Журнал «Здоровье ребенка» 6 (33) 2011

Антибиотикотерапия является ведущим компонентом комплексного лечения инфекционных заболеваний органов дыхания у детей. На антибактериальные препараты лечебные учреждения тратят 50–60 % бюджета на лекарственные средства.

Многолетний опыт лечения респираторных заболеваний у детей позволяет выделить главные ошибки при проведении антибактериальной терапии. Первая — использование антибиотиков при неосложненных вирусных респираторных заболеваниях, наблюдаемое в 50–70 % случаев терапии острых респираторных заболеваний (ОРЗ) [1]. Как в нашей стране, так и за рубежом широкое использование антибактериальных средств документируется уже в первые дни лечения острых респираторных заболеваний, которые, как известно, чаще вызываются вирусами. Антибактериальная терапия при этом требуется не более чем 6–8 % больным этой категории — в основном детям с отитами, синуситами, стрептококковой ангиной, лимфаденитом, пневмонией, а также при бронхитах, вызванных микоплазмой и хламидиями [2].

Кроме того, что применение антибиотиков не приносит пользы, формируются антибиотикорезистентность бактериальной флоры, микробные мутации, повышается риск развития побочных явлений. Наряду с этим дезориентируется врач: не получив эффекта от антибиотика при вирусной инфекции, назначает резервные препараты, которые также не дают эффекта. Более того, анкетирование родителей свидетельствует о самостоятельном применении антибиотиков при респираторных заболеваниях у 40 % опрошенных [3, 4].

Следующее ошибочное представление при проведении антибиотикотерапии — незнание мишеней действия препарата. Часто от практикующих врачей приходится слышать о безусловных преимуществах IV поколения цефалоспориновых препаратов перед III, III поколения перед II и т.д. Такая точка зрения приводит к использованию мощных «резервных» препаратов при лечении банальной инфекции, способствует развитию микробной резистентности, а значит, лишает возможности применять антибиотики первых поколений и, наконец, вызывает значительное и неоправданное увеличение стоимости лечения.

Наконец, распространенное мнение о большей эффективности парентеральных антибиотиков по сравнению с пероральными. Такое отношение к таблетированным формам отражает некоторый консерватизм практических врачей, связанный с тем, что еще 15–20 лет назад существовавшие тогда пероральные средства не выдерживали сравнения с парентеральными препаратами ни по эффективности терапии, ни по ее переносимости.

Лишь в последние десятилетия с момента создания первого перорального цефалоспорина — цефалексина и появления новых пероральных бактерицидных препаратов эта лекарственная форма укрепила свои позиции не только в амбулаторной, но и в стационарной практике. Сегодня, когда биодоступность пероральных антибиотиков достигает 90–95 %, например у Лексина (цефалексин), имеет смысл расширение использования более безопа­сного, менее травматичного и удобного метода антибиотикотерапии. Очевидно, что такая форма назначения препаратов имеет безусловные преимущества. Это проявляется и в возможности амбулаторного ведения больного, и в удобстве приема препарата, снижении травмирования ребенка, уменьшении риска постинъекционных осложнений и длительности пребывания в стационаре и в избавлении от психологического дискомфорта, связанного с инъекциями.

В Украине зарегистрировано почти 20 пер­оральных цефалоспоринов. Использование антибиотиков внутрь значительно уменьшает риск распространения инфекционных заболеваний, снижает нагрузку на медицинский персонал, сокращает число использованных шприцев и позволяет шире применять препараты не только в стационаре, но и в поликлинических условиях. Все это диктует необходимость разумного сужения показаний к парентеральному введению препаратов у детей и расширения значимости перорального их применения.

Создание и внедрение в клиническую практику цефалоспоринов стало, безусловно, одним из важнейших событий в истории химиотерапии бактериальных инфекций. В настоящее время очевидно, что по ряду важнейших параметров — спектру антибактериального действия, фармакокинетике, безопасности и др. — цефалоспорины превосходят антибиотики многих других классов, чем и объясняется их статус антибактериальных средств, наиболее широко применяемых во многих странах мира.

