Журнал «Здоровье ребенка» 6 (33) 2011

Ребенок У., возраст 1 год 4 месяца, поступила в Республиканскую детскую инфекционную больницу 24.11.09 года переводом из ЦРБ с диагнозом: лихорадка неясного генеза.
Заболела остро 12.11.09 (двенадцать дней до госпитализации, когда повысилась температура тела до 38,5 °С, отмечались насморк и покашливание в течение 2 дней), 15.11.09 (спустя три дня от начала заболевания) был жидкий стул 2–3 раза в сутки.
В этот же день девочка была госпитализирована в инфекционное отделение Бахчисарайской ЦРБ с предварительным диагнозом: микс-инфекция (ОРВИ и ОКИ неуточненной этиологии), тяжелая форма. С целью уточнения этиологии заболевания были проведены посев кала на кишечную группу, исследование смывов из носоглотки на респираторные вирусы, но результаты получены отрицательные. Комплексная терапия, включающая антибиотики широкого спектра действия в комбинации с нитрофурановым пероральным препаратом, была неэффективна. Учитывая, что катаральные и кишечные симптомы заболевания были кратковременными и неубедительными, а основным являлся интоксикационный синдром, был обоснован клинический диагноз: лихорадка неясного генеза. Для дальнейшего обследования и лечения ребенок был переведен в Республиканскую детскую инфекционную клиническую больницу.
При поступлении в РДИКБ общее состояние больной расценивалось как тяжелое за счет выраженного интоксикационного синдрома. Катаральных явлений на момент осмотра не выявлено. Периферические лимфоузлы при пальпации не увеличены. Кожные покровы бледные, с мраморным рисунком, теплые на ощупь. В легких выслушивалось жесткое дыхание, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритмичны. Живот при пальпации мягкий, доступный глубокой пальпации, безболезненный. Нижний край печени выступает из-под края реберной дуги на 1 см, пальпация безболезненна. Селезенка не пальпировалась. Стул оформлен, 1 раз в день, диурез сохранен.
Девочка продолжала лихорадить до 39,5 °С, аппетит стал снижаться. Ребенок с каждым днем становился более капризным, на осмотр реагировал плачем. Общее состояние, несмотря на ежедневные подъемы температуры тела до 38,5 °С в виде «свечей», отмечающиеся в послеобеденное или ночное время, сохранялось компенсированным. При этом аппетит был сохранен, девочка в течение короткого времени периодически даже играла, но быстро истощалась. 27.11.09 (через 2 недели от начала заболевания) при пальпации стали определяться мелкие, размером до 0,3–0,5 см, шейные лимфатические узлы слева, плотно-эластичной консистенции, безболезненные, с подлежащей тканью не спаяны, кожа над ними не изменена. Другие группы лимфоузлов не пальпировались. Со стороны внутренних органов картина была прежней, однако в клиническом статусе на первый план стал выходить гепатолиенальный синдром. Так, через 2 недели от начала заболевания нижний край печени уже выступал на 4 см, был плотный, болезненный при пальпации, нижний край селезенки выступал на 2 см ниже края реберной дуги, безболезненный. При этом количество «свечей» — подъемов температуры участилось до 5 раз за сутки, уже как в утреннее, так и в дневное время. Пероральные жаропонижающие препараты стали неэффективными.
Учитывая клинические синдромы, определяющие проявления болезни, с первого же дня был развернут алгоритм диагностического поиска, который был основан на проведении дифференциальной диагностики и включал в себя:
1. Инфекционные заболевания:
а) генерализированные инфекции: брюшной тиф, сальмонеллез, бруцеллез; инфекции, вызванные иерсиниями, — иерсиниоз, псевдотуберкулез; инфекции, вызванные хламидиями, — орнитоз, фелиноз (болезнь кошечьих царапин); малярия, инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирусная инфекция, ВИЧ-инфекция, сепсис, туберкулез;
б) локальные инфекции: инфекционный эндокардит, абсцесс легких, медиастинит, вирусные гепатиты, холангит, абсцесс органов брюшной полости, перитонит (туберкулезный, бактериальный), инфекция мочеполовой системы, кожи и костей (параректальный абсцесс, остеомиелит, инфекции зубов и челюсти).
2. Новообразования:
а) гемобластозы: лимфома, болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз), острый лейкоз и др.;
б) опухоли другой локализации.
3. Заболевания соединительной ткани: васкулиты (системная красная волчанка, ревматоидный артрит).
