Журнал «Здоровье ребенка» 7 (34) 2011

Найбільшу увагу в структурі патології органів травлення у дітей приділено функціональним захворюванням. Різноманітні трактування цих нозологій ускладнюють розуміння проблеми. Використання світового досвіду та уніфікованого підходу з позицій доказової медицини (за Римськими критеріями) може бути корисним у педіатричній практиці.

Функціональні гастроінтестинальні розлади (ФГІР) — це порушення функції органів травлення, що пов’язані зі зміною їх регуляції та супроводжуються різноманітною комбінацією (залежно від віку) персистуючих або рецидивуючих гастроінтестинальних симптомів без структурних або біохімічних порушень. Функціональні шлунково­кишкові розлади можуть супроводжувати нормальний розвиток дитини і залежати від розладів регуляції органа на тлі вегетативних дисфункцій, психоемоційних та гуморальних факторів [2–7, 10, 14].

Удосконалена класифікація та нові критерії діагностики ФГІР у дітей були прийняті в Римі у 2006 році. Римські критерії III — це консенсус міжнародної групи експертів з діагностики та лікування ФГІР, який базується на аналізі досліджень, що відповідають принципам доказової медицини. Відповідно до прийнятої класифікації, ФГІР у дітей були розподілені на дві групи: G і Н. До групи G було включено ФГІР, що спостерігаються у новонароджених і дітей раннього віку, а до групи Н — ФГІР, що зустрічаються у дітей та підлітків (4–18 років). В основі класифікації — головні скарги, про які сповіщають діти або їх батьки [2, 3, 6, 14].

Класифікація функціональних гастроінтестинальних розладів у дітей

G. Дитячі функціональні гастроінтестинальні розлади:

Новонароджені/Діти раннього віку:

G1. Регургітація в немовлят (Infant Regurgitation або дитяча регургітація).

G2. Синдром румінації в немовлят (Infant Rumination Syndrome).

G3. Синдром циклічної блювоти (Cyclic Vomiting Syndrome).

G4. Кольки в немовлят (або малюкові кольки — Infant Colic).

G5. Функціональна діарея (Functional Diarrhea).

G6. Дишезія в немовлят (дитяча дишезія — Infant Dyschezia).

G7. Функціональний запор (Functional Constipation).

H. Дитячі функціональні гастроінтестинальні розлади:

Діти/Підлітки:

H1. Блювота й аерофагія (Vomiting and Aerophagia).

H1a. Синдром румінації в підлітків (Adolescent Rumination Syndrome).

H1b. Синдром циклічної блювоти (Cyclic Vomiting Syndrome).

H1c. Аерофагія (Aerophagia).

H2. Абдомінальний біль, пов’язаний з функціональними гастродуоденальними розладами (Abdominal Pain­related FGiDs).

H2a. Функціональна диспепсія (Functional Dyspepsia).

H2b. Синдром подразненого кишечника (Irritable Bowel Syndrome).

H2c. Абдомінальна мігрень (Abdominal Migraine).

H2d. Дитячий функціональний абдомінальний біль (Childhood Functional Abdominal Pain).

H2d1. Синдром дитячого функціонального абдомінального болю (Childhood Functional Abdominal Pain Syndrome).

H3. Запор і нетримання калу (Constipation and Incontinence).

H3a. Функціональний запор (Functional Constipation).

H3b. Нетримання калу (Non­Retentive Fecal Incontinence).

Регургітація у немовлят (малюкові зригування) — невимушене вертання у ротову порожнину їжі, яку дитина проковтнула; може супроводжуватись витіканням її з рота. На відміну від блювоти цей процес не супроводжується участю м’язів тонкого кишечника, шлунка, стравоходу та діафрагми.

Слід зазначити, що закид шлункового вмісту у стравохід та ротову порожнину зазвичай є нормою у немовлят. Зригування більше одного разу на день зустрічаються у 67 % здорових 4­місячних дітей. З віком частота зригувань у денні часи зменшується: у 10–12 місяців відзначається тільки у 5 % малюків. Часті зригування можуть бути пов’язані з алергією на білок коров’ячого молока. Зригування, що супроводжуються швидким насиченням, відмовою від їжі, плачем, можуть бути наслідком больового синдрому. Якщо зригування зберігаються після 1 року, треба виключити вади розвитку травного тракту. Затримка фізичного розвитку, утруднення при годуванні та ковтанні, домішки крові у блювотних масах та випорожненнях, обструктивні апное, реактивні захворювання дихальних шляхів, легенева аспірація є приводом для обстеження з метою виявлення гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ).

