Журнал «Здоровье ребенка» 7 (34) 2011

Патология органов дыхания является одной из актуальных клинических проблем педиатрии вследствие ее наибольшего удельного веса в структуре патологии у детей [1].

Кашель является распространенным симптомом заболеваний дыхательной системы. По данным Евро­пей­ско­го респираторного общества, до 30 % обращений к врачу общей практики так или иначе связаны с развитием кашля [2]. Как правило, механизм возникновения кашля связан с раздражением рецепторов блуждающего нерва, которые расположены в слизистой оболочке гортани, голосовых связках, бифуркации трахеи, местах деления крупных бронхов [3]. В качестве раздражителей кашлевых рецепторов могут выступать различные факторы — холодный или сухой воздух, резкие запахи, мокрота, назальный секрет, вирусы и бактерии, инородное тело.

Острые респираторные заболевания, составляющие около 90 % всей инфекционной патологии детского возраста, являются серьезной проблемой здравоохранения. Более 80 % всех вызовов врачей на дом обусловлены острыми респираторными заболеваниями [4].

Верхние дыхательные пути являются входными воротами для патогенных микроорганизмов. Барьерная функция респираторного тракта осуществляется за счет естественной защиты организма, вспомогательным механизмом очищения которого является кашель. Однако, являясь физиологическим механизмом очищения дыхательной системы, кашель быстро может приобретать патологический характер при заболеваниях органов дыхания. При этом его характер нередко служит одним из дифференциально­диагностических признаков различных респираторных заболеваний [1, 3, 5].

В реализации кашлевого рефлекса участвуют 5 компонентов:

1) кашлевые рецепторы (гортань, трахея, бронхи, плевра, слуховой проход, нос, придаточные пазухи носа, глотка, перикард, диафрагма, желудок);

2) афферентные нервы;

3) кашлевой центр в продолговатом мозге;

4) эфферентные нервы;

5) дыхательные мышцы [5].

Формирование кашлевого рефлекса находится под контролем деятельности коры головного мозга. Однако, из­за несовершенства кашлевого рефлекса у детей раннего возраста вследствие анатомо­физиологических особенностей, при воспалительных заболеваниях респираторного тракта у новорожденных и детей первых месяцев жизни кашель нередко отсутствует. Кроме того, он может сопровождаться рвотой и срыгиваниями, так как кашлевой и рвотный центры головного мозга находятся рядом.

Частота и интенсивность кашля зависят не только от силы раздражителя, но и от возбудимости кашлевых рецепторов, порог раздражения которых понижается при респираторных инфекциях, и даже минимального воздействия раздражителя достаточно для того, чтобы возник кашель. Наиболее чувствительные рефлексогенные зоны располагаются в местах ветвления бронхов, в области бифуркации трахеи и в межчерпаловидном пространстве гортани. Нельзя забывать и о рефлексогенных зонах плевры, слизистой оболочки полости носа, зева, диафрагмы, перикарда, пищевода, желудка [6].

Кашель классифицируется по различным признакам:

— по характеру: непродуктивный (сухой), продуктивный (влажный);

— интенсивности: покашливание, легкий и сильный;

— продолжительности: эпизодический (кратковременный, приступообразный) и постоянный;

— длительности: острый (до 3 нед.), подострый (от 3 до 8 нед.), хронический (более 8 нед.) [2].

Длительный кашель снижает качество жизни пациентов, может привести к развитию различных осложнений — кровохарканья, рвоты, недержания мочи, спонтанного пневмоторакса.

Успешное лечение кашля у детей является важной задачей. В помощь практическому врачу респираторные общества, в частности Американская коллегия врачей — специалистов по заболеваниям грудной клетки (American College of Chest Physicians, ACCP), Европейское респираторное общество (European Respiratory Society, ERS), Британское торакальное общество (British Thoracic Society, BTS), создали специальные рекомендации по лечению кашля. Наиболее эффективной оказывается этиотропная терапия кашля, которая предполагает либо устранение причины кашля (отмена препаратов, вызывающих кашель, устранение контакта с аллергеном), либо ликвидацию патологического процесса, ставшего причиной кашля (например, антибактериальная терапия пневмонии, терапия гастроэзофагеального рефлюкса) [2].