Открытие цефалоспоринов относится к середине 1940­х гг. (1945). В начале 40­х гг. прошлого столетия профессор Университета Кальяри (Сардиния) Giuseppе Brotzu предположил, что периодическое самоочищение сточных вод в Сардинии обусловлено ингибирующей активностью особых микроорганизмов. Ему удалось выделить гриб Cephalosporium acremonium (в настоящее время именуемый Acremonium chrysogenum), обладавший по отношению к грамположительным и грамотрицательным микроорганизмам выраженной антибактериальной активностью, отличной от таковой пенициллина [5].

Следующим этапом (с 1955 по 1962 г.) стало детальное изучение С.acremonium рабочими группами H. Florey и E.P. Abraham. Из продуктов обмена веществ этого гриба удалось выделить бактерицидную субстанцию — цефалоспорин С, ставшую исходным веществом для получения 7­аминоцефалоспорановой кислоты — структурной основы цефалоспоринов. Но в клиническую практику цефалоспорины вошли только в конце 50­х гг. прошлого столетия. В 1962 г. был введен первый антибиотик класса цефалоспоринов — цефалоридин, после чего они стали признанными антибактериальными препаратами. Однако некоторые фармакологические особенности препаратов того времени, а именно их плохая всасываемость из желудочно­кишечного тракта и необходимость только парентерального применения, сдерживали широкое использование антибиотиков этого ряда. Когда в 70­х гг. были синтезированы первые цефалоспорины с высокой биодоступностью и стало возможным использование их внутрь, цефалоспорины стали одними из самых широкоиспользуемых в клинической практике антибактериальных препаратов, в том числе и у детей. Сейчас в мире насчитывается около 70 различных цефалоспориновых антибиотиков.

Популярность этих препаратов объясняется наличием многих положительных качеств:

— широкого спектра антимикробного действия,  охватывающего практически все микроорганизмы;

— бактерицидного механизма действия;

— хорошей переносимости и небольшой частоты побочных эффектов;

— простоты и удобства дозирования.

В настоящее время выделяют четыре поколения цефалоспоринов, причем первые три представлены препаратами для парентерального и перорального применения. Показания к применению препаратов каждого из поколений зависят от особенностей их антимикробной активности и фармакокинетических характеристик [6].

Наиболее удачной является классификация цефалоспоринов, в которой учтен спектр антимикробной активности препаратов (табл. 1). При этом в каждом поколении (генерации) цефалоспоринов выделяют препарат­прототип, свойства которого используют при создании новых соединений: I поколение — цефазолин, II — цефуроксим, III — цефотаксим, IV — цефепим.

Активность различных поколений цефалоспоринов распространяется на широкий круг бактериальной флоры — как грамположительной, так и грамотрицательной, причем вызывающей в большинстве случаев респираторную патологию у детей (табл. 2) [2].

От I к III поколению для цефалоспоринов характерна тенденция к расширению спектра и повышению уровня антимикробной активности в отношении грамотрицательных бактерий при некотором снижении активности в отношении грамположительных микроорганизмов (рис. 1).

С каждым новым поколением цефалоспоринов возрастает их устойчивость к воздействию бактериальных b­лактамаз.

По способу применения цефалоспорины принято делить на пероральные (для приема внутрь) и парентеральные (для внутримышечного и внутривенного применения). Пероральные цефалоспорины классифицируются так же, как и парентеральные, т.е. по генерациям, хотя имеются определенные различия в антимикробных свойствах между пероральными и парентеральными препаратами одной генерации. Некоторые, например цефуроксим, имеют две лекарственные формы: для приема внутрь — цефуроксим аксетил (Цефутил, зиннат) и для парентерального введения — цефуроксим (Цефумакс, зинацеф) — и могут быть использованы в двухступенчатой терапии, когда в острый период заболевания лечение начинается с парентерального введения препарата, а затем, на 2­е — 3­и сутки терапии, переходят на прием антибиотика внутрь.