Проводилось более тщательное исследование эпидемиологического анамнеза, анамнеза заболевания, клинико-лабораторное и инструментальное обследование по всем направлениям диагностического алгоритма.
Помня, что тщательно собранный анамнез имеет первостепенное значение, была собрана вся доступная информация о больной: сведения о перенесенных заболеваниях (особенно выяснялись возможные контакты с больными туберкулезом, с лицами, вернувшимися из мест лишения свободы, сведения о результатах реакции Манту и т.д.), оперативных вмешательствах, приеме каких-либо лекарственных средств, условиях проживания и быта семьи ребенка (путешествия, личные увлечения, контакты с животными).
Проводилось внимательное физикальное обследование и были выполнены рутинные повторные исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, реакция Вассермана, ЭКГ, рентгенография грудной клетки), бактериологические посевы крови и мочи, обследования и консультации специалистов. Результаты исследования следующие:
— обследования на ВИЧ — отриц.;
— РПГА с сальмонеллезным комплексным О-диагностикумом — отриц.;
— РПГА с иерсиниозным и псевдотуберкулезным диагностикумом —отриц.;
— кровь на малярию — паразиты не обнаружены;
— посев крови на стерильность — стерилен;
— посев крови на гемокультуру — стерилен;
— бакпосев кала на кишечную группу — патогенных бактерий семейства кишечных не выявлено;
— в бакпосеве слизи из зева на патогенную микрофлору — рост Staphylococcus epidermidis;
— общий анализ крови от 26.11.09: Нb — 68 г/л, эритроциты — 2,4 ∙ 1012/л, лейкоциты — 4,74 ∙ 109/л, ЦП — 0,85; гипохромия +, анизоцитоз +, пойкилоцитоз +, палочкоядерные нейтрофилы — 11 %, сегментоядерные — 15 %, лимфоциты — 67 %, моноциты — 5 %, СОЭ до 46 мм/час;
— СРБ — отрицательный, серомукоиды — 7,4 ед.;
— УЗИ органов брюшной полости от 30.11.09 выявило увеличение размеров печени до 4 см ниже края реберной дуги, повышенную эхоплотность, сосудистый рисунок обеднен. Печеночные ходы не расширены. Желчный пузырь овальной формы, сокращен, свободный. Селезенка +2 см ниже края реберной дуги, эхоплотность повышена. Лимфоузлы не увеличены. Поджелудочная железа и почки без патологии.
На основании данных эпиданамнеза, анамнеза заболевания и результатов полученных исследований первоочередно были исключены такие инфекционные заболевания, как брюшной тиф, сальмонеллез, бруцеллез, иерсиниоз, псевдотуберкулез, орнитоз, фелиноз, малярия, ВИЧ-инфекция.
Результаты иммуноферментного анализа на определение IgM к капсидному антигену вируса Эпштейна — Барр, цитомегаловирусу, ПЦР к вирусу Эпштейна — Барр, цитомегаловирусу, маркеры вирусных гепатитов были отрицательны.
27.11.09 г. была проведена допплерэхокардиография и консультация кардиоревматолога. Заключение: данных в пользу патологии со стороны сердца на момент осмотра нет. Анемия III ст., смешанного генеза. Сепсис? Гематолог подтвердил диагноз, исключив гемобластоз.
На первый план клинико-лабораторной картины с 25 ноября стали выходить явления гепатита с постоянно нарастающей печеночной недостаточностью. Так, в результате биохимического исследования крови от 25.11.09 показатели билирубина были без изменений (общий билирубин — 10 мкмоль/л, прямой —
3 мкмоль/л, непрямой — 7 мкмоль/л), но отмечалось значительное увеличение показателей трансаминаз (АЛТ — до 3,7 мкмоль/л, АСТ — до 2,10 мкмоль/л), а также показателей тимоловой пробы — до 8,4 ед.
Девочка с клиническим диагнозом «лихорадка неясного генеза» продолжала обследование и лечение в условиях детского инфекционного стационара. Гепатит с нарастающей печеночной недостаточностью расценивали как токсический, но для уточнения и дифференциальной диагностики повторно была взята кровь на маркеры вирусных гепатитов — результаты оказались отрицательными.
При этом показатели трансаминаз от 28.11.09 наросли: АЛТ — до 5,1 мкмоль/л, АСТ — 4,0 мкмоль/л, тимоловая проба — 9,2 ед.