Таким чином, діагноз регургітації у немовлят віком від 3 тижнів до 12 місяців є правомірним, якщо малюк не має відхилень у стані здоров’я, зригує 2 та більше разів на день протягом 3 та більше тижнів за відсутністю блювоти, домішок крові у блювотних масах, аспірації, апное, порушень загального стану, утруднень при годуванні та ковтанні, а також відсутністю неправильного положення під час та/або після годування.

Природний перебіг малюкових зригувань передбачає спонтанне покращення. Необхідно консультувати батьків стосовно прогнозу та оптимізувати догляд за дитиною. Рекомендується густа їжа, укладання дитини з піднятим головним кінцем на 50 градусів (у положенні на спині або на боці) або на 30 градусів (у положенні на животі) [1, 2, 4–6, 14].

Синдром румінації діагностують і у малюків, і у дітей старшого віку. Румінація — це постійна регургітація нещодавно з’їденої їжі, яку дитина знову пережовує й повторно ковтає, але при цьому відсутні ознаки якого­небудь явного органічного ураження. Цей синдром нечасто зустрічається серед хлопчиків­малюків та дівчаток­підлітків. Румінація немовлят може бути наслідком порушень стосунків між дитиною та особами, які за нею доглядають, зустрічатись при втраті емоційного зв’язку між матір’ю та дитиною. У третини підлітків з синдромом румінації відзначаються психологічні проблеми; розлади харчової поведінки. У дітей із розумовою відсталістю румінація є проявом самозбудження. Слід пам’ятати, що тривалий синдром румінації може призвести до виснаження дитини (особливо немовлят) та ускладнень (дистальний езофагіт, персистуючий кашель, аспіраційна пневмонія).

Синдром румінації у малюків діагностують, якщо потягом 3 місяців і більше відзначаються повторні скорочення м’язів черевного пресу, діафрагми та язика; зригування шлункового вмісту в ротову порожнину, де він знову пережовується й ковтається або відкашлюється; та наявні три або більше ознак з нижченаведених : 1) початок у віці 3–8 місяців; 2) відсутність ефекту від заходів, що застосовуються при гастроезофагеальній рефлюксній хворобі або від антихолінергічних препаратів, зміни характеру харчування, при годуванні через зонд або гастростому; 3) не супроводжується нудотою або неспокоєм; 4) румінація відсутня протягом сну та під час спілкування дитини з оточуючими.

Діагностичними критеріями синдрому румінації у дітей старшого віку є: 1) рецидивуюча безболісна регургітація їжі в ротову порожнину з її пережовуванням або вигнанням, що починається незабаром після прийому їжі, відсутня під час сну, не відповідає на стандартне лікування гастроезофагеального рефлюксу, спостерігається принаймні один раз на тиждень протягом 2 місяців; 2) відсутність блювоти; 3) відсутність доказів запального, анатомічного, метаболічного або неопластичного процесу, що зміг би пояснити ознаки захворювання.

Для ефективної терапії малюкового синдрому румінації необхідно забезпечити адекватне оточуюче середовище, зменшити медичні втручання для запобігання стресу та допомогти матері зрозуміти фізичні та емоційні потреби дитини. Рекомендується укладати немовля з піднятим головним кінцем на 50 градусів (у положенні на спині або на боці) або на 30 градусів (у положенні на животі). Дитині пропонується густа їжа, повільне її вживання. У дітей старшого віку та підлітків застосовують психотерапію, ефективність якої досягає 85 %. Шляхом переконання, перевиховання та відволікання перебудовується ставлення особи до свого розладу й оточуючого середовища. Фармакотерапія (прокінетики, блокатори H₂­гістамінових рецепторів, інгібітори протонної помпи, трициклічні антидепресанти) малоефективна [1–4, 6, 7, 14].

Синдром циклічної блювоти (СЦБ) зустрічається в усіх вікових групах.