В табл. 3 представлена чувствительность флоры, вызывающей преимущественно внебольничные заболевания органов дыхания у детей.

Цефалоспорины I поколения

В соответствии с запросами практики в период, когда цефалоспориновые антибиотики начали широко применяться в клинической практике, наиболее этиологически значимыми и изученными были стрептококковые (стрептококки группы А) и особенно стафилококковые инфекции. Используемые препараты полностью соответствовали потребностям клинической практики. Цефалоспорины того времени обладали выраженной антибактериальной активностью в отношении стрептококков группы А и стафилококков без выраженной бета­лактамазной активности. В последующем они были названы цефалоспоринами I поколения, или первой генерации. Широкое использование пенициллинов и цефалоспоринов I поколения, а также иммунокорректоров (стафилококкового анатоксина и бактерио­фага, антистафилококковой плазмы и иммуноглобулина) способствовало снижению этиологической значимости стрептококков группы А и стафилококков с низким уровнем синтеза бета­лактамаз в инфекционной патологии 1970­х — начала 1980­х гг., в частности победе над так называемой стафилококковой «чумой».

Цефалоспорины I поколения обладают высокой активностью против грамположительных кокков и умеренной в отношении M.catarrhalis, E.coli, P.mirabilis, K.pneumoniae. Препараты этой группы практически неактивны в отношении H.influenzae, метициллинрезистентных стафилококков, пенициллинрезистентных пневмококков и энтерококков. Антибактериальная активность цефалоспоринов I поколения, вводимых внутрь и парентерально, практически одинакова (табл. 4).

Клиническое применение цефалоспоринов I поколения. Цефалоспорины I поколения с успехом используются при лечении стафилококковых и стрептококковых инфекций: данные препараты являются эффективной альтернативой природным пенициллинам и аминопенициллинам при лечении инфекций верхних дыхательных путей, ЛОР­органов, в частности острых средних отитов и синуситов, острых тонзиллофарингитов (ангин).

Острые синуситы или, вернее, риносинуситы — частое проявление острой респираторной вирусной инфекции. Бактериальные осложнения наблюдаются у 10 % детей. Отличительными диагностическими признаками бактериальных риносинуситов и ОРВИ, сопровождающейся экссудацией в синусах, являются длительность симптоматики > 7 сут. или двухфазное течение с ухудшением через 5 и более суток, наличие гнойного секрета и болевого синдрома, особенно монолатерального, усиливающегося при локальной перкуссии, а также клиническое ухудшение после короткого периода уменьшения симптоматики заболевания. Основное значение при остром бактериальном риносинусите и обострении хронического риносинусита имеют S.pneumoniae (35 % — 45 случаев) и H.influenzae (6–10 %). Роль грам­отрицательных бактерий (Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Proteus spp., Enterobacter spp., Citrobacter) при остром синусите минимальна [8].

Острый средний отит — одно из самых распространенных заболеваний детского возраста. К трехлетнему возрасту его переносят 71 % детей; у 65–95 % детей отмечается хотя бы один эпизод за первые 7 лет жизни [9]. По данным Health Maintenance Organization, почти у 50 % детей отмечаются однократные эпизоды острого перфоративного или неперфоративного среднего отита в первые 6 месяцев жизни, или более 2 эпизодов за 12 месяцев жизни. Основными возбудителями острого среднего отита являются пневмококк (Streptococcus pneumoniae) и гемофильная палочка (Haemophilus influenzae). Эти два микроорганизма суммарно являются причиной примерно 60 % бактериальных заболеваний. Исследования, проведенные в США, Европе и Японии, показали, что самым распространенным возбудителем острого среднего отита является Streptococcus pneumoniae. Это объясняет [10, 11] высокую эффективность пероральных цефалоспоринов I генерации при лечении отитов, в том числе гнойных, у детей первых трех лет жизни.

Лечение тонзиллофарингитов цефалоспоринами I поколения характеризуется значимо большей эрадикацией b­гемолитического стрептококка группы А и более ранними сроками клинического выздоровления в сравнении с пенициллинами [12].