Состояние девочки оставалось стабильно тяжелым, подъемы температуры тела до 39,5 °С в виде «свечей» участились до 6–8 раз в сутки, аппетит оставался сниженным. Ребенок медленно, но прогрессивно истощался. Стала вялой, капризной, усилились боли в животе; шейные лимфатические узлы увеличились до 1,0 см в диаметре, стали пальпироваться подмышечные лимфатические узлы размером 0,5–1,0 см, паховые — до 1,0 см. Размеры печени увеличились до 7 см и селезенки — до 3 см из-под реберной дуги с резко выраженной болезненностью при пальпации.
Течение заболевания у девочки не укладывалось в характеристики клинических проявлений инфекционного процесса. У инфекционистов окончательно сложилось мнение о неинфекционной природе заболевания. Однако согласно существующей практике тяжелого больного очень трудно перевести из инфекционного стационара в соматический, тогда как из соматического в инфекционный очень легко, стоит только заподозрить инфекционный процесс. Поэтому продолжалась кропотливая дифференциальная диагностика с целью исключения инфекционного процесса. Ребенок повторно осматривался специалистами, в том числе и гематологом, который отрицал патологию со стороны крови, на чем настаивали инфекционисты, рекомендовал провести дополнительные исследования, а также усилить антибиотико- и противовирусную терапию. Однако отрицательная динамика течения болезни усиливалась. Несмотря на проводимую комплексную терапию, девочка продолжала истощаться, и 03.12.09 больную переводят в отделение реанимации.
03.12.09 невролог диагностирует токсическую энцефалопатию, развившуюся на фоне лихорадки неясного генеза, гепатита, анемии II–III ст. При этом размеры печени уже увеличились до 7–8 см, селезенки — до 3,0–3,5 см из-под края реберной дуги. Живот визуально увеличился в размерах, появилась его резкая болезненность даже при поверхностной пальпации. Учитывая сохраняющиеся тяжелые проявления симптомов интоксикации, стойкую лихорадку, генерализованную лимфаденопатию (увеличение шейных, подмышечных, паховых лимфоузлов), гепатолиенальный синдром с тенденцией к нарастанию, отрицательную клинико-лабораторную динамику, нарастание патологических изменений в результатах анализов крови, консилиум детских инфекционистов обосновал и сформулировал ведущую диагностическую гипотезу — новообразование (гемобластоз? лимфома? лимфогранулематоз? острый лейкоз?) и настоял на новой консультации гематолога с проведением стернальной пункции. После получения результатов стернальной пункции девочке был выставлен диагноз: гемобластоз.
Таким образом, после исключения всех возможных инфекционных заболеваний, на основании клиники и данных стернальной пункции ребенок был переведен для дальнейшего лечения в гематологическое отделение.
Сложность диагностики в данном случае заключалась в том, что ведущими синдромами заболевания у больной были интоксикационный с длительной фебрильной лихорадкой в виде «свечей» и гепатолиенальный с нарастающей симптоматикой печеночной недостаточности, а также выраженные изменения в анализах крови и нарастающая анемия. Путь к заключительному диагнозу «гемобластоз» включал в себя алгоритм дифференциальной диагностики лихорадки, гепатоспленомегалии и лимфаденопатии, был нелегким как клинически, так и лабораторно-инструментально.
Первоначально местные проявления болезни в виде катарального и кишечного симптомов, хотя и были кратковременными, а в дальнейшем исчезли вообще, тем не менее не позволяли однозначно исключить инфекционную патологию (ОРВИ, ОКИ и др.). Отсутствие четко очерченного локального проявления болезни при значительно выраженном общеинтоксикационном синдроме, который имел тенденцию к дальнейшему нарастанию, был лабильным в течение суток, что не характерно для большинства инфекционных болезней, изменения со стороны общего анализа крови, а также отрицательные результаты иммунологических и бактериологических исследований позволили исключить инфекционную патологию.
Вместе с тем такие проявления болезни, как появившаяся через 2 недели от начала болезни лимфаденопатия, вначале шейная, а затем подмышечная и паховая, повышение АЛТ и АСТ, гепатоспеномегалия, высокая СОЭ, отсутствие эффекта от назначения антибактериальных и противовирусных средств, указывали на системное заболевание.
В последнее десятилетие все чаще таким системным заболеванием, начинающимся под маской инфекционного, к сожалению, оказывается гемобластоз, который диагностируется только при проведении стернальной пункции. Инфекционисты уже спустя 7 дней от момента госпитализации настаивали на этом исследовании, но гематологи ждали результатов всех иммунологических и бактериологических исследований, исключающих инфекционную патологию. Когда это условие было выполнено, проведение стернальной пункции позволило поставить заключительный диагноз: гемобластоз.