В качестве патогенетической терапии воспалительных заболеваний респираторной системы, являющихся наиболее распространенной причиной кашля, необходимо использовать препараты, способствующие восстановлению реологических свойств мокроты и улучшающие дренажную функцию бронхов.

В настоящее время препараты, применяемые для лечения кашля, делятся на две основные группы: секретомоторные (стимулирующие отхаркивание) и секретолитические (муколитические).

Препараты первой группы усиливают физиологическую активность мерцательного эпителия и перистальтические движения бронхиол, способствуя продвижению и выведению мокроты. Кроме того, они усиливают секрецию бронхиальных желез и несколько уменьшают вязкость мокроты. Секретомоторные препараты условно делятся на 2 подгруппы: рефлекторного (препараты термопсиса, истода, алтея, плюща и других лекарственных растений, натрия бензоат, терпингидрат) и резорбтивного действия (йодид натрия и калия, аммония хлорид). Средства рефлекторного действия при приеме внутрь оказывают умеренное раздражающее действие на рецепторы слизистой оболочки желудка, что возбуждает рвотный центр продолговатого мозга, в результате чего усиливается секреция слюнных желез и слизистых желез бронхов. Средства резорбтивного действия, всасываясь в желудочно­кишечном тракте, выделяются слизистой оболочкой дыхательных путей, стимулируя бронхиальные железы и вызывая разжижение мокроты.

Муколитические препараты разжижают мокроту в результате расщепления сложных муцинов, что ведет к уменьшению ее вязкости и облегчению эвакуации.

Выделяют три группы муколитических препаратов: протеолитические ферменты, аминокислоты с SH­группой, мукорегуляторы.

Протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза) способствуют разжижению мокроты за счет разрыва пептидных связей белка геля мокроты, что облегчает ее отделение. Однако препараты этой группы осторожно применяются в детской пульмонологии вследствие возможности провокации бронхоспазма, аллергических реакций. Аминокислоты с SH­группой (ацетилцистеин, карбоцистеин) разрывают дисульфидные связи кислых мукополисахаридов мокроты, что приводит к деполяризации мукопротеинов и уменьшению вязкости слизи. Мукорегуляторы (бромгексин, амброксол) представляют собой генерацию препаратов — производных визицина. Эти препараты оказывают муколитическое и отхаркивающее действие, что обусловлено деполимеризацией и разрушением мукопротеинов и мукополисахаридов мокроты, стимулируют регенерацию реснитчатых клеток мерцательного эпителия и повышают его активность, синтез сурфактанта альвеолоцитов [2].

В лечении кашля у ребенка важное значение приобретают аспекты безопасности лекарственной терапии. В связи с этим обосновано использование растительных препаратов, применение в педиатрической практике высокотехнологичных, стандартизированных лекарственных средств на основе высококачественного экологически чистого сырья, каждая единица которых содержит точную дозу активных компонентов [7].

Нами было проведено исследование клинической эффективности, переносимости и безопасности препарата растительного происхождения Пектолван Плющ в лечении кашля у детей.

В состав препарата растительного происхождения Пектолван Плющ входит сухой экстракт листьев плюща, который оказывает муколитическое, мукокинетическое, умеренное спазмолитическое действие, обусловленное присутствием в нем гликозидов (сапонинов). Обладая мукокинетическим и секретолитическим действием, сравнимым с мукоактивными препаратами других фармакологических групп, сухой экстракт листьев плюща демонстрирует уникальное бронхоспазмолитическое действие за счет специфического метаболита альфа­гедерина, образующегося из сапонинов плюща. Воздействие альфа­гедерина оптимизирует процессы рециклизации бета­2­адренорецепторов и увеличение их числа на поверхности миоцитов, повышает количество активных бета­2­адренорецепторов и усиливает их чувствительность к адреномиметикам [8]. Секретолитическое действие препарата обусловлено присутствием в экстракте сапонинов, вызывающих стимуляцию блуждающего нерва и увеличение выработки секрета бокаловидными клетками. Муколитический эффект обусловлен воздействием препарата на рецепторы альвеолоцитов второго типа, которые стимулируют выработку сурфактанта, снижающего вязкость бронхиальной слизи [8].

Пектолван Плющ выпускается в виде сиропа — прозрачной жидкости светло­коричневого цвета с запахом вишни и сладким фруктовым вкусом. Препарат разрешен к применению детям в возрасте от 1 года.

Препарат Пектолван Плющ назначался в следующих дозах:

— детям от 1 до 6 лет — по 2,5 мл 3 раза в сутки;

— детям старше 6 лет — по 5 мл 3 раза в сутки.

Основными задачами исследования явились: изучение клинической эффективности препарата Пектолван Плющ у детей с острыми респираторными заболеваниями на основании динамики продуктивности и длительности кашля, изучение безопасности применения, в том числе у детей с аллергическими реакциями в анамнезе, оценка органолептических свойства сиропа.

Были определены критерии включения и исключения пациентов из исследования, статистическая оценка. В исследование включались дети, имеющие симптом кашля при острой респираторной вирусной инфекции, остром бронхите, обструктивном бронхите, пневмонии. Диагноз основывался на данных анамнеза, клинической картине заболевания, лабораторных исследованиях, рентгенологическом исследовании органов грудной клетки. Критерии исключения были следующие: наследственная и врожденная патология органов дыхания; клинически значимые врожденные пороки развития внутренних органов; дыхательная недостаточность II–III степени; аллергия на отдельные компоненты препарата; наличие тяжелых сопутствующих заболеваний (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарный диабет, хронические заболевания печени и почек, ВИЧ); несоблюдение пациентом назначений врача; отказ родителей от участия в программе.

Комплексная терапия обследуемых детей включала назначение антибактериальных, бронхолитических, противовирусных, антигистаминных препаратов, антипиретиков, биопрепаратов, обильного питья. Для оценки эффективности лечения препаратом Пектолван Плющ с первого по десятый день пребывания в стационаре оценивались длительность регистрации основного клинического симптома заболевания — кашля, его характер (продукция, интенсивность, частота, ночные эпизоды, болезненность), наличие и качество мокроты, а также переносимость препарата, степень выраженности и длительность интоксикационного синдрома, характер температурной кривой, выраженность одышки, данные перкуссии и аускультации легких, результаты лабораторного исследования (гемограмма), уровень IgE в сыворотке крови. Безопасность и переносимость препарата оценивали по наличию или отсутствию побочных реакций. В течение 14 дней проводились повторные клинические обследования больных. На 10­й день повторно исследовался уровень IgE в сыворотке крови.

Под нашим наблюдением было 30 детей, находившихся на стационарном лечении в городской детской клинической больнице № 2 г. Донецка. Дети наблюдались ежедневно. Возраст детей составил от 1 года до 17 лет, из них 12 — от 1 до 3 лет, 11 — от 3 до 12 лет, 7 — от 12 до 17 лет. Девочек было 17, мальчиков — 13. У всех детей отмечались клинические признаки острой респираторной вирусной инфекции, которая проявлялась наличием гипертермии, кашля, насморка, гиперемии слизистой оболочки небных дужек, задней стенки глотки, небных миндалин. У 3 детей отмечался острый бронхит, у 13 — острый обструктивный бронхит, у 7 — очаговая пневмония, у 15 — острый синусит, у 2 — острый отит. Дети поступали в ранние сроки заболевания — на 1­е — 3­и сутки.

Хронические очаги инфекции отмечались у 17 (56,7 %) детей (хронический тонзиллит, аденоидные вегетации І–ІІІ степени, кариес).

Так как в исследовании мы назначали препарат растительного происхождения, тщательно выявлялись данные аллергологического анамнеза у детей, фиксировались все нежелательные явления и оценивалась их возможная связь с лекарственным препаратом в течение всего периода наблюдения. У 8 (26,6 %) детей отмечался атопический дерматит в стадии ремиссии.

В первые два дня заболевания регистрировались симптомы интоксикации — гипертермия, сонливость, вялость, отсутствие аппетита. Гипертермия выше 38,0 °С отмечалась у 23 детей (76,7 %). Сонливость, вялость, отсутствие аппетита наблюдались у всех детей. Одышка экспираторного характера отмечалась у 13 (43,3 %) детей с обструктивным бронхитом, смешанная — у 7 (23,3 %) детей с очаговой пневмонией. Частый сухой малопродуктивный кашель наблюдался у всех пациентов. Перкуторная картина над легкими была различна и зависела от имеющейся у детей патологии. Так, в случае острой респираторной вирусной инфекции отмечался легочный звук, обструктивного бронхита — коробочный оттенок легочного звука, пневмонии — притупление над участком поражения. Также отмечалась различная аускультативная картина: жесткое дыхание при наличии острой респираторной вирусной инфекции, влажные разнокалиберные и сухие свистящие хрипы на фоне жесткого дыхания при обструктивном бронхите, влажные мелкопузырчатые хрипы, крепитация или ослабленное дыхание над очагом поражения при пневмонии. В начале заболевания в гемограмме у 16 (53,3 %) детей отмечался умеренный лимфоцитоз, у 14 (46,7 %) — нейтрофилез, у 15 (50,0 %) — эозинофилия. При иммунологическом исследовании сыворотки крови уровень IgE — 137,7 ± 11,8 Ед/мл (при норме до 100 Ед/мл).

Учитывая действие препарата Пектолван Плющ, его муколитическое, мукокинетическое, умеренное спазмолитическое действие и бронхолитический эффект, была проанализирована динамика таких клинических симптомов, как кашель (выраженность, характер, длительность) и выделение мокроты (количество, характер).

Сироп Пектолван Плющ улучшает реологические свойства образующейся в дыхательных путях мокроты, оказывая тем самым положительное влияние на одну из главных характеристик кашля — его продуктивность. На фоне комплексной терапии при приеме препарата на 2–3­й день отмечалось усиление влажного кашля и отхождения слизистой мокроты. На 4–5­й день количество мокроты уменьшалось, ее характер не изменялся, снижался кашлевой синдром. При этом чем ярче были клинические проявления болезни, тем более высокая эффективность препарата отмечалась. К 10­му дню терапии у 23 (76,7 %) пациентов кашель полностью купировался, у 7 (23,3 %) пациентов отмечался кашель минимальной интенсивности с небольшим количеством легкоотделяемой слизистой мокроты.

Улучшение состояния было отмечено на 4–5­й день лечения (табл. 1); оно характеризовалось улучшением общего состояния и самочувствия, нормализацией температуры тела, уменьшением катаральных изменений в носоглотке, уменьшением одышки.

Переносимость препарата Пектолван Плющ была хорошей. Отказов от его приема не наблюдалось, так как препарат имеет сладкий фруктовый вкус. Побочных действий — аллергических реакций, дисфункции желудочно­кишечного тракта не наблюдалось. Необходимо сказать, что в 2 (6,6 %) случаях на фоне проводимого лечения на 3–4­й день терапии отмечалось ухудшение состояния детей, выразившееся в усилении одышки, кашля. В связи с этим препарат Пектолван Плющ был отменен. Из анамнеза этих детей было известно, что они имели аллергологически скомпрометированный фон в виде атопического дерматита в стадии ремиссии. Обострения атопического дерматита на фоне приема препарата не отмечалось.

У 26 (86,7 %) детей к 10­му дню болезни наблюдалась нормализация параклинических показателей — количества лимфоцитов, нейтрофилов, эозинофилов. Только в 1 случае развития побочного действия препарата отмечалось увеличение эозинофилии с 7 до 11 %.

Динамика уровней эозинофилов, IgE представлена в табл. 2.

В 3 (10,0 %) случаях к 10­му дню отмечено увеличение уровня IgE у детей с отягощенным аллергологическим анамнезом.

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют, что лечение препаратом Пектолван Плющ было эффективным у 93,4 % больных, из них отчетливый хороший эффект был достигнут у всех детей. Препарат значительно снижает выраженность кашлевого синдрома, улучшает дренажную функцию трахеобронхиального дерева и способствует отхождению мокроты. Важно отметить его хорошую переносимость. Препарат приятен на вкус и потому не вызывает стресса и отказа при приеме у детей. Форма сиропа удобна для использования в детском возрасте. Учитывая хорошую переносимость и безопасность, Пектолван Плющ может быть рекомендован для применения в комплексной терапии как противокашлевое и отхаркивающее лекарственное средство при лечении острых и хронических воспалительных заболеваний дыхательной системы.