Це захворювання проявляється стереотипними повторними епізодами нудоти та блювоти, що тривають від декількох годин до декількох днів, змінюються періодами повного благополуччя. Провокують приступи емоційне напруження, інфекційні чинники, фізичні перенавантаження. В родинному анамнезі відзначаються мігрень, синдром подразненого кишечника, захитування. Приступи можуть виникати регулярно або спорадично (від 1 до 70 на рік), зазвичай вночі або вранці. Спостерігається стереотипність приступів. У чверті дітей відзначається продромальний період, в якому діти відчувають наближення блювоти. Під час приступу інтенсивність блювоти найбільша в перші години. Практично в усіх хворих виявляються ознаки вегетативних порушень: летаргія (патологічний стан, що характеризується ослабленням усіх проявів життя), загальмованість, сонливість, блідість шкірних покривів, слинотеча, тахікардія, головний біль, гіпертензія, фотофобія, фонофобія, запаморочення, гарячка, абдомінальний біль, діарея. Середня тривалість приступу становить 24–48 годин (мінімально 2 години), але може тривати протягом 10 днів і більше. Приступи можуть закінчуватись спонтанно, без лікування. Симптоми дегідратації потребують призначення інфузійної терапії. У періоді видужання відзначається підвищення активності дитини, відновлення апетиту, нормалізація кольору шкіряних покривів, повертаються позитивні емоції, поступово відновлюється водно­сольовий баланс.

Використовують такі діагностичні критерії СЦБ: 1) два або більше епізодів інтенсивної нудоти й стійкої блювоти або тривалої блювоти протягом декількох годин чи днів; 2) повернення до звичайного стану здоров’я, що триває декілька тижнів або місяців.

Важливо пам’ятати, що діагноз синдрому циклічної блювоти може бути встановлений тільки за умови виключення іншої патології, що супроводжується блювотою. Неврологічне обстеження необхідне для виключення гліоми стовбуру мозку. Для виключення неманіфестної інфекції верхніх дихальних шляхів, асоційованої з вестибулітом, необхідно, крім загальноклінічних аналізів та визначення гострофазових показників, призначити консультацію отоларинголога. Симптоми, подібні до СЦБ, можуть спостерігатись при обструктивних уропатіях; це потребує лабораторного обстеження сечі, біохімічного визначення функціональної спроможності нирок, інструментальних методів обстеження сечової системи. Для виключення метаболічних та ендокринних порушень, що супроводжуються блювотою (феохромоцитома, надниркова недостатність, цукровий діабет, дефіцит орнітин­транскарбамілази або середньоланцюжкової ацил­КоА­дегідрогенази, пропіонова ацидемія, порфирія), необхідно досліджувати рівень електролітів, pH, глюкози, молочної кислоти, аміаку, амінокислот, гормонів (адренокортикотропного та антидіуретичного), а також кетонові тіла, органічні кислоти тощо. Для виключення гастроінтестинальних причин блювоти (вади розвитку травного тракту, виразкова хвороба з пілоричною обструкцією, гастродуоденіт, рецидивуючий панкреатит, інтермітуюча непрохідність тонкого кишечника, хронічна кишкова псевдообструкція) необхідно провести повне обстеження: загальноклінічні аналізи; біохімічні аналізи крові з визначенням рівня білків та їх фракцій, гострофазових показників, печінкових проб, рівня електролітів; копрограма; еластаза калу; ендоскопічні обстеження стравоходу, шлунка, кишечника з дослідженням біоптату слизової оболонки та аспірату шлункового або кишкового вмісту; ультразвукове обстеження; рентгенологічне дослідження; сцинтиграфія; рН­метрія; електрогастрографія; дихальні тести на визначення хелікобактеріозу, надмірного бактеріального росту в тонкому кишечнику, зовнішньосекреторної функції підшлункової залози, синдрому мальабсорбції тощо; імунологічні обстеження.

У лікуванні важливим є індивідуальний підхід до хворого з виключенням стресових факторів (емоційних, фізичних, харчових). Пацієнтам з частими та тривалими приступами пропонують щоденне приймання амітриптиліну, пізотифену, фенобарбіталу або пропранололу. В періоді продрому, до початку нудоти, ефективним може бути сон або пероральне застосування ондасетрону або бензодіазепінів; для пригнічення блювотного рефлексу та седації використовують лоразепам. Під час приступу симптоми можуть бути перервані внутрішньовенним введенням лоразепаму або іншого бензодіазепінового препарату тривалої дії у дозі, що викликає заспокійливий сон. За показаннями вводяться глюкозо­сольові розчини та антагоністи Н₂­гістамінорецепторів. Якщо лоразепам неефективний, призначають тривалі інфузії пропофолу або періодичні внутрішньовенні введення хлорпромазину (по 0,5–1,0 мг/кг) і дифенілгідраміну (по 0,5–1,0 мг/кг).

