Журнал «Здоровье ребенка» 7 (34) 2011

За визначенням Міжнародної класифікації головного болю ІІ перегляду 2004 року (International Classification of Headache Disorders 2^nd edition — ІСНD­II), абдомінальна мігрень — це рекурентний ідіопатичний розлад, що спостерігається переважно в дітей і проявляється нападами серединного болю в животі (серединна лінія) протягом 1–72 годин. Між нападами стан хворих не порушений, біль помірної або вираженої інтенсивності, супроводжується вазомоторними симптомами, нудотою та блювотою [21].

Термін «абдомінальна мігрень» почав використовуватися в 1921 році, після того як Buchanan описав напади болю в животі при відсутності головного болю [25].

Існування абдомінальної мігрені викликає велике протиріччя серед експертів з головного болю [14, 28]. Деякі автори вважають, що біль у животі може бути діагностованим як абдомінальна мігрень тільки тоді, коли пацієнти мають одночасно класичну мігрень або в них розвивається мігрень після нападу абдомінального болю. Інші автори піддають сумніву існування самої абдомінальної мігрені [5].

Абдомінальна мігрень спостерігається переважно в дітей шкільного віку з характерним розташуванням болю в животі по серединній лінії або навколо пупка [16].

В одному з великих досліджень було виявлено, що біль у животі в дітей дошкільного віку дуже поширений. Так, при абдомінальній мігрені тривалістю 42 місяці головний біль виявлявся у 27,7 % дітей, у той час як у дітей без абдомінальної мігрені він мав місце у 14,3 %. При абдомінальній мігрені тривалістю 81 місяць головний біль мав місце у 55,4 % проти 37,8 % дітей без абдомінальної мігрені [29].

G.G. Ostkirchen et al. (2006) досліджували поширеність первинного головного й функціонального болю в животі у 555 дітей дошкільного віку методом анкетного опитування. Як виявилося, від періодичного болю в животі страждали 33,2 % дітей, із яких 48,8 % часто пов’язували цей біль із головним [23].

Етіологія

У 1913 році E. Moro запропонував психологічну теорію — найбільш популярне пояснення абдомінального болю. Через відсутність очевидної органічної патології основною причиною болю в животі є емоційна напруга (наприклад, стресові ситуації вдома або в школі). Діти з рекурентним болем у животі були охарактеризовані як неспокійні і несміливі, з низькою терпимістю до болю або дискомфорту [26].

Характер цих дітей досить однорідний. Хоча ступінь їхнього інтелекту не досліджувався, вони неодноразово описувалися з інтелектом вище середнього в школі, добросовісні та працелюбні. Охайність і нав’язливі тенденції — загальні особливості [12]. Також було виявлено, що в сім’ях дітей, які страждають від абдомінальної мігрені, високий рівень материнських невротичних станів [31].

В. Bille у 1962 році припустив, що рекурентний біль у животі може бути еквівалентом мігрені або її попередником, надалі може трансформуватися в мігрень [26]. Крім того, більше половини дітей (64 %) мають одного або двох батьків, які страждали від мігрені [12].

Преципітуючі фактори часто спільні з нападами мігрені. Найчастіша причина преципітації нападу — збудження та напруга, причому не тільки від неприємних подразників, але й день народження та різні свята часто закінчувалися нападом. У деяких дітей напади провокувалися вживанням певних продуктів, особливо шоколаду та жирних харчів, і зменшувалися після їх обмеження [12].

Таким чином, можна вважати, що прояви даної патології є варіантом клінічної картини мігрені дитинства [12].

Епідеміологія

Частота абдомінальної мігрені становить один випадок із десяти пацієнтів, які відвідують педіатричну клініку [12]. Згідно з ІІ Римськими критеріями, абдомінальна мігрень виявлялась у 2 % дітей [9]. За іншими даними, абдомінальна мігрень зустрічається в 1–4 % дітей, частіше виникає у дівчаток, ніж у хлопчиків (3 : 2), з середнім початком у 7 років та піком у 10–12 років [3, 4, 19].

В одному з досліджень обстежено 114 дітей віком від 4 до 17 років, у яких, згідно з ІІ Римськими критеріями, абдомінальна мігрень зустрічалась у 4,7 % випадків, синдром подразненого кишечника — у 44,9 %, функціональна диспепсія — у 15,9 %, функціональний абдомінальний біль — у 7,5 % дітей [24]. Згідно з новими ІІІ Римськими критеріями, абдомінальна мігрень діагностувалась у 2,2–5 % дітей, які знаходились на обстеженні та лікуванні в гастроентерологічних відділеннях [6].

