Журнал «Здоровье ребенка» 6 (33) 2011

Ожирение является психосоматическим заболеванием, поскольку в механизме возникновения, формирования клинических проявлений, течения и исхода его огромную роль играют психологические и социальные вредности, особенности личности больных, их реакция на болезнь, жизненные ситуации, возникающие в связи с заболеванием [1]. Обнаруженные нарушения психоэмоциональной сферы у детей с ожирением свидетельствуют о целесообразности использования психотерапевтической коррекции в комплексном медикаментозном лечении избыточного веса в детском возрасте.

Исследование проводилось на базе специализированного отделения Одесской областной детской клинической больницы на протяжении 2003–2011 гг. С целью оценки эффективности предложенной методики были созданы 2 группы детей с ожирением (основная и контрольная), идентичные по количеству больных, возрасту, тяжести заболевания, вариантам психоэмоциональных нарушений. Контрольную группу составили 66 детей, получавших стандартную комплексную медикаментозную и диетотерапию, включавшую: сбалансированный режим питания, дозированные физические нагрузки, ЛФК, медикаментозное лечение [2].

В основную группу были включены 73 больных ожирением ребенка (35 мальчиков и 38 девочек), которые получали одновременно с медикаментозным лечением сеансы индивидуальной и групповой психотерапии с элементами семейной терапии для детей и их родителей. Использовались следующие взаимодополняющие психологические методики: рациональная (разъяснительная) психотерапия, метод аутогенной тренировки и самонастраивания, тренинг самоутверждения («уверенность в себе»), игровая терапия. Психотерапевтическое воздействие было направлено на быстрейшую нормализацию или снижение массы тела, формирование устойчивого мотивированного пищевого поведения ребенка, профилактику увеличения массы тела, нормализацию психо­эмоционального фона личности, ликвидацию патологических следствий дезадаптации.

В качестве критериев эффективности терапии использовали динамику показателей физического развития, клинических и лабораторных данных, структуры обнаруженных психологических нарушений. Оценка динамики показателей физического развития — массы тела, индекса массы тела (ИМТ), окружности талии (ОТ), окружности бедер (ОБ) — проводилась по окончании 2 месяцев терапии (табл. 1).

Повторная антропометрия показала уменьшение всех изучаемых параметров физического развития на фоне проводимой терапии в обеих группах сопоставления. Снижение массы тела по сравнению с исходной отмечалось у всех больных, при этом более выраженные изменения замечены в группе детей, получавших комбинированную лекарственно­психологическую терапию (р < 0,01). Индекс массы тела, как относительный и менее динамичный из всех показателей физического развития, а также окружность бедер статистически значимо снизились только в основной группе (р < 0,05). Полученные при повторном исследовании показатели физического развития подтверждают большую эффективность комбинированной терапии ожирения с психотерапевтической коррекцией.

В ходе исследования изучалась динамика показателей углеводного и жирового обменов на фоне проводимой терапии (табл. 2, 3).

Как видно из представленных данных, у всех больных ожирением детей в результате лечения отмечалось улучшение показателей углеводного и жирового обменов. Уровень глюкозы плазмы и активность инсулина ИРИ натощак, а также индекс инсулинорезистентности НОМА достоверно снизились на фоне лечения только в основной группе (р < 0,01), в контрольной группе отмечалась положительная, но не достигающая степени достоверности тенденция. Позитивная динамика показателей жирового обмена оказалась наиболее выраженной среди больных, в терапии которых использовались психологические методы коррекции. Снижение триглицеридов, холестерина ЛПОНП и ЛПНП было значительным в обеих группах (р < 0,05), при этом достоверность различий в сопоставляемых совокупностях составила более 95 %.

Все дети основной и контрольной групп по окончании курса терапии прошли повторное медико­психологическое обследование с применением методик М. Люшера, С. Розенцвейга и Г. Айзенка. Во время диагностической беседы с ребенком и его родителями выяснялось мнение самого больного о своем нынешнем состоянии, оценка отношения к болезни и удовлетворенности полученным лечением. Результаты проведенных бесед показали, что 94,5 ± 2,9 % детей основной группы смогли достаточно осознанно указать основные причины развития и клинические проявления своей патологии, в то время как среди больных контрольной группы только 40,9 ± 1,2 % детей смогли объяснить врачу и психологу причины и признаки своего заболевания (р < 0,01). Дети, получавшие в ходе лечения комбинированную терапию, отмечали преобладание оптимистических настроений над пессимистическими, хотя к началу терапии в обеих группах сравнения наблюдалась обратная картина. Среди больных контрольной группы эмоциональный фон и отношение к своему будущему остались без существенных изменений (р < 0,1). В целом дети, в терапии которых использовались психологические методики, стали активнее, раскованнее, коммуникабельнее, с большей уверенностью смотрели в будущее, у них появилось желание полноценно общаться со сверстниками и окружающими, 86,3 ± 2,6 % из них отмечали удовлетворение от проведенной терапии, не чувствовали больше страха перед врачами, заболеванием и его осложнениями.