Среди цефалоспоринов I поколения для перора­льного применения широко распространен цефалексин (Лексин) [13]. Лексин стабилен в кислой среде, быстро и почти полностью всасывается в кишечнике — биодоступность свыше 90 %. Период терапевтической активности препарата составляет 4–6 часов. Эффективен при внебольничных инфекциях верхних дыхательных путей (тонзиллит, фарингит, синусит), отите, вызываемых грамположительной флорой.

В исследовании эффективности Лексина при лечении осложнений ОРЗ (острый отит, острый синусит, острый тонзиллофарингит, острый и рецидивирующий бронхит) у 400 детей различного возраста отмечались быстрая регрессия патологических клинических симптомов и интоксикации и более ранние сроки выздоровления. Эффективность терапии Лексином отмечена в 98,7 % случаев [14]. Высокая эффективность Лексина подтверждена в исследовании Н.В. Нагорной с соавт. [15], применивших препарат у 450 детей с бактериальными осложнениями острых респираторных вирусных заболеваний.

В собственном исследовании [16] изучены характер, этиология бактериальных осложнений острых вирусных респираторных инфекций, чувствительность этиологически значимой флоры к Лексину у 81 ребенка в возрасте от 3 месяцев до 3 лет. Достоверная бактериальная обсемененность носоглотки была выявлена у 4 (16,7 %) из 24 детей с острым средним отитом, у двух (8 %) из 25 пациентов с острым синуситом и у трех (9,4 %) из 32 детей с острым бронхитом. Бактериальная флора, выделенная у обследованных больных, представлена в 80 % случаев Streptococcus pneumoniaе и Staphylococcus aureus.

Чувствительность к Лексину выделяемой этиотропной микрофлоры из зева и носа представлена в табл. 5.

Лихорадка на фоне терапии Лексином купировалась в течение 2–3 суток. Признаки интоксикации исчезали на вторые сутки. Катаральные явления и малопродуктивный кашель сохранялись до 4–8­го дня. Отоскопические и клинические признаки оти­та исчезали на третий день от начала терапии. Контрольная гемограмма проводилась на 10–12­й день и свидетельствовала о четком обратном развитии воспалительного процесса.

У всех детей, получавших Лексин, через 5 дней от начала терапии при проведении контрольного исследования микрофлоры из зева, носа и мокроты патогенная флора в достоверной концентрации не обнаружена.

Лексин в виде суспензии назначается из расчета 25–50 мг/кг/сут в 2–4 приема, при необходимости суточная доза может быть увеличена до 75–100 мг/кг. При остром среднем отите, синуситах рекомендуемая доза составляет 75–100 мг/кг, распределенных на 2–4 приема. Препарат в виде суспензии можно применять детям любого возраста. В большинстве случаев продолжительность курса лечения составляет 7–10 дней. Взрослым Лексин рекомендуется в дозе 500 мг 2–4 раза в сутки.

К концу 70­х — началу 80­х годов прошлого столетия все большее значение в респираторной патологии у детей приобретали грамотрицательные возбудители — гемофильная палочка, моракселла катарралис, нейссерии, представители семейства кишечных бактерий. Цефалоспорины I поколения становятся все менее эффективными, и в клиническую практику приходят препараты II поколения. Они обладают антибактериальным действием в отношении Н.influenzae, M.catarrhalis, Е.coli, Klebsiella spp. и более стабильны по отношению ко многим группам бета­лактамаз, включая и ряд хромосомальных бета­лактамаз грамотрицательных бактерий. Пероральные цефалоспорины II поколения значительно более стабильны по отношению к разрушительному действию бета­лактамаз и активны в отношении как стафилококков, стрептококков, кишечной палочки и клебсиеллы, так и гемофильной палочки и моракселлы.

Цефалоспорины II поколения

Между двумя основными представителями этого поколения — цефуроксимом и цефаклором — существуют определенные различия. При сходном антимикробном спектре цефуроксим обладает более высоким уровнем активности к Streptococcus spp. и Staphylococcus spp. Оба антибиотика неактивны в отношении энтерококков, метициллинрезистентных стафилококков и листерий.