Патогенез

Основними гіпотезами патогенезу абдомінальної мігрені були: IgE­опосередкована харчова алергія, імунна відповідь до слизової оболонки шлунково­кишкового тракту (ШКТ), сульфотрансферазно­ензимний М­ і Р­катаболізм катехоламінів і моноамінів та ін. Обговорювалась взаємодія між ШКТ і центральною нервовою системою (ЦНС). Розвинені з одних і тих самих ембріональних тканин нервова система ШКТ і ЦНС мають прямі впливи один на одного. Було припущено, що стрес збільшує активацію ЦНС, яка призводить до вивільнення нейропептидів і ­нейромедіаторів, що, у свою чергу, призводить до дисрегуляції ШКТ [3, 30].

Механізми виникнення абдомінальної мігрені на теперешній час повністю не встановлені, однак абдомінальна мігрень, синдром циклічної блювоти та мігренозний головний біль можуть мати спільні патофізіологічні механізми [8].

Клініка

Клінічна картина абдомінальної мігрені характеризується рекурентним із гострим початком і неколікоподібним болем у животі з локалізацією по середній лінії, що триває протягом багатьох годин і супроводжується блідістю й анорексією [17]. В анамнезі в дитини або в її сім’ї може бути мігрень, але головний біль мінімальний або повністю відсутній під час нападу. Епізоди болю в животі пароксизмальні, з безсимптомними інтервалами протягом тижнів та місяців. Біль у животі описувався як тупий у 60 % хворих, колікоподібний — у 22 %. У 78 % біль розташовується параумбілікально, але може бути і дифузним (16 % випадків). Болю в животі можуть передувати невизначені продромальні симптоми у вигляді зміни поведінки або настрою, анорексії (14 %). Напади болю в животі зустрічаються в середньому 14 разів на рік (у діапазоні 2–100 разів) із тривалістю в середньому 17 годин (у діапазоні 1–72 години) [3].

Діти з абдомінальною мігренню пропускали в школі до 36 днів щорічно [10].

Клінічна картина абдомінальної мігрені досить добре була описана D.N. Symon і G. Russell (1986) при дослідженні 40 дітей (27 дівчаток і 13 хлопчиків) із сімейною історією мігрені, в яких виявлялись рекурентні болі в животі по серединній лінії живота протягом щонайменше 2 годин (діти з болем у животі не по серединній лінії виключалися з дослідження через можливу ниркову чи іншу причину болю), з порушенням активності, вазомоторними реакціями та нудотою. Порівняння проводили з 40 дітьми, у яких спостерігався лише мігренозний головний біль. Частота нападу абдомінальної мігрені коливалась від 3 до 200 нападів на рік з тривалістю нападу від 6 годин до 7 діб. Характерним був початок болю зранку (75 %) з тривалістю увесь день зі зникненням через сон. Лише в однієї дитини (2,5 %) біль розпочинався ввечері, а у 9 (22,5 %) час початку періодично змінювався. Напади зазвичай поєднувалися з видимими судинними реакціями (блідістю), анорексією, нудотою і блювотою (табл. 1) [26].

«Смертельна блідість» із темними колами під очима — симптоми, особливо помічені батьками. Більшість дітей, як повідомляли батьки, відчували себе гарячими протягом нападу, хоча підвищення температури тіла реєструвалось рідко. 19 дітей (47,5 %) мали також мігрень відповідно до встановлених критерієв, хоча біль у животі був їх головним симптомом, порівняно з 15 (37,5 %) дітьми, у яких був мігренозний головний біль і які також повідомляли про біль у животі. Зорові симптоми рідкісні в дітей з абдомінальною мігренню і виявлялись у 7 дітей (17,5 %) порівняно з 42,5 % дітей із мігренозним головним болем. Середній вік виникнення абдомінальної мігрені — 8,7 року з широким діапазоном від 2,7 до 12,4 року. У хлопчиків початок був пізнішим, але тривалість більш стійкою (табл. 2) [26].

Хоча в усіх хворих був наявний позитивний анамнез змігрені, перший ступінь спорідненості був лише у 22 дітей (55 %) [26].

Діагностика

Абдомінальна мігрень є виключно клінічним діагнозом, будь­які лабораторні або інструментальні методи дослідження не допомагають в установленні діагнозу [12, 22].

Враховуючи це, ISHD­II (2004) були розроблені діагностичні критерії абдомінальної мігрені з коментарем [21].

А. Щонайменше 5 нападів, що відповідають критеріям В–D.

В. Напади абдомінального болю тривалістю 1–72 години (без лікування або при неефективному лікуванні).

С. Абдомінальний біль супроводжується всіма характеристиками з нижченаведених:

1. Локалізація по серединній лінії, навколо пупка або нелокалізуємий.

2. Тупий характер.

3. Помірної або вираженої інтенсивності.

D. Напад абдомінального болю супроводжується щонайменше 2 з нижченаведених симптомів:

1. Анорексія.

2. Нудота.

3. Блювота.

4. Блідість.

Е. Не пов’язаний з іншими причинами (порушеннями). Примітка: анамнез і фізикальний огляд не виявляють ознак шлунково­кишкового або ниркового захворювання або таке захворювання виключене після відповідного дослідження.

Коментар. Біль достатньо інтенсивний, щоб порушити звичайну щоденну активність. Діти не завжди можуть відрізнити анорексію від нудоти. Блідість нерідко супроводжується темними колами під очима. У деяких пацієнтів основним вазомоторним симптомом є почервоніння обличчя. У переважної більшості дітей з абдомінальною мігренню пізніше виникає мігренозний головний біль [21].

Зміни з боку електроенцефалографії (ЕЕГ) при абдомінальній мігрені є досить різноманітними і неспецифічними, щоб вони могли допомогти в установленні діагнозу. Так, в одному з досліджень ЕЕГ 20 дітей з абдомінальною мігренню у 5 пацієнтів ЕЕГ була нормальною, у 2 — з наявністю дуже повільної активності, можливо, в межах норми для їх віку, і у 12 — з наявністю надмірної повільної активності поза діапазоном норми для їх віку: в 3 — у вигляді пароксизмів, а у 2 — лише при гіпервентиляції. Лише в однієї дитини були наявні патологічні піки в скроневій ділянці [12].

Гастроентерологи користуються Римськими критеріями діагностики абдомінальної мігрені (критерії виконувались два або більше разів у попередні 12 місяців), з яких останніми були ІІІ Римські критерії [8].

Повинні включати всі з наступних критеріїв:

1. Пароксизмальні епізоди інтенсивного, гострого періумбілікального болю, що триває 1 годину і більше.

2. Проміжні між нападами (періоди здоров’я) тривали від тижнів до місяців.

3. Біль чергується з добрим самопочуттям і активністю.

4. Біль супроводжується наступними симптомами:

а) анорексія;

b) нудота;

c) блювота;

d) головний біль;

e) фотофобія;

f) блідість.

5. Відсутність ознак запального, анатомічного, метаболічного чи пухлинного процесу, що можуть пояснити суб’єктивні симптоми.

Диференційна діагностика

Диференціація абдомінальної мігрені проводиться насамперед з абдомінальною епілепсією та функціональними гастроінтестинальними захворюваннями.

Диференціація з абдомінальною епілепсією не становить значних труднощів. Біль при абдомінальній епілепсії є різким на початку нападу і зазвичай триває протягом декількох хвилин. Крім того, напад болю в животі при епілепсії часто поєднується з порушенням свідомості за типом дезорієнтації і збентеженості [12, 26].

Болем у животі можуть супроводжуватися наступні функціональні гастроінтестинальні захворювання, з якими слід проводити диференційну діагностику (згідно з ІІІ Римськими критеріями) [8]:

а) фукнкціональна диспепсія;

b) синдром подразненого кишечника;

c) абдомінальна мігрень;

d) дитячий функціональний абдомінальний біль;

d1) синдром дитячого функціонального абдомінального болю.

Основні критерії діагностики (критерії виконувалися щонайменше раз на тиждень, щонайменше 2 місяці до встановлення діагнозу) відповідних функціональних гастроінтестинальних захворювань, необхідні для диференціації з абдомінальною мігренню, наведені нижче згідно з ІІІ Римськими критеріями [8].

Діагностичні критерії функціональної диспепсії

Повинні включати всі з наступних критеріїв:

1. Постійний чи минущий біль або дискомфорт, що локалізується у верхній частині живота (вище пупка).

2. Не зменшувався дефекацією або пов’язаний із початком змін у частоті чи формі випорожнення.

3. Відсутність ознак запального, анатомічного, метаболічного чи пухлинного процесу, що можуть пояснити суб’єктивні симптоми.

Діагностичні критерії синдрому подразненого кишечника

Повинні включати всі з наступних критеріїв:

1. Черевний дискомфорт (неприємне відчуття не описане як біль) або біль, пов’язана з 2 або більше з наступних критеріїв, щонайменше 25 % часу:

a) покращення після дефекації;

b) зміна частоти випорожнення;

c) зміна форми (зовнішнього виду) випорожнення (чергування запорів і діареї).

2. Відсутність ознак запального, анатомічного, метаболічного чи пухлинного процесу, що можуть пояснити суб’єктивні симптоми.

Діагностичні критерії дитячого функціонального абдомінального болю

Повинні включати всі з наступних критеріїв:

1. Епізодичний або безперервний біль у животі.

2. Критерії, недостатні для іншого функціонального гастроінтестинального захворювання.

3. Відсутність ознак запального, анатомічного, метаболічного чи пухлинного процесу, що можуть пояснити суб’єктивні симптоми.

Діагностичні критерії синдрому дитячого функціонального абдомінального болю

Повинен включати дитячий функціональний біль у животі, що займає щонайменше 25 % часу, і один чи більше з наступних критеріїв:

1. Деяка втрата щоденного функціонування.

2. Додаткові соматичні симптоми: головний біль, біль у кінцівках або порушення сну.

Також при відсутності патогномонічних особливостей абдомінальна мігрень діагностується через виключення іншої патології [11]:

1. Шлунково­кишкові порушення: панкреатит, обструкція тонкої кишки, хронічна ідіопатична кишкова псевдообструкція, хвороба Крона.

2. Неврологічні порушення: пухлини мозку з підвищенням внутрішньочерепного тиску, субдуральна гематома, сімейна дизавтономія.

3. Порушення з боку сечовидільної системи: уропатія з порушенням прохідності.

4. Ендокринні порушення та порушення обміну речовин: надниркова недостатність, ензимопатії, переміжна порфірія.

Слід також відзначити сигнальні симптоми, симптоми й особливості в дітей і підлітків із нециклічним болем у животі, пов’язані з функціональними шлунково­кишковими порушеннями, що можуть бути причинами більш тяжких захворювань і потребують подальшого дослідження [8]:

— Постійний біль у правому верхньому та правому нижньому квадранті живота.

— Дисфагія.

— Постійна блювота.

— Шлунково­кишкова кровотеча.

— Нічна діарея.

— Сімейний анамнез запальних захворювань ­кишечника, целіакії, виразкової хвороби ШКТ.

— Біль, що будить дитину.

— Артрит.

— Периректальна хвороба.

— Безпричинна втрата ваги.

— Уповільнення росту.

— Відстрочування статевої зрілості.

— Лихоманка невідомого генезу.

Лікування

Під час нападу необхідно обмежити вплив зовнішніх подразників і пояснити дитині походження її симптомів. Це зменшує настороженість відносно прогнозу нападу і зменшує напруження [12].

Епізоди часто зменшуються або повністю зникають під час сну, і дитина пробуджується з кращим самопочуттям [18].

Ефективним у лікуванні абдомінальної мігрені в дорослих був суматриптан [20], однак триптани не ­одобрені для використання в дітей.

Нещодавні повідомлення свідчать, що в окремих випадках ефективним було внутрішньовенне введення вальпроєвої кислоти (500 мг) під час нападу абдомінальної мігрені у дітей віком 12 і 17 років [1]. Однак не було жодних контрольованих досліджень, які визначили б ефективність того чи іншого фармакологічного засобу в лікуванні гострого нападу абдомінальної мігрені в дітей. Не виключено, що засоби патогенетичного лікування мігрені та синдрому циклічної блювоти в дітей (ібупрофен, парацетамол, суматриптан) будуть ефективними в лікуванні нападу абдомінальної мігрені (Примітка авторів).

Профілактика нападів

Профілактику абдомінальної мігрені необхідно проводити за умови тяжких і частих нападів. G. Russell et al. (2002) запропонували наступні кроки для профілактики абдомінальної мігрені:

1. Пояснення походження симптомів.

2. Попередження пускових механізмів.

3. Дотримання антимігренозної дієти.

4. Фармакотерапія.

Необхідно обмежити вплив потенційних провокуючих факторів, насамперед емоційну напругу, мандрівки, тривалі обмеження їжі, порушення режиму сну, свята [8].

У дітей, в яких блювота або біль в животі виникали через порушення харчування, рекомендується виключити певні продукти з раціону, особливо шоколад, какао, кофеїн та продукти, що містять нітрити [8, 12].

Коли епізоди абдомінальної мігрені стають досить частими, необхідно проводити профілактику фармакологічними засобами, що можуть включати пізотифен, пропранолол, ципрогептадин [8].

На даний час існує лише декілька досліджень з використанням профілактичних засобів при абдомінальній мігрені, що стосуються лише пізотіфену і в меншій кількості пропранололу і ципрогептадину. Щодо інших засобів, таких як амітриптилін, антиконвульсанти, контрольованих досліджень не проводилося і даних щодо їх ефективності при абдомінальній мігрені немає (Примітка авторів).

В одному з досліджень вивчали ефективність пізотифену в профілактиці абдомінальної мігрені у 20 дітей. Пізотифен використовували в дозі 0,5 мг двічі на добу протягом 2–6 місяців. Повне зникнення симптомів спостерігалось у 14 дітей (70 %), в інших частота нападу і тяжкість симптомів знизились щонайменше вдвічі. Після припинення лікування та зникнення всіх симптомів рецидивів захворювання більше не спостерігалось [26].

Друге дослідження було рандомізованим подвійним сліпим плацебо­контрольованим. У 14 дітей віком від 5 до 13 років, які мали минущий біль у животі щонайменше 6 місяців з частотою щонайменше двічі на місяць і тривалістю нападу не менше 2 годин, з блідістю обличчя, використовували пізотифен у сиропі по 5 мл (0,25 мг) двічі на добу або плацебо протягом місяця. Якщо покращення не наставало, дозу збільшували до трьох прийомів на добу протягом другого місяця. Для оцінки болю використовували індекс тяжкості й індекс повного страждання в пацієнтів, які отримували пізотифен: тривалість болю в животі була 4,29 проти 12,50 дня (t = 3,37; P < 0,005), більш низький індекс тяжкості (7,29 проти 23,50; t = 3,4; P < 0,005) і більш низький індекс страждання (25,43 проти 81,50; t = 3,19; P < 0,007) порівняно з плацебо. Побічна дія була лише в одного пацієнта у вигляді незначної сонливості вдень, що зникла через тиждень після початку лікування пізотифеном. Середнє збільшення маси тіла протягом лікування пізотифеном на 1,25 кг і на 0,38 кг — при прийомі плацебо (p = 0039). Ні біохімічних, ні гематологічних порушень протягом лікування не спостерігалось. Таким чином, пізотіифен може бути ефективним профілактичним засобом при абдомінальній мігрені [27].

М. Worawattanakul et al. (1999) провели порівняльне дослідження ефективності пропранололу і ципрогептадину при абдомінальній мігрені у дітей. З 38 хворих 24 лікувались пропранололом і 12 — ципрогептадином. Четверо не лікувались через помірні і нечасті симптоми. Серед дітей з пропранололом 18 (75 %) мали виражений ефект від лікування, 2 (8 %) — помірний ефект і у 4 дітей (17 %) лікування було неефективним. Серед дітей із ципрогептадином 4 особи (33 %) мали виражений ефект від лікування, 6 (50 %) — помірний ефект і у 2 дітей (17 %) лікування було неефективним. Таким чином, було виявлено, що обидва препарата можуть бути ефективними в профілактиці абдомінальної мігрені [2].

В одному з досліджень використовувався флунаризин (блокатор кальцієвих каналів) для профілактики абдомінальної мігрені в дітей у дозі 5 мг/добу протягом 13 місяців. Виявилось скорочення частоти симптомів на 61 % і скорочення тривалості нападів абдомінальної мігрені [15]. Однак це дослідження було ретроспективним, з невеликою кількістю пацієнтів (n = 10).

Недавнє дослідження 50 дітей (середній вік — 8,63 року) продемонструвало, що флунаризин був ефективним у зменшенні частоти і тривалості епізодів абдомінальної мігрені [13].

Однак для остаточного вирішення ефективності профілактичних засобів при абдомінальній мігрені необхідні майбутні рандомізовані плацебо­конт­рольовані дослідження [1].

Прогноз

Даних щодо прогнозу абдомінальної мігрені практично немає. Абдомінальна мігрень зазвичай має доброякісний перебіг. Частота виникнення мігрені у хворих на абдомінальну мігрень значно вища, ніж у здорових дітей. У дослідженні F. Dignan et al. (2001) було з’ясовано, що у 61 % хворих дітей абдомінальні симптоми не виявлялись, а в 70 % дітей (у тому числі і тих, у яких симптоми були відсутні) надалі виникав класичний мігренозний головний біль [11].