Ускладненням приступів може бути дефіцит рідини та електролітів, пролабуюча гастропатія, пептичний езофагіт, гіпертензія тощо [1–8, 13, 14].

Доволі часто у малюків зустрічаються кольки — раптові та виражені приступи плачу і неспокою тривалістю 3 години та більше за добу протягом 3 днів і більше на тиждень.

Крик дитини може бути викликаний абдомінальним болем або болем будь­якого іншого генезу; 10 % випадків крику — наслідок органічних хвороб. Причиною крику може бути біль, викликаний запальними явищами кишечника у зв’язку з незасвоєнням білків коров’ячого молока. Зазвичай кольки вперше з’являються на 3–4­му тижні життя дитини, максимально проявляються у віці 6–8 тижнів, поступово зникають до 4–5 (7–8 — у недоношених немовлят) місяців. Приступи малюкових кольок починаються та закінчуються раптово, частіше у вечірні години. Дитина голосно і пронизливо кричить; може відзначатися почервоніння обличчя або блідість носо­губного трикутника; живіт напружений; ноги підтягнуті до живота і можуть миттєво випрямлятися, стопи часто холодні на дотик; руки притиснуті до тулуба. Іноді приступ закінчується тільки після виснаження дитини або після дефекації. У період між приступами дитина спокійна, нормально збільшується маса її тіла, в неї добрий апетит.

Малюкові колькі діагностують у немовлят до чотирьохмісячного віку при приступах дратівливості, неспокою або крику, які починаються і припиняються раптово, без очевидної причини; тривають 3 години та більше за добу; з’являються не менше 3 днів на тиждень протягом хоча б 1 тижня; не супроводжуються порушеннями розвитку. Діагноз малюкових кольок можна встановлювати за відсутністю ознак ураження центральної нервової системи, порушень фізичного та психомоторного розвитку, а також відхилень, діагностованих при об’єктивному обстеженні. Якщо є підозра на непереносимість білка коров’ячого молока, треба тимчасово перевести дитину на суміш гідролізату білка; при підозрі на езофагіт — призначити інгібітори шлункової секреції. Ефект від цих заходів повинен спостерігатися протягом 48 годин.

Немовля з кольками треба заспокоювати будь­яким безпечним способом: ритмічне заколихування; поїздка в автомобілі (має також діагностичне значення). Важливо заспокоїти батьків, пояснивши їм, що кольки зустрічаються у більшості немовлят, не є загрозою для життя і найближчим часом повинні минути. Після годування необхідно тримати дитину в нахиленому положенні (під кутом 45 градусів, животиком вниз) протягом 10–15 хвилин, для відходження повітря, заковтнутого під час годування. Між годуваннями і під час приступу кольок малюка викладають на живіт. Якщо в генезі кольки провідну роль відіграє метеоризм або порушення перистальтики за рахунок незрілості іннервації кишечника, то доцільно використовувати фітопрепарати з вітрогінною і м’якою спазмолітичною дією. За відсутністю позитивного ефекту при кольках іноді призначаються прокінетики і спазмолітичні препарати, а для зняття гостроти болю в момент кольки можна застосовувати газовідвідну трубку або клізму [1, 2, 4, 6, 9, 12, 14] .

До функціональних розладів дефекації у дітей належить функціональна діарея — безболісна дефекація 3 і більше разів на добу значною кількістю неоформлених випорожнень протягом 4 і більше тижнів, з дебютом у періоді новонародженості або в дошкільні роки. При цьому в дитини відсутні скарги, не спостерігається відхилень у здоров’ї, відзначається нормальний розвиток при адекватному калоражі. Симптоми зазвичай зникають у шкільному віці.

При функціональних розладах дефекації необхідно з’ясувати, чи переносив малюк нещодавно кишкові інфекції, чи отримував послаблюючі засоби або антибактеріальні препарати, чи змінювалась дієта. Вивчення дієти має значення для виявлення перекорму; харчової алергії; надмірного вживання соків, продуктів з сорбітолом, вуглеводистої їжі при зменшенні кількості жиру.