Цефалоспорины II поколения, обладающие известной активностью к стафилококкам и «неэнтерококковым» стрептококкам, также оказывают отчетливое бактерицидное действие на H.influenzae, M.catarrhalis, N.meningitidis и N.gonorrhoeae (табл. 6).

Сравнительное изучение бактериологической активности цефалоспоринов по отношению к бактериям, выделяемым при бронхолегочных заболеваниях у детей, в частности при внебольничных пневмониях, позволило установить высокую бактериологическую активность цефалоспоринов II поколения. При этом отсутствует существенная разница в активности парентеральных и пероральных форм антибиотиков по отношению к основным этиологически значимым микробам при данной патологии. Все это обосновывает применение ­пероральных форм цефалоспориновых антибиотиков II генерации при бронхолегочных заболеваниях у детей.

Среди цефалоспоринов II поколения в лечении пневмоний, особенно внебольничных, предпочтение отдается пероральной форме цефуроксима аксетила — Цефутилу. Цефутил резистентен к действию бета­лактамаз H.influenzae, N.gonorrhoeae, отдельных представителей семейства Enterobacteriaceae (E.coli, Proteus mirabilis, Klebsiella spp., Citrobacter freundii). Уступая цефалоспоринам I поколения в выраженности бактерицидного действия на S.aureus, Цефутил более активен в отношении S.pneumoniae и S.pyogenes. Это единственный представитель цефалоспоринов II поколения, проникающий в цереброспинальную жидкость.

Клиническое применение цефалоспоринов II поколения. В связи с выраженной активностью цефуроксима (Цефутила) в отношении H.influenzae и M.catarrhalis, включая бета­лактамазопродуцирующие штаммы, а также S.pneumoniae оправданно назначение препарата при внебольничных инфекциях, в частности внебольничных пневмониях у детей. Цефутил (цефуроксим) может быть использован при лечении осложненных синуситов, инфекционных заболеваний мягких тканей, неосложненных инфекций мочевыводящих путей. Препарат эффективен при лечении менингита, вызываемого H.influenzae, N.meningitidis и S.pneumoniae. Учитывая тот факт, что цефалоспорины III поколения легче проникают в цереброспинальную жидкость и проявляют более высокую антибактериальную активность в отношении потенциальных возбудителей менингита, их считают препаратами выбора в данной клинической ситуации.

Использование Цефутила при внебольничных пневмониях у детей показало его высокую эффективность при отсутствии побочных патологических реакций [17].

В нашем исследовании [18] выявленная этиологически значимая флора у 44 детей с внебольничными пневмониями (стрептококки, стафилококки, гемофильная палочка) была чувствительна к Цефутилу в 87–95 % случаях. Использование Цефутила в качестве стартовой терапии внебольничной пневмонии у более чем 300 детей различного возраста показало эффективность и безопасность исследуемого антимикробного препарата.

Следует подчеркнуть, что цефуроксима аксетил (Цефутил) — неактивное соединение, пролекарство, которое после приема внутрь быстро гидролизируется в слизистой оболочке стенки тонкой кишки с образованием активного цефуроксима, быстро всасывающегося в кровь (биодоступность цефуроксима аксетила повышается до 60 % при приеме во время еды). Таким образом минимизируется риск развития антибиотикассоциированной диареи. При исследовании нами специфических IgG к клостридиям (Clostridium difficile), являющихся причинами развития антибиотикассоциированных диарей, рост их уровня у 86 обследованных больных пневмонией детей на фоне лечения Цефутилом не отмечен. Цефутил практически не влияет на кишечную флору, что крайне важно для детей, склонных к развитию дисбактериоза кишечника.

Максимальная концентрация препарата достигается через 2,5–3 ч после приема. В результате плавного повышения концентрации цефуроксима аксетила увеличивается время экспозиции антибиотика с микроорганизмом, что позволяет использовать двукратный режим дозирования препарата.

В случаях, когда пероральный прием препарата невозможен или трудно выполним (рвота и т.п.), проводится ступенчатая терапия: 1–2 дня используется цефуроксим для парентерального применения (Цефумакс) с дальнейшим переходом на Цефутил.

Спектр действия цефалоспоринов II поколения в отношении грамотрицательных микроорганизмов шире, чем у представителей I поколения. Цефуроксим более активен в отношении M.catarrhalis и Haemophilus spp., поскольку устойчив к гидролизу их b­лактамазами, в то время как цефаклор частично разрушается этими ферментами.

Из семейства Enterobacteriaceae к цефуроксиму чувствительны не только E.coli, Shigella spp., Salmonella spp., P.mirabilis, но и Klebsiella spp., P.vulgaris, C.diversus, несмотря на продукцию ими b­лактамаз широкого спектра действия.

Следует подчеркнуть минимизацию побочных реакций при использовании Цефутила. В ходе когортного исследования, проведенного во Франции, отмечена безопасность применения цефуроксима в качестве альтернативного препарата у пациентов с доказанной аллергией на бета­лактамы [19].

Цефутил рекомендуется принимать после еды. Для детей от 3 до 12 лет суточная доза препарата составляет 0,125–0,250 г в два приема, старше 12 лет — 0,25–0,5 г в сутки в два приема. Длительность полного курса лечения Цефутилом составляет примерно пять­семь дней в зависимости от течения заболевания. Для взрослых обычная суточная доза Цефутила при неосложненных инфекциях составляет 0,5 г в два приема.

Довольно быстро, уже к середине 1980­х гг., стали регистрироваться штаммы микроорганизмов с очень высоким уровнем синтеза бета­лактамаз, все большую значимость в инфекционной патологии приобретают Klebsiella spp., P.aeruginosa, Acinetobacter, Citrobacter, Enterobacter и др. Это послужило толчком для разработки и внедрения цефалоспоринов, обладающих широким спектром антибактериального действия, начиная с грамположительных кокковых микроорганизмов и заканчивая неферментирующими грамотрицательными возбудителями, такими как ацинетобактер и синегнойная палочка. Это было уже III поколение цефалоспоринов. Наконец, в 1990­х гг. появляется новое, IV поколение цефалоспоринов, обладающих также выраженным антибактериальным эффектом по отношению к анаэробным возбудителям и энтерококкам.

Цефалоспорины III поколения

Цефалоспорины III поколения наряду с общими чертами данного ряда антибактериальных препаратов характеризуются определенными особенностями. Базовыми антибиотиками этой группы являются цефотаксим и цефтриаксон, практически идентичные по своим антимикробным характеристикам. Оба характеризуются высоким уровнем активности в отношении Streptococcus spp., при этом значительная часть пневмококков, устойчивых к пенициллину, сохраняет чувствительность к цефотаксиму и цефтриаксону. Эта же закономерность характерна и для зеленящих стрептококков. Цефотаксим и цефтриаксон активны в отношении S.aureus, кроме MRSA, в несколько меньшей степени — в отношении коагулазонегативных стафилококков. Corynebacterium spp. (кроме C.jeikeium), как правило, чувствительны.

С микробиологической точки зрения цефалоспорины III поколения характеризуются следующими признаками [20]:

— выраженной антибактериальной активности к энтеробактериям, включая мультирезистентные проблемные микроорганизмы (Serratia marcescens, Proteus vulgaris). Впрочем, неоправданно широкое использование в последнее время «современных» цефалоспоринов, т.е. цефалоспоринов III поколения, обусловило драматичное распространение грамотрицательных микроорганизмов, продуцирующих хромосомные бета­лактамазы, с их вкладом в инфекционную заболеваемость;

— расширенным спектром действия в отношении грамотрицательных микроорганизмов, включая P.aeruginosa и Citrobacter freundii. При этом, однако, следует учитывать вариабельную чувствительность клинических изолятов к данным антибиотикам;

— более сильное антибактериальное действие на грамотрицательные микроорганизмы у всех без исключения цефалоспоринов III поколения по сравнению с цефалоспоринами I и II поколений соседствует с заметно более слабой активностью в отношении грамположительных (стафилококков) кокков (табл. 7). На грамположительную флору цефалоспорины III поколения действуют избирательно, уступая предшествующим поколениям антибиотиков. Пероральные формы препаратов III поколения отличаются от таковых I и II поколений более широким спектром действия, включая b­лактамаз­продуцирующие штаммы Haemophilus influenzae [21].

Клиническое применение цефалоспоринов III поколения. С широким и не всегда оправданным (особенно при внебольничной инфекции) применением цефалоспоринов III поколения связана все увеличивающаяся частота выявления клинических изолятов Enterobacter spp. (особенно, Е.cloacae), Citrobacter freundii, Serratia marcescens и прочих микроорганизмов, резистентных к действию антибиотиков других групп.

В настоящее время цефалоспорины III поколения справедливо занимают одну из ключевых позиций в химиотерапии инфекционных заболеваний. Особое значение в клинической практике имеет высокая активность этих антибиотиков в отношении грамотрицательных микроорганизмов, часто резистентных к большинству других бета­лактамов. Поскольку эти микроорганизмы, прежде всего аэробные грамотрицательные палочки, в исключительно редких случаях являются возбудителями внебольничных инфекций, очевидно, что цефалоспорины III поколения нецелесообразно назначать в данных клинических ситуациях. Эти препараты можно применять только в случаях внебольничной инфекции, с большой долей вероятности ассоциируемой с E.coli, Proteus mirabilis, K.pneumoniae и др.

Вместе с тем обращает на себя внимание полусинтетический цефалоспориновый антибиотик ІІІ поколения для перорального применения цефподоксима проксетил (Цефодокс), обладающий высокой активностью как к грамотрицательным микроорганизмам, так и к пневмококку. О высокой эффективности Цефодокса при внебольничной пневмонии у детей свидетельствуют работы А.П. Волосовца, С.П. Кривопустова, А.Е. Абатурова, С.Н. Бо­ярской [17, 22, 23].

При исследовании нами бактериальной флоры, вызывающей внебольничные пневмонии у детей из группы часто и длительно болеющих (ЧДБ), неоднократно получавших в анамнезе антибиотики и лечившихся в стационарах, в 70 % случаев определялись ассоциации Streptococcus pneumoniaе как с грамположительными микробами, так и с грам­отрицательными — S.aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia сoli, характерными для внутрибольничного инфицирования [24]. При изучении чувствительности выявленной бактериальной флоры к антибиотикам у 48 наблюдаемых больных отмечено повышение ее резистентности к аминопенциллинам, в том числе защищенным, макролидам, цефалоспоринам I и II генераций. Особенно это касается Streptococcus pneumoniaе — ведущего инфекционного фактора в этиологии пневмоний. При этом выявлена достаточно высокая чувствительность как пневмококков, так и других этиологически значимых микроорганизмов к цефалоспоринам III поколения (Цефодокс), что делает их антибиотиками выбора при лечении внебольничных пневмоний у часто и длительно болеющих острыми респираторными заболеваниями детей, неоднократно получавших в анамнезе антибиотики различных групп. Использование нами Цефодокса у 68 ЧДБ детей с внебольничной пневмонией подтвердило его высокую эффективность и безопасность.

Следует подчеркнуть, что Цефодокс обладает антибактериальной активностью по отношению к грамположительным и грамотрицательным бактериям, высокой стабильностью к действию бета­лактамаз. К нему высокочувствительны следующие возбудители респираторной инфекции: М.catarrhalis и Н.influenzae, продуцирующие и не продуцирующие бета­лактамазы, S.pneumoniae, чувствительный и резистентный к пенициллину пиогенный стрептококк. Золотистый стафилококк менее чувствителен к Цефодоксу, а метициллинрезистентные штаммы — устойчивы. По сравнению с другими пероральными цефалоспоринами антибактериальная активность его выше, чем у амоксициллина. Особое отличие — высокая активность против различных штаммов H.influenzae. Амоксициллинрезистентные штаммы более чувствительны к Цефодоксу, чем к цефуроксиму и цефамандолу [25, 26].

Цефподоксим проксетил (Цефодокс) относится к предлекарствам, которые в тонком кишечнике деэстерифицируются, превращаясь в активный метаболит цефподоксим, что снижает риск развития дисбиотических нарушений. Терапевтическая концентрация однократного и многократного приема достигается через 1,9–3,1 ч (1–4,5 мг/л). Абсолютная биодоступность достигает 50 %. Цефподоксим активно проникает в бронхи (где уровень его составляет 50 % от сывороточной концентрации), и особенно в легочную ткань и плевральную жидкость (70–100 %).

Суточная доза Цефодокса для детей в возрасте от 5 месяцев до 12 лет составляет 10 мг/кг массы тела (максимальная суточная доза — 400 мг), принимается внутрь 2 раза через каждые 12 ч (максимальная разовая доза — 200 мг). Дети старше 12 лет должны лечиться дозами, которые рекомендуют для взрослых, — 200–400 мг в сутки.

Цефалоспорины III поколения часто назначают в рамках эмпирической терапии у лихорадящих больных с нейтропенией (как правило, это комбинация цефтазидима и аминогликозидов).

Благодаря широкому спектру антибактериальной активности цефалоспорины III поколения применяют также при лечении ряда специфических инфекционных заболеваний. Их высокая бактерицидная активность в отношении представителей семейства Streptoсоссасеае (исключая энтерококки) позволяет рассматривать данные антибиотики как альтернативу традиционным схемам антибактериальной терапии стрептококкового эндокардита.

Таким образом, Цефодокс обладает высокой активностью в отношении как грамположительной, так и грамотрицательной флоры, вызывающей вне­ и внутрибольничные воспалительные заболевания органов дыхания у детей. Вместе с тем использование цефалоспорина III генерации как стартового антибиотика в лечении внебольничных респираторных заболеваний нерационально, так как при этом эффективны и препараты II генерации (Цефутил). Цефодокс при этом остается антибиотиком резерва. Применение Цефодокса показано в случаях развития повторных респираторных заболеваний у детей, ранее получавших антибактериальную терапию, особенно в госпитальных условиях, а также у воспитанников детских закрытых учреждений — домов ребенка, детских домов.

Рациональная антибиотикотерапия подразумевает не только обоснованное и аргументированное назначение противомикробных средств, но и выбор препарата как по его тропности к пораженным органам и тканям, так и по виду вызывающего респираторное заболевание микробного агента. Наличие цефалоспориновых антибиотиков нескольких поколений, каждое из которых активно в отношении «своего» круга грамположительных или грамотрицательных бактерий, позволяет дифференцированно подходить к лечению респираторных заболеваний различной этиологии у детей. Кроме того, наличие пероральных форм цефалоспоринов, не уступающих по биодоступности и эффективности действия парентеральным аналогам, определяет их широкое применение, особенно в педиатрической практике.

Выводы

Использование цефалоспоринов I генерации при респираторной патологии органов дыхания показано преимущественно в отношении грамположительных микробов — стафило­ и стрептококков, являющихся причиной тонзиллофарингитов (ангин), внебольничных пневмоний у детей старшего возраста, а также части отитов и синуситов.

Цефалоспорины II генерации, к которым высокочувствителен практически весь спектр респираторных инфекционных патогенов, как грамположительных (стрепто­ и стафилококки), так и грамотрицательных (гемофильная палочка), являются ведущими в лечении подавляющего большинства внебольничных респираторных заболеваний — от отитов и синуситов до пневмоний.

Использование цефалоспоринов III генерации показано в случаях внутрибольничных инфекций респираторного тракта, а также у части детей с внебольничным развитием заболеваний, но относящихся к группе часто и длительно болеющих, неоднократно получавших антибактериальные средства как амбулаторно, так и в стационаре.