Повторное исследование психологического типа личности на основе личностной методики Г. Айзенка обнаружило определенные изменения в сравнении с результатами тестирования к началу терапии, причем наибольшей модификации поддались типы акцентуации характера среди больных основной группы с I степенью ожирения. Больше всего изменилась частота астено­ипохондрического типа: 5,5 ± 0,3 % наблюдений в сравнении с 20,5 ± 0,7 % до лечения в основной группе (р < 0,01) и 19,0 ± 0,7 % — в контрольной группе (р < 0,001). У 66,7 ± 4,1 % больных основной группы по окончании терапии не отмечалось отклонений от нормы, что было достоверно чаще, чем до лечения (35,9 ± 1,3 %, р < 0,01). Депрессивный (изолированный) тип акцентуации не отмечался при ожирении I степени ни в одной из групп детей.

У больных с ожирением II степени наиболее распространенным типом акцентуации характера по окончании курса терапии оказались астено­депрессивный (23,1 ± 1,5 %) и астено­ипохондрический (19,2 ± 1,5 %) типы в контрольной группе, астено­депрессивный (17,9 ± 0,9 %) — в основной группе (р < 0,1). Наибольшим изменениям в сравнении с данными к началу лечения в основной группе подверглись лабильный и психастенический типы акцентуации характера (3,6 ± 0,3 %, р < 0,01). Почти половина больных основной группы характеризовалась по окончании курса комбинированной терапии отсутствием отклонений от нормы, что составило 46,4 ± 2,7 % в сравнении с 18,5 ± 0,7 % к началу лечения (р < 0,001) и 23,1 ± 1,5 % — в контрольной группе (р < 0,001). Достоверность различий в сопоставляемых группах — более 95 %.

Наилучшие результаты среди детей с ожирением III–IV степени были получены в основной группе больных, в терапии которых применялась комбинированная лекарственно­психологическая терапия. Так, частота астено­депрессивного типа акцентуации характера снизилась до 25,9 ± 1,2 % в сравнении с исходными 34,8 ± 2,0 % (р < 0,05). Аналогичный показатель в контрольной группе составил 31,6 ± 3,0 % (р < 0,05). Депрессивный тип в основной группе по окончании лечения не встречался, в отличие от больных контрольной группы, где частота его возросла с 4,3 ± 0,9 % до 10,5 ± 2,0 % (р < 0,01). Другие типы акцентуации характера в основной группе больных с ожирением III–IV степени отмечались приблизительно с одинаковой частотой (7,4 ± 0,7 % до 11,2 ± 0,8 %). Отклонений от нормы не было обнаружено у 40,7 ± 3,6 % больных основной группы по сравнению с 15,8 ± 2,0 % в контрольной (р < 0,01). Комбинированная терапия оказалась наиболее эффективной среди больных с ожирением I степени (с доминированием астеноипохондрического типа) и ожирением III–IV степени (с преобладанием астенодепрессивного и психопатоподобного типов акцентуации характера).

Исследование психологического типа личности по шкале экстра­ и интроверсии в динамике проведенного лечения у детей с ожирением отражено на рис. 1. Подавляющим типом личности в основной группе больных по окончании терапии была экстраверсия (53,4 ± 1,6 % вместо 30,2 ± 1,3 % при поступлении, р < 0,001), тогда как до начала лечения и в контрольной группе преобладала интроверсия (59,7 ± 1,2 % и 51,5 ± 1,8 % соответственно; р < 0,1). Самооценка, сниженная к моменту поступления больных в стационар в 75,5 ± 1,5 % наблюдений, по окончании курса терапии осталась сниженной у 54,4 ± 1,8 % детей контрольной группы и только у 9,6 ± 0,3 % — основной (р < 0,001). Достоверность расхождений между группами составила более 95 %.

Результаты повторного исследования эмоционально­динамического паттерна личности детей с ожирением на основе цветового теста М. Люшера представлены в табл. 4.

