Журнал «Здоровье ребенка» 7 (34) 2011

Серцево­судинна патологія займає перше місце у структурі захворюваності та смертності населення в економічно розвинутих країнах. Саме на частку кардіоваскулярної патології припадає 52–55 % усього масиву смертності. Результати популяційних досліджень населення світу старшого за 15 років показали, що мільйони людей страждають від артеріальної гіпертензії (АГ), при цьому щороку виявляється ще декілька мільйонів хворих, із яких тільки половина пацієнтів отримують терапію, а адекватно лікується лише 20 % із них [1, 2]. Дуже небезпечно, що в Україні показники смертності від хвороб системи кровообігу в активному віці у 3–5 разів перевищують аналогічні в економічно розвинутих країнах. Слід підкреслити, що найбільш значний приріст смертності відзначено у віковій групі від 20 до 29 років [1–4].

У численних клінічних й епідеміологічних дослідженнях установлено, що джерела АГ слід шукати в дитячому й підлітковому віці. Дотепер дітей, підлітків й осіб молодого віку традиційно відносили до групи низького ризику серцево­судинних захворювань у зв’язку з тим, що в половини всіх хворих процес перебігає безсимптомно, що утруднює своєчасну діагностику та призначення терапії. У підлітків, які мають артеріальний тиск вищий за середній рівень, із віком зберігається тенденція до його підвищення. Надалі воно залишається підвищеним у 33,0–42,0 %, а ще в 17,0–26,0 % підлітків артеріальна гіпертензія прогресує. Це означає, що в кожного третього підлітка, у якого реєструються підйоми артеріального тиску, надалі можливе формування гіпертонічної хвороби [5–10]. З огляду на це рання діагностика та розробка програм попередження артеріальної гіпертензії починаючи з дитячого та підліткового віку є важливою науковою і практичною проблемою.

Матеріал та методи дослідження

У зв’язку з поставленим завданням проведено комплексне обстеження 100 юнаків із первинною АГ (ПАГ) із уперше встановленим діагнозом у віці 14–17 років, 20 осіб молодого віку — 23–25 років та 30 осіб віком 33–35 років, які мали ПАГ у підлітковому віці.

У процесі клінічного обстеження юнаків із ПАГ проводилась оцінка факторів ризику (обтяжена спадковість за серцево­судинним захворюванням, психоемоційні стреси, порушення режимних моментів, шкідливі звички). Усі підлітки були оглянуті офтальмологом, психоневрологом, ендокринологом й отоларингологом.

Добове моніторування артеріального тиску (ДМАТ) проводили на апараті АВРМ­04 (Угорщина), при цьому визначали середні значення систолічного АТ (сер. САТ), діастолічного АТ (сер. ДАТ) у денний і нічний час, індекс часу гіпертензії і добовий індекс для САТ і ДАТ.

Ультразвукове дослідження серця проводилося в М­ и В­режимах з використанням датчика 3,5 мГц на апараті Sonoline­SL1 (Siеmens) за стандартною методикою, що рекомендована Асоціацією спеціалістів з ехокардіографії.

Для визначення типу загальної гемодинаміки вивчалися показники: ударний об’єм (УО), хвилинний об’єм (ХО), загальний периферичний судинний опір (ЗПСО) та фракція викиду (ФВ).

Статистична обробка матеріалу проведена на IBM PC/Pentium 4 з використанням пакета прикладних програм SPSS 17.0.

Результати та їх обговорення

При оцінці ростовагових параметрів відзначено, що для підлітків із групи non­dipper більш характерний гіперстенічний тип статури порівняно з групами dipper та over­dipper, що підтверджується підвищенням індексу маси тіла в пацієнтів цієї групи (табл. 1).

У більшості випадків підлітки з ПАГ скарги не пред’являли, підвищення АТ було встановлено при профілактичних оглядах. Лише 35,0 % досліджуваних скаржилися на головні болі, болі в ділянці серця, погане самопочуття, особливо при значних психоемоційних та фізичних навантаженнях.

