — нейропатия внутренних органов [12]. Частота поражений органов пищеварения при диабете объясняется в основном поражением блуждающего нерва, что проявляется атонией желудка, дискинезией пищевода, атонией желчного пузыря, энтеропатией, диареей и абдоминальным болевым синдромом [5].

Неудовлетворительная компенсация углеводного обмена сочетается с нарушениями липидного спектра, которые приводят к гепатопатии и панкреатопатии [7].

Гепатобилиарная система играет ведущую роль в развитии метаболических нарушений у больных СД. Печень в основном реализует гормональный эффект инсулина и опосредует нарушения углеводного, жирового и белкового обмена при инсулинозависимом сахарном диабете (СД 1­го типа) [9]. Поражение гепатобилиарной системы может возникнуть на ранних стадиях диабета и оказать влияние на клиническое течение заболевания [10]. У больных СД 1­го типа имеются признаки гипотонично­гипокинетической дискинезии желчевыводящих путей, что на УЗИ проявляется в виде увеличения размеров печени и желчного пузыря, а также снижения сократительной способности последнего. У пациентов с выраженными гепатопатиями наблюдается гипертонус сфинктера Одди [11].

У многих больных сахарным диабетом отмечается значительное снижение не только эндокринной, но и экзокринной функции поджелудочной железы. Патофизиологические механизмы, ведущие к развитию внешнесекреторной недостаточности ПЖ, еще не полностью изучены. Эндокринные и экзокринные нарушения ПЖ взаимосвязаны и являются результатом одного патологического процесса [8].

Панкреатическая недостаточность у больных СД 1­го типа не всегда своевременно привлекает внимание врачей и родителей, поэтому она часто остается недиагностированной, продолжает развиваться, что приводит к нарушению обмена веществ в организме: неусвоению белков, жиров, может сопровождаться недостаточностью всасывания витаминов, особенно жирорастворимых. Недостаток витаминов снижает резистентность организма к инфекциям. Из­за нарушения обмена веществ возникает проблема контроля глюкозы в крови [1].

Типичными клиническими проявлениями панкреатической недостаточности являются учащенный кашицеобразный стул серого цвета с жирным блеском, полифекалия. Последствиями нарушенного переваривания и всасывания являются снижение массы тела, признаки гиповитаминозов, отставание в психическом развитии. Экзокринная панкреатическая недостаточность может проявляться стерто или скрыто, без типичной симптоматики, обнаруживая себя лишь при лабораторном обследовании.

Применяются прямые и непрямые методы обследования для выявления нарушенной экзокринной функции ПЖ [3]. Прямые методы основаны на непосредственном определении активности ферментов в дуоденальном содержимом, непрямые — на оценке степени расщепления ферментами ПЖ субстратов желудочно­кишечного тракта.

Прямые методы связаны с проведением дуоденального зондирования с забором панкреатического сока, они инвазивны и сложны. Непрямые методы более доступны для повседневного применения.

К непрямым методам относится копрологическое исследование, которое до настоящего времени является самым доступным методом, подтверждающим внешнесекреторную недостаточность ПЖ [6]. Дефицит или снижение панкреатических ферментов при функциональной недостаточности ПЖ приводит к нарушению процесса расщепления и всасывания пищевых веществ в кишечнике. На точность данного метода влияют состояние моторики кишечника, объем выделяемой желчи в просвет кишечника, ее качественный состав, наличие воспалительных процессов в кишечнике и др. [2]. Это отражается на внешнем виде каловых масс: стул становится объемным, наступает полифекалия; появляется зловонный гнилостный запах; каловые массы сероватого цвета, имеют сальный вид.

Исследование кала на копрологию следует проводить до назначения панкреатических ферментов.

При нарушении пищеварения выявляют следующие признаки в копрограмме: наличие в каловых массах нейтрального жира — стеаторея І типа; наличие жирных кислот, мыл — стеаторея ІІ типа; наличие нейтрального жира, жирных кислот и мыл — стеаторея ІІІ типа. Креаторея — в копрограмме появляется большое количество мышечных волокон (++ или +++). В норме мышечных волокон в каловых массах очень мало. Амилорея — наличие в испражнениях большого количества крахмальных зерен, которое свидетельствует о нарушении расщепления углеводов; у больных с панкреатической недостаточностью выявляется редко. Наиболее частыми причинами стеатореи могут быть недостаточная секреция фермента липазы и нарушение выделения желчи.

Одним из современных методов исследования внешнесекреторной недостаточности ПЖ является определение протеолитического фермента ПЖ эластазы­1 в кале, так называемой фекальной эластазы­1 (ФЭ­1). В последние 10 лет метод определения панкреатической ФЭ­1 широко применяют во многих клиниках Европы и Северной Америки у больных с различной патологией ЖКТ. Тест доказал свою высокую специфичность (94 %) и чувствительность (95 %) [13]. Более того, результаты данного теста позволяют клиницисту не только подтвердить или исключить экзокринную недостаточность ПЖ (ЭНПЖ), но и установить степень поражения последней, используя следующие параметры ФЭ­1: норма — более 200 мкг/г; легкая степень ЭНПЖ: ФЭ­1 = 150–200 мкг/г; умеренная степень ЭНПЖ: ФЭ­1 = 100–150 мкг/г; выраженная степень ЭНПЖ: ФЭ­1 < 100 мкг/г.