Анализ полученных данных показал, что по завершении комбинированного лечения в основной группе только 15,1 ± 0,5 % больных находилось в состоянии постоянной тревоги (исходно 55,4 ± 1,3 %, р < 0,001). Проявления хронического эмоционального стресса испытывали 9,6 ± 0,3 % детей основной группы по сравнению с 16,7 ± 0,5 % в контрольной (р < 0,01). Утомление отмечали 16,4 ± 0,6 % больных основной группы, внутреннее напряжение — 8,2 ± 0,2 % детей, что было достоверно ниже исходных данных (24,5 ± 0,5 % и 38,8 ± 0,8 % соответственно; р < 0,01). В контрольной группе после прохождения курса стандартной терапии аналогичные показатели снижались менее значительно.

Изучение динамики личностных качеств детей с ожирением в зависимости от вида проведенной терапии по данным цветовой методики М. Люшера выявило положительную тенденцию: неуверенность, одиночество, уязвимость отмечались у 42,4 ± 1,2 % больных контрольной и у 26,0 ± 0,9 % основной группы (р < 0,01). Пессимизм, встречающийся до начала терапии у 52,5 ± 1,5 % больных, составил в контрольной и основной группах 42,4 ± 1,4 % и 19,2 ± 0,5 % наблюдений соответственно (р < 0,01). Все обследованные дети испытывали желание устанавливать новые социальные контакты, причем выраженность данного показателя практически не изменилась в зависимости от вида проведенной терапии (87,7 ± 2,9 % в основной группе по сравнению с 85,6 ± 2,5 % до лечения; р < 0,1). В то же время только 8,2 ± 0,3 % больных основной группы отмечали неспособность устранить разрыв между собой и окружающими, что значительно отличалось от данных в контрольной группе (37,9 ± 0,9 %; р < 0,001) и до начала терапии (41,0 ± 1,7 %; р < 0,001). Комбинированная лекарственно­психологическая терапия способствовала нормализации психоэмоционального состояния и улучшению личностных качеств больных, формированию оптимистических настроений над пессимистическими.

При повторном обследовании детей с ожирением использовался тест рисуночной ассоциации С. Розенцвейга, результаты которого представлены на рис. 2.

Подавляющим типом реакций на фрустрирующую ситуацию по окончании лечения в основной группе больных были экстрапунитивные реакции (61,6 ± 1,7 % наблюдений в сравнении с 38,1 ± 0,8 % до начала лечения; р < 0,001). Клинически это характеризовалось некоторой нормализацией сферы общения детей, желанием полноценно и активно общаться со сверстниками. Однако больные при этом, как и ранее, предъявляли завышенные требования к окружающим, преимущественно родителям и медицинскому персоналу. Отсутствие позитивной динамики показателя интрапунитивного реагирования наблюдалось среди всех детей с ожирением (13,7 ± 0,4 % — в основной группе, 12,1 ± 0,4 % — в контрольной; р < 0,1), преобладали самообвинительные позиции, оставалась сниженной самооценка, отмечалась неспособность реально оценивать свои возможности. Снижение частоты импунитивных реакций в основной группе (24,7 ± 0,8 % в сравнении с 50,4 ± 0,9 % до лечения; р < 0,001) клинически характеризовалось улучшением контактов с ровесниками, врачами, родителями.

Направленность реакций детей с ожирением на ситуацию фрустрации изучалась на фоне проводимой терапии: в контрольной группе преобладали реакции, при которых больные занимали необвинительную позицию (43,9 ± 1,5 % в сравнении с 40,3 ± 1,3 % до лечения; р < 0,05) с ожиданием помощи извне для разрешения возникшей ситуации (34,8 ± 1,4 % в сравнении с 43,9 ± 0,9 % при поступлении в стационар; р < 0,01); в основной группе преобладали необвинительные реакции (47,9 ± 1,3 %, р < 0,01) с желанием больного самому взяться за разрешение проблемы (38,4 ± 1,4 % в сравнении с 14,4 ± 0,3 % до лечения; р < 0,01); 45,2 ± 1,5 % больных основной группы расценивали фрустрирующую ситуацию как благо (в контрольной группе в 36,4 ± 1,3 % наблюдений преобладала позиция отрицания наличия фрустрации). Обнаруженные выраженные изменения структуры индивидуальных особенностей реагирования и характера направленности реакций на ситуацию фрустрации свидетельствовали о формировании более адекватной реакции у больных, получавших психотерапевтическую коррекцию.

Подводя итоги результатов проведенного исследования, следует отметить значительную эффективность комбинированной лекарственно­психологической терапии ожирения у детей по сравнению со стандартной медикаментозной и диетотерапией. Введение в ее схему элементов семейной психотерапии и учебных программ по питанию позволяет добиться максимального эффекта в группе больных, в этиологическом аспекте которых доминирует неблагополучие в сфере внутрисемейных отношений.