При вивченні обтяженої спадковості виявлено, що в групі підлітків over­dipper переважала спадковість за серцево­судинними захворюваннями по лінії матері (46,6 % обстежених), а в групі non­dipper — по лінії батька (34,2 %) (табл. 2).

Показники офісного АТ у підлітків із ПАГ знаходилися в межах від 125 до 160 мм рт.ст. для систолічного та від 60 до 95 мм рт.ст. для діастолічного. В осіб молодого віку 25–35 років показники офісного АТ знаходилися в межах 140–165 мм рт.ст. для систолічного та 85–105 мм рт.ст. для діастолічного, тобто більшість із них мали м’яку або помірну артеріальну гіпертензію. Останні скаржилися на головні болі (58,2–60,0 %), болі в ділянці серця (36,0–48,5 %), високу метеочутливість (34,0–45,0 %), знедужання (30,0–36,0 %).

Як відомо, профіль АТ є незалежним фактором несприятливого перебігу АГ із формуванням її ускладнень. У зв’язку з цим вважалося за доцільне проаналізувати роль ДМАТ у формуванні уражень органів­мішеней у підлітків із ПАГ.

За показниками добового моніторування артеріального тиску 98 пацієнтів розділили на 4 групи, що відрізнялися добовим профілем артеріального тиску (ДПАТ).

Так, до першої групи ввійшли 50 підлітків (51,02 ± ± 4,50 %) із нормальним нічним зниженням артеріального тиску (dіpper). До другої групи увійшов 31 пацієнт (31,64 ± 4,40 %) із недостатнім нічним зниженням АТ (non­dіpper). У третій групі були підлітки з надмірним зниженням артеріального тиску в нічний час (over­dіpper) — 15 чоловік (15,30 ± 6,10 %). Лише у двох підлітків (2,04 %) був зареєстрований нічний підйом артеріального тиску, що дозволило віднести їх до групи nіght­peaker.

При оцінці середніх значень САТ, ДАТ, середнього, пульсового АТ та ЧСС відзначено тенденцію до недостатнього нічного зниження ДАТ у групі non­dіpper (63,61 ± 1,26 мм рт.ст. проти 61,82 ± 0,78 мм рт.ст. та 54,26 ± 1,31 мм рт.ст.) порівнянно з групами dіpper та over­dіpper, що є закономірним для даної категорії хворих. У групі over­dіpper відзначалася тенденція до надмірного зниження нічного ДАТ (54,26 ± 1,31 мм рт. ст. проти 61,82 ± 0,78 мм рт.ст. та 63,61 ± 1,26 мм рт.ст.). Середньодобовий пульсовий тиск у пацієнтів із груп non­dіpper та over­dіpper був вірогідно вищим (52,51 ± 1,49 мм рт.ст. і 58,00 ± 2,36 мм рт.ст. відповідно), ніж у групі dіpper, що є самостійним несприятливим маркером серцево­судинного прогнозу [12] (табл. 3).

Відомо, що у хворих на АГ при проведенні добового моніторування АТ реєструється підвищена його варіабельність. Показано, що підвищена варіабельність АТ, як і ступінь нічного зниження АТ, мають високу прогностичну значущість щодо виникнення серцево­судинних ускладнень (інсульт, інфаркт) [12]. Тому становив інтерес аналіз варіабельності АТ у наших підлітків. Так, у групах non­dіpper та over­dіpper було виявлено збільшення варіабельності САТ (13,4 ± 1,1 мм рт.ст., 17,0 ± 1,2 мм рт.ст. проти 10,9 ± 0,4 мм рт.ст.), ДАТ (11,7 ± 0,3 мм рт.ст., 14,4 ± 0,5 мм рт.ст. проти 9,7 ± 0,4 мм рт.ст.) і середньодобового АТ (11,6 ± 0,3 мм рт.ст., 14,4 ± 0,6 мм рт.ст. проти 9,2 ± 0,4 мм рт.ст.) порівняно з групою dіpper (табл. 4), що в поєднанні з патологічним добовим профілем АТ є прогностично несприятливою ознакою перебігу АГ у цієї категорії хворих. За даними літератури, норма варіабельності АТ для підлітків у денний час для САТ — до 15 мм рт.ст., для ДАТ — до 14 мм рт.ст. удень і до 12 мм рт.ст. уночі як для САТ, так і для ДАТ [9]. Варто підкреслити, що саме у групі підлітків із надмірним нічним зниженням артеріального тиску показники варіабельності перевищували норми, запропоновані І.В. Леонтьєвою і співавторами [9].