Діагностичними критеріями функціональної діареї можна вважати: 1) безболісну дефекацію, не менше 3 разів на добу, значною кількістю неоформлених випорожнень; 2) ознаки тривають понад 4 тижні; 3) початок симптомів відзначається у віці 6–36 місяців життя; 4) збільшення частоти випорожнень спостерігається під час неспання; 5) відсутні відхилення у здоров’ї та розвитку при адекватному калоражі.

Для нормалізації розладів дуже важливо заспокоїти батьків і не допускати обмеження харчування, тому що може виникнути енергетична недостатність. Ведення харчового щоденника допомагає виявити продукти, які провокують прояви функціональної діареї. Усунення всіх провокуючих факторів, нормалізація психоемоційного стану в родині сприяє спонтанному зникненню функціональної діареї. Невисокий рівень доказовості мають рекомендації стосовно використання пробіотиків та сорбентів [1, 2, 4–6, 14].

У дітей перших місяців життя може траплятись малюкова дисхезія — напруження, пронизливий крик, почервоніння шкіри обличчя за 10–20 хвилин до відходження м’яких або рідких випорожнень. Ці симптоми зазвичай зникають спонтанно після декількох тижнів. До малюкової дисхезії призводить неспроможність дитини скоординувати підвищення внутрішньочеревного тиску з послабленням м’язів тазового дна.

Якщо у дитини першого півріччя життя спостерігається напруження та крик протягом принаймні 10 хвилин перед звичайними випорожненнями і відсутні інші проблеми зі здоров’ям, доречно діагностувати малюкову дисхезію. Діагностиці допомагає вивчення анамнезу, з’ясування дієти, фізикальне обстеження з пальцевим ректальним дослідженням (для виключення аноректальних аномалій), оцінка фізичного розвитку.

Важливо запевнити батьків, що протягом декількох тижнів дитина навчиться координувати розслаблення м’язів тазового дна та підвищення внутрішньочеревного тиску. При цьому треба виключити ректальну стимуляцію та послаблюючі засоби [1, 2, 6, 14].

Функціональний запор (ФЗ) є однією з найпоширеніших патологій шлунково­кишкового тракту в дітей. Причиною 3–5 % амбулаторних звернень до педіатра та 25 % консультацій дитячого гастроентеролога є запор. Функціо­нальний характер мають 95 % запорів. ФЗ — патологія дітей будь­якого віку, пов’язана з порушенням функцій кишечника, що проявляється збільшенням інтервалів між дефекаціями (порівняно з індивідуальною нормою) або систематичним недостатнім випорожненням кишечника і в основі якої немає органічних ушкоджень. У 40 % випадків симптоми ФЗ з’являються на першому році життя.

Болюча дефекація, що спонукає дитину уникати цього акту, вважається основною причиною, що призводить до ФЗ. Початок симптомів, зазвичай, припадає на один з трьох періодів: 1) перехід з грудного вигодовування на штучне або введення твердого прикорму; 2) під час придбання гігієнічних навичок, коли малюки намагаються керувати дефекацією і відчувають біль; 3) у дошкільному та шкільному віці, коли діти уникають дефекації під час перебування в садочку або в школі. Іншими причинами ФЗ можуть бути: кількісний недокорм; нестача у раціоні харчових волокон; надмірне вживання жирів, білків або протертих страв; недостатнє вживання рідини; порушення режиму харчування; соціальна дезадаптація; рефлекторний вплив при ураженнях інших органів; перинатальні ураження ЦНС; функціональна незрілість нервової системи; перенесені кишкові інфекції, що призводять до порушень в інтрамуральних гангліях; глистові інвазії; харчова алергія. В основі патогенезу ФЗ лежать розлади моторної функції товстої кишки, що виникають внаслідок дискоординації її тонічних та пропульсивних скорочень, порушення м’язового тонусу кишки, а також зміни збудливості вегетативної нервової системи.