Ввиду высокой биологической стабильности панкреатической ФЭ­1 ее структура при пассаже через ЖКТ не изменяется. Концентрация ФЭ­1 в каловых массах достоверно отражает состояние экзокринной функции ПЖ. Диагностическая чувствительность и специфичность теста на определение ФЭ­1 выше, чем при определении других панкреатических ферментов в кале. Определение ФЭ­1 называют золотым стандартом в диагностике экзокринной недостаточности ПЖ [14]. На определение ФЭ­1 не влияет одновременный прием препаратов панкреатических ферментов.

Эластазный тест и копрограмма являются взаимодополняющими, так как отражают разные стороны процесса переваривания пищи.

Цель настоящего исследования — оценить экзокринную функцию ПЖ у подростков с СД 1­го типа по результатам исследований эластазы­1 в кале с учетом длительности заболевания и рекомендации коррекции найденных изменений.

Материалы и методы

Нами обследовано 122 подростка (66 девочек и 56 мальчиков) в возрасте от 12 до 18 лет. Из них контрольную группу составили 20 практически здоровых человек (16 мальчиков и 4 девочки) без видимого поражения ЖКТ, находившихся на обследовании в ГУ ИОЗДП АМН Украины (г. Харьков). Подростки, болеющие СД 1­го типа, были поделены на три группы: 1­я группа — 18 человек (6 мальчиков и 12 девочек) с длительностью заболевания до 1 года; 2­я группа — 37 человек (15 мальчиков и 22 девочки) с длительностью заболевания от 1 года до 5 лет; 3­я группа — 47 человек (19 мальчиков и 28 девочек) с длительностью заболевания более 5 лет.

При поступлении в клинику всем лицам из исследуемой и контрольной групп проводили ультразвуковое обследование органов брюшной полости, копрологическое исследование, определяли уровень амилазы крови, проводили анализ кала на определение эластазы­1.

Уровень амилазы определяли кинетическим методом CNP­G3 на аппарате Cormay­multi (Польша).

Функциональное состояние ПЖ оценивали по данным клинических исследований и УЗИ органов брюшной полости на аппарате Olympus SLE­101PC. Для оценки степени выраженных признаков патологических изменений в ПЖ по данным УЗИ был рассчитан панкреатический индекс (ПИ). Ультрасонографический ПИ — это объективная оценка степени изменений размеров, контуров, структуры и эхогенности ткани ПЖ, максимального диаметра протока ПЖ. По степени выраженности ультрасонографических признаков хронического панкреатита (ХП) были выделены отдельные градации значений ПИ, которые легли в основу следующей оценки развившегося патологического процесса в ПЖ: 0–2 балла — диагноз ХП сомнителен, 3–5 баллов — легкая степень ХП, 6–8 баллов — умеренная степень ХП, 9 и более баллов — тяжелая степень ХП.

Копрологическое исследование проводили микроскопическим методом с помощью наборов фирмы «ЭКОлаб­Клиника­Кал» (г. Москва).

Количественное определение эластазы­1 в кале проводили иммуноферментным методом с использованием моноклональных антител (ScheBo Вiotech, Германия).

Статистическую обработку результатов исследования выполняли с использованием пакета программ Excel 97. Достоверность различий между показателями всех групп оценивали с помощью критерия Стьюдента.

Результаты и их обсуждение

По данным УЗИ органов брюшной полости отмечались патологические изменения в печени, желчном пузыре и ПЖ. С увеличением длительности заболевания СД 1­го типа наблюдалось увеличение размеров печени у 84 больных (82,35 %), повышенная эхогенность паренхимы печени — у 33 (32,35 %), у 61 больного (59,80 %) отмечено сужение стенок сосудов. У 90 больных (88,23 %) увеличен желчный пузырь, у 75 (73,53 %) обнаружены сгустки желчи в просвете желчного пузыря. Дискинезия желчного пузыря по гипотоническому типу была выявлена у 70 человек (68,63 %).

У 50 больных (49,66 %) обнаружены признаки панкреатопатии. У 21 человека (20,58 %) увеличены размеры железы, у 50 (43 %) отмечались неравномерные контуры ПЖ. У 26 человек (25,49 %) эхоструктура ПЖ была среднезернистой, у 38 (37,25 %) — крупнозернистой. У 24 больных (23,53 %) эхогенность ПЖ была повышенной, у 2 (1,96 %) — пониженной. У 31 человека (30,39 %) выявлен неравномерно расширенный вирсунгов проток.

Суммарный балл панкреатического индекса увеличивался с нарастанием длительности заболевания (в 1­й группе — 1,00 ± 0,40; во 2­й группе — 2,22 ± ± 0,33; в 3­й группе — 2,79 ± 0,29), что свидетельствует о прогрессировании патологических изменений в ПЖ.

Уровень амилазы сыворотки крови у больных СД 1­го типа был достоверно выше по сравнению с контрольной группой (29,18 ± 0,99 г/л и 19,20 ± 1,30 г/л соответственно, p < 0,001).

Была установлена прямая корреляция между уровнем амилазы сыворотки и ПИ: r = 0,452 (p < 0,001).

При копрологическом исследовании панкреатическую стеаторею устанавливали в том случае, если во время микроскопии препарата, при среднем увеличении, были видны 10 и более больших капель нейтрального жира в поле зрения. Кроме того, определяли наличие в препарате жирных кислот, мыл, а также креаторею (мышечные волокна с потерянной поперечнополосатой исчерченностью). Диагноз экзокринной недостаточности ПЖ по данным копрологического исследования ставили на основании не менее чем двукратного выполнения этого анализа у всех пациентов. При формулировании заключения учитывали результаты анализа с наиболее выраженными изменениями. В качестве основных показателей панкреатической недостаточности оценивали наличие в копрограмме нейтрального жира. У больных с сохраненной кислотопродуцирующей функцией желудка экзокринную недостаточность ПЖ оценивали по содержанию в кале мышечных волокон, потерявших поперечную исчерченность. Вторичные нарушения эмульгации и всасывания жира оценивали по содержанию в кале жирных кислот; при расстройстве всасывания в тонкой кишке обнаруживали мыла и внеклеточный крахмал, а также йодофильную флору.

Среди обследованных нами больных СД 1­го типа подростков у 40 (39,21 %) было обнаружено увеличенное количество перевариваемой клетчатки, что может быть связано с нарушением желудочной секреции, функциональным нарушением моторики, поражением секреторного эпителия тонкой кишки и изменением состава микрофлоры в толстом кишечнике. Все перечисленное может приводить к энтерогенной панкреатической недостаточности. У 2 обследованных подростков (1,96 %) из 3­й группы были обнаружены мицелии гриба, свидетельствующие о нарушении микробиоценоза кишечника.

По данным копрологического исследования, представленным на рис. 1, стеаторея ІІ типа, или кишечная форма стеатореи, проявляющаяся повышением уровня жирных кислот и их солей, была выявлена у 9 человек (8,82 %). Стеаторея ІІІ типа, или гепатогенная стеаторея, проявляющаяся преобладанием жирных кислот на фоне меньшего количества нейтрального жира, обнаружена у 20 человек (19,6 %).

У 17 больных (16,66 %) отмечена креаторея (слабопереваренные мышечные волокна, цилиндрической формы образования с продольной исчерченностью), что свидетельствует о наличии ЭНПЖ.

Амилорея — появление внеклеточного крахмала — была обнаружена у 12 человек (11,76 %).

С увеличением длительности заболевания у обследованных детей наблюдалось смещение рН фекалий в кислую сторону. Это можно объяснить ускоренной эвакуацией пищевого комка из двенадцатиперстной кишки (ДПК), с одной стороны, и снижением поступления бикарбонатов в ДПК — с другой.

В результате измерения уровня фекальной эластазы­1 легкая степень ЭНПЖ (ФЭ­1 = 150–200 мкг/г) была выявлена у 31 человека (30,39 %), умеренная степень ЭНПЖ (ФЭ­1 = 100–150 мкг/г) — у 28 (27,45 %), выраженная степень ЭНПЖ (ФЭ­1 < 100 мкг/г) — у 5 больных (4,9 %).

Как видно из рис. 2, средний уровень ФЭ­1 в контрольной группе — 316,45 ± 16,21 мкг/г кала — был достоверно выше среднего уровня ФЭ­1 в первой группе — 204,42 ± ± 10,79 мкг/г кала (p < 0,001). Более того, была выявлена достоверность различий между 1­й и 2­й группами больных: в 1­й группе среднее значение ФЭ­1 составило 204,42 ± ± 10,79 мкг/г кала, а во 2­й — 153,69 ± 7,35 мкг/г кала (p < 0,001). Также обнаружена высокая достоверность различий между 1­й и 3­й группами больных (соответственно 204,42 ± 10,79 и 141,65 ± 4,64 мкг/г кала, p < 0,001).

Сравнительный анализ всех трех групп больных одновременно в зависимости от длительности заболевания СД 1­го типа выявил статистически значимую достоверность различий, на рис. 2 показано, что с нарастанием длительности заболевания происходит снижение уровня ФЭ­1 (p < 0,001). Эти изменения свидетельствуют о снижении экзокринной функции ПЖ при сахарном диабете.

Суммарный балл ПИ обратно коррелирует с ФЭ­1 на уровне r = –0,657 (p < 0,001), что свидетельствует о четкой достоверной связи между патологическими изменениями ПЖ и концентрацией ФЭ­1.

Заключение

Полученные данные свидетельствуют о том, что у больных с СД 1­го типа по мере увеличения длительности заболевания нарастает степень экзокринной недостаточности. В связи с этим наряду с инсулинотерапией, диетой больным необходимо проводить коррекцию внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы и назначать ферментные препараты.