При оцінці індексу гіпертензії звертало на себе увагу підвищення його значень понад 25 % в усіх групах досліджуваних, що свідчить про лабільний характер гіпертензії. Так, у групі dіpper відзначався лабільний характер систолічної гіпертензії вдень і, як наслідок, за добу (САТ удень — 32,66 ± 3,54 %, САТ за добу — 29,58 ± 6,28 %). У групі non­dіpper виявлено лабільний характер систолодіастолічної гіпертензії, переважно в нічний час (САТ — 46,00 ± 5,56 %; ДАТ — 28,67 ± 4,71 %; сер. АТ — 30,25 ± 4,43 %), а в підлітків із типом over­dіpper лабільна форма систолічної гіпертензії виявлена переважно в денний час (САТ — 45,33 ± 7,82 %; сер. АТ — 36,06 ± 6,02 %) (табл. 5).

При оцінці морфофункціональних параметрів серця в підлітків із ПАГ залежно від типу ДПАТ виявлена тенденція до розширення порожнини ЛШ у пацієнтів із групи non­dіpper (5,10 ± 0,07 см) порівняно з групою dіpper (4,74 ± 0,07 см) (р < 0,1). У групі ж over­dіpper відзначена тенденція до розширення діаметра кореня аорти (3,00 ± 0,09 см) порівняно з групою dіpper (2,84 ± 0,95 см, р < 0,1) (табл. 6). У всіх підлітків із групи dіpper геометрія серця залишалася без змін.

При індивідуальному аналізі параметрів серця виявлено таке. У 17 пацієнтів (54,83 %) із групи з недостатнім нічним зниженням АТ зареєстровано збільшення діаметра ЛШ, а в 9 (29,03 %) виявлено ізольоване потовщення міжшлуночкової перегородки, що свідчить про наявність патологічного ремоделювання серця. У групі з надмірним нічним зниженням АТ розширення діаметра кореня аорти виявлено в 6 досліджуваних (40,00 %), а в 5 підлітків (33,34 %) — розширення діаметра лівого передсердя. У групі з нормальним нічним профілем АТ лише в 4 підлітків (8,00 %) відзначалося розширення діаметра кореня аорти, а у 3 пацієнтів (6,00 %) — порожнини лівого шлуночка.

Отже, гіпертензивне ремоделювання серця виявлено переважно в підлітків із груп із неадекватним нічним профілем АТ.

Показники центральної й периферичної ланок гемодинаміки практично не відрізнялися в досліджуваних групах. Лише в групі з недостатнім нічним зниженням АТ відмічено тенденцію до зростання хвилинного та ударного об’ємів серця, що свідчить про формування у даного контингенту хворих гіперкінетичного типу гемодинаміки (табл. 7).

При індивідуальному аналізі показників загальної й периферичної ланок гемодинаміки виявлено, що зниження насосної функції міокарда (ФВ) у підлітків із різними типами добового профілю АТ частіше виявлялось у групі over­dіpper — 40,0 % обстежених.

Для вивчення динаміки змін із боку органів­мішеней був проведений порівняльний аналіз параметрів серця та загальної гемодинаміки в підлітків із уперше виявленою первинною АГ з групою конт­ролю та в 10­ і 20­річному катамнезі, у чоловіків, які мали АГ у підлітковому віці.

При вивченні структурно­функціонального стану серцево­судинної системи в підлітків із ПАГ та в групі контролю виявлена лише тенденція до розширення діаметра лівого шлуночка (4,92 ± 0,05 см проти 4,72 ± 0,03 см, р > 0,1) та діаметра правого шлуночка (2,16 ± 0,03 см проти 1,85 ± 0,05 см, р > 0,1), хоча параметри серця в підлітків із ПАГ залишалися в межах нормальних значень (табл. 8).

При порівнянні параметрів центральної та периферичної гемодинаміки також не виявлено суттєвих відмінностей між двома досліджуваними групами (табл. 9).

Зовсім інша картина виявлена при порівнянні підлітків із ПАГ із молодими чоловіками в 10 річному катамнезі. Так, при оцінці морфофункціональних параметрів серця (при першому та другому дослідженні) було виявлено розширення діаметра кореня аорти (3,50 ± 0,07 см проти 2,83 ± 0,03 см, р < 0,02), тенденція до дилатації порожнини лівого шлуночка (5,04 ± 0,05 см проти 4,92 ± 0,05 см), що спричинило збільшення ММЛШ (126,69 ± 9,78 г проти 108,09 ± 2,20 г, р < 0,05) та ІММЛШ (67,30 ± ± 5,16 г/м² проти 60,01 ± 1,20 г/м²). Товщина міокарда й міжшлуночкової перегородки в досліджуваних групах пацієнтів залишалася практично незміненою (табл. 10).

При вивченні параметрів загальної гемодинаміки особливих змін не виявлено, в той же час звертала на себе увагу тенденція до зниження насосної функції серця в осіб в 10­річному катамнезі (ФВ 56,39 ± 2,33 % проти 61,82 ± 0,77 %, р < 0,1) (табл. 11).

Інша картина відзначена при оцінці стану органів­мішеней в осіб молодого віку (35 років), які мали первинну артеріальну гіпертензію в підлітковому віці.

Так, при вивченні параметрів серця звертало на себе увагу розширення лівих камер серця — ДЛШ (6,65 ± 1,64 см проти 5,04 ± 0,05 см, р < 0,01), ДЛП (4,06 ± 0,91 см проти 2,66 ± 0,04 см, р < 0,001) та ДА (4,12 ± 0,89 см проти 3,50 ± 0,07 см, р < 0,05), що свідчить в першу чергу про формування діастолічної дисфункції ЛШ. Виявлено також потовщення зад­ньої стінки лівого шлуночка (1,36 ± 0,33 см проти 0,67 ± 0,01 см, р < 0,05) та міжшлуночкової перегородки (1,02 ± 0,02 см проти 0,77 ± 0,03 см, р < 0,05), що, відповідно, спричинило збільшення ММЛШ (178,77 ± 10,04 г проти 126,69 ± 9,78 г, р < 0,05) і ІММЛШ (99,09 ± 5,50 г/м² проти 67,30 ± 5,16 г/м², р < 0,05) (табл. 12), що свідчить про формування гіпертензивного ремоделювання серця в даного контингенту хворих як незалежного фактора несприятливого перебігу АГ надалі. Насосна та скоротлива функція серця (за даними фракції викиду) в обох досліджуваних групах залишалась практично незміненою.

Таким чином, у підлітків із ПАГ установлені різні типи добових коливань АТ (dipper, non­dipper та over­dipper). Саме патологічні профілі АТ — non­dipper та over­dipper супроводжуються формуванням несприятливих співвідношень центральної та периферичної гемодинаміки та ознаками ремоделювання серця (збільшення індексу маси міокарда ЛШ, розширення порожнин, потовщення стінок міокарда).

Проведені катамнестичні дослідження (10–20 років) в осіб, які мали АГ в підлітковому віці, свідчать про формування в цього контингенту гіпертензивного серця зі значною ексцентричною гіпертрофією міокарда та діастолічної дисфункції, що вже в молодому віці може призвести до таких грізних ускладнень, як інфаркт міокарда, ішемічна хвороба серця, атеросклероз, мозковий інсульт.