Симптоми ФЗ у дітей досить різноманітні та значною мірою залежать від характеру патологічних станів, що стали причиною запору. Частота дефекацій також може бути різною: від одного разу у два­три дні до одного разу на тиждень і рідше. У деяких хворих самостійні випорожнення відсутні. У частини дітей випорожнення щоденні, але акт дефекації утруднений, або є кілька дефекацій на день малими порціями калу, без відчуття випорожнення кишечника. Супутніми симптомами, що зникають після дефекації, можуть бути: дратівливість, зниження апетиту або швидке насичення. Прогресивне накопичення фекальних мас у прямій кишці може призводити до дистонії м’язів тазового дна та анального сфінктера, що проявляється нетриманням кала. Цей симптом спостерігається у 84 % дітей із ФЗ. У дітей і підлітків зустрічається нетримання калу, не пов’язане з затримкою дефекації (Н3b за Римськими критеріями), що діагностують у дітей, старших за 4 роки, при повторних випорожненнях у місцях, що не відповідають соціальному контексту, протягом 2 місяців і більше. При тривалому ФЗ відзначається посилення вегетативних дисфункцій, розвиток іпохондричних, депресивних станів, дисбіоз кишечника, гіповітаміноз, зниження імунітету, алергічні прояви, травматизація слизової оболонки прямої кишки при дефекації (тріщини анального каналу), а також розвиток реактивного запалення (проктит, проктосигмоїдит).

ФЗ діагностують за наявності у дітей до 4­літнього віку не менше 2 із таких ознак (протягом 1 місяця у дітей молодшого віку, протягом 2 місяців — у дітей старшого віку): 1) не більше 2 дефекацій за тиждень; 2) неутримання калу після придбання дитиною гігієнічних навичок (1 раз на тиждень і більше); 3) ознаки затримки дефекації в анамнезі; 4) ознаки болючих дефекацій або наявність твердих випорожнень; 5) наявність великої кількості фекальних мас у прямій кишці; 6) вказівки на випорожнення каловими масами великого діаметра в анамнезі. ФЗ можна діагностувати на підставі анамнезу (термін першого відходження меконію, час початку скарг, особливості випорожнень, наявність супутніх ознак, вказівки на стримування дитиною дефекацій, наявність неврологічних порушень та проблем з боку сечової системи), а також об’єктивного обстеження (виявлення накопичення фекальних мас при пальпації черева, зовнішнє обстеження періанальної ділянки для виключення спинального дизрафізму, пальцеве ректальне обстеження для виявлення накопичення фекальних мас та визначення анального рефлексу).

Для виключення органічної патології при втраті маси тіла, гіпертермії, гепатоспленомегалії, появі крові у випорожненнях, змінах у клінічному та біохімічному аналізах необхідно провести повне обстеження. Окрім загально­клінічних аналізів, проводять біохімічне обстеження крові (білки, їх фракції, гострофазові показники, електроліти, печінкові проби); копрологічне дослідження; діагностику глистової інвазії; аналіз калу на дисбактеріоз; дихальні тести на визначення надмірного бактеріального росту в кишечнику та на мальабсорбцію; діагностику гіпотиреозу (ТТГ, Т₃, Т₄). Після ректального пальцевого обстеження проводять ректороманоскопію, колоноскопію з гістологічною оцінкою біоптату; рентгенологічні обстеження (для виключення структурних аномалій); радіологічні методи дослідження транзиторної та евакуаторної фінкції кишки. У деяких випадках для виключення органічної патології застосовують ультразвукове дослідження з попереднім заповненням товстої кишки розчином крохмалю або ендоректальну сонографію. Для виключення проблем зі спинним мозком, крім неврологічного обстеження, призначають МРТ­дослідження; для діагностики псевдообструкції кишечника (що проявляється запором, здуттям черева, блювотою), пов’язаної з патологією нервової системи або міопатією, додатково використовують фонометричні методи (електроміографія, балонометрія, сфінктерометрія).

Безперечно, чим раніше діагностують функціональний запор, тим ефективніше лікування. Першим кроком у терапії повинно бути роз’яснення проблеми в родині: батьки повинні знати, що ФЗ — не загрозливий стан і з часом зникає; що навчання гігієнічних навичок не повинно мати примусовий характер; що позитивний результат треба заохочувати. Для того щоб дитина змогла контролювати випорожнення, дефекація повинна бути безболісною. Цьому сприяє: розм’якшення калових мас за допомогою вживання проносних засобів (лактулоза, поліетиленгліколь, мінеральні масла, молочко магнезії); рухливий режим з фізичними вправами; корекція харчування (рекомендується збільшення кількості рідини, кисломолочні продукти, чорний хліб з висівками, овочі, некислі сорти ягід та фруктів, рослинна олія, вівсяна каша, сухофрукти; доречно виключення з раціону бульйонів, протертої їжі, рисової та манної каш, киселів, компотів із груш та чорниці, міцного чаю, кави, айви, гранату). Лише при неефективності зазначених заходів у терапію ФЗ можуть бути включені нетривалим курсом окремі проносні засоби, що викликають хімічне подразнення рецепторів слизової оболонки кишечника (корінь ревеню, кора жостеру, лист сени, кафіол, регулакс) або очисні клізми [1, 2, 4–6, 10, 14].

Аерофагія — відчуття розпирання в епігастрії, що виникає внаслідок надмірного заковтування повітря й зменшується після відрижки повітрям. Серед дітей віком 4–18 років, які звертаються у гастроентерологічні відділення, аерофагія діагностується в 1,3 %. Аерофагія виявляється у 8,8 % дітей із розумовими розладами. Надмірне заковтування повітря не обов’язково пов’язане з прийомом їжі.

Діагноз аерофагії вірогідний за наявності принаймні двох із наведених критеріїв, що спостерігаються хоча б 1 раз на тиждень протягом двох місяців: 1) об’єктивно підтверджене лікарем заковтування повітря; 2) здуття черева за рахунок накопичення повітря в просвіті кишечника; 3) повторювана відрижка та/або підвищене виділення газів з кишечника. Підвищене заковтування повітря може бути обумовлене неспокоєм дитини (гіпервентиляційний синдром) і може спровокувати приступ астми. Іноді при аерофагії відзначаються симптоми ураження серцево­судинної системи (біль у ділянці серця, перебої, серцебиття, задишка, відчуття нестачі повітря), що потребує кардіологічного обстеження. Зважаючи на здуття черева, аерофагію інколи приймають за розлади моторики (хронічна кишкова псевдообструкція) або синдром мальабсорбції. Дихальні водневі тести, D­ксилозний тест можуть бути використані для виключення синдрому мальабсорбції та синдрому надмірного бактеріального росту в кишечнику. В плані обстеження застосовують ультразвукове дослідження. В окремих випадках використовують рентгенологічну діагностику та фіброезофагогастродуоденоскопію (ФЕГДС).

Терапевтичними заходами передбачено роз’яснення проблеми батькам та дитині; виключення стресових факторів; психотерапію. Досить корисними можуть виявитися відмова від льодяників, жувальної гумки і газованих напоїв, повільний прийом їжі маленькими порціями. Частина дітей потребує психіатричної допомоги та седативної терапії [1–4, 6, 14].

Поширеність функціональної диспепсії (ФД) серед дітей та підлітків у різних країнах коливається від 3,5 до 27 %. ФД — це постійний або рецидивуючий біль або дискомфорт (відчуття розпирання, швидкого насичення, переповнення шлунка, печії в епігастрії, нудоти) у верхній частині живота, не пов’язаний з дефекацією, за відсутності запальних, анатомічних, метаболічних або неопластичних змін. Симптоми ФД можуть з’являтися після перенесеної вірусної інфекції, психологічних навантажень. У дітей із ФД виявляли порушення міоелектричної активності шлунка, затримку евакуації шлункового вмісту, зміни антредуоденальної моторики, зменшення розтягування шлунка після приймання їжі, прискорену евакуацію шлункового вмісту поєднано з затримкою кишкового транзиту.

Якщо постійний або рецидивуючий біль (дискомфорт) у верхній частині черева, який не зменшується після дефекації та не пов’язаний зі зміною частоти і характеру випорожнень, спостерігається принаймні 1 раз на тиждень протягом 2 місяців і при цьому відсутні ознаки запального, метаболічного або неопластичного процесу, а також анатомічні зміни, які змогли б пояснити виявлені симптоми ФД, діагноз функціональної диспепсії є коректним.

При цьому відчуття печії в епігастрії слід відрізняти від печії за грудиною. Якщо переважають (або виникає частіше, ніж 1 раз на тиждень) печія та відрижка кислим, треба виключити рефлюкс­езофагіт. Експерти скасували необхідність обов’язкового застосування ФЕГДС для встановлення діагнозу функціональної диспепсії, зважаючи на те, що у дітей імовірність виявлення змін слизової оболонки шлунка, відповідальних за диспептичні ознаки, набагато нижча, ніж у дорослих. ФЕГДС обов’язкова за наявності дисфагії, а також якщо симптоми диспепсії зберігаються під час або після закінчення терапії антисекреторними препаратами та за необхідності підтвердження Helicobacter pylori­асоційованих захворювань. Заслуговує на увагу той факт, що помірні запальні зміни слизової оболонки, з’ясовані при біопсії, не виключають діагноз ФД, тому що ФГІР можуть з’являтись після гострого запального захворювання. Ознаки, що потребують диференціальної діагностики ФД з іншими захворюваннями: постійний біль у правому верхньому або правому нижньому квадранті черева; біль, який змушує дитину прокидатися вночі; дисфагія; артрит; персистуюча блювота; периректальні захворювання; кров у випорожненнях або блювотних масах; нез’ясована втрата маси тіла; нічна діарея; затримка зросту; наявність у родинному анамнезі запальних захворювань кишечника, целіакії, виразкової хвороби; затримка статевого розвитку; нез’ясована гарячка.

Лікування ФД передбачає психологічну корекцію, організацію режиму, дотримання принципів раціонального харчування, обмеження стресових ситуацій та упорядкування фізичних навантажень. У дієті пропонується виключення харчових продуктів, що можуть викликати або підсилювати ознаки функціональної диспепсії (кофеїн, екстрактивні речовини, копчені та гострі продукти, пряні, смажені та жирні страви, консерванти та барвники, газовані напої). Рекомендована відмова від застосування нестероїдних протизапальних засобів. У частини дітей використовують седативні засоби, що містять стандартизовані рослинні екстракти валеріани, м’яти перцевої і меліси. Дітям з переважанням больового синдрому рекомендується призначати антисекреторні препарати (блокатори H₂­гістамінових рецепторів або інгібітори протонної помпи), тоді як за наявності ознак дискомфорту варто призначати прокінетики. Однак Комітет експертів визнає, що ефективність використання всіх цих терапевтичних методів не була підтверджена рандомізованими контрольованими дослідженнями [1–4, 6–8, 10, 14, 15].

Синдром подразненого кишечника (СПК) діагностується в 0,2 % дітей і виявляється в гастроінтестинальній патології у 22–45 % дітей віком 4–18 років. СПК — функціональні кишкові розлади, що проявляються абдомінальним болем та порушенням дефекації. У формуванні цього синдрому головну роль відіграють генетично обумовлені особливості нервово­вегетативних реакцій, неефективні адаптаційні механізми, вісцеральна гіперчутливість, дискоординація моторики прямої кишки. Підвищена чутливість рецепторів стінки кишки до розтягування може бути обумовлена перенесеними інфекційними або запальними процесами, травмами кишечника, алергічними реакціями. Моторика і чутливість рецепторного апарату кишечника порушуються при незбалансованому і нераціо­нальному харчуванні, гельмінтозах, стресових ситуаціях. Дія стресового чинника призводить до викиду нейромедіаторов (катехоламінів, кортикостероїдів, серотоніну та ін.), що змінюють кишкову моторику. Розлад регуляції між центральною і автономною ентеральною нервовою системами викликає підвищене сприйняття нервових імпульсів, порушення секреції та моторики. У дітей з СПК відзначається зміна частоти випорожнень (4 і більше разів на день або 2 та менше разів на тиждень); їх характеру (тверді або рідкі); порушення дефекації (напруження, імперативні позиви, відчуття неповного випорожнення кишечника); домішки слизу у випорожненнях; здуття черева. Діти, які мають цей синдром, часто виявляють тривожність, депресію, а також пред’являють багато скарг соматичного характеру (головний біль, стомлюваність, біль у ділянці серця, утруднення вдиху, відчуття клубка при ковтанні, нудота, відчуття швидкого насичення, переповнення у верхній частині живота, відрижка, відчуття тремтіння, порушення сечовиділення, інші ознаки астеновегетативного синдрому), які не відповідають задовільному фізичному стану. За характером випорожнень виділяють 4 клінічних варіанти: СПК із запором; СПК з діареєю; СПК із змішаним синдромом; СПК альтернуючий (коли запор та діарея змінюють один одного, або коли СПК неможливо зарахувати до жодного з вищенаведених варіантів).

Діагноз СПК встановлюють на підставі наявності у дитини дискомфорту або болю у череві, що тривають принаймні 1 раз на тиждень протягом 2 місяців та більше, які поєднуються з 2 або 3 такими ознаками: а) зменшення після дефекації; б) початок симптомів пов’язаний зі зміною частоти випорожнень; в) початок симптомів пов’язаний зі зміною характеру випорожнень. При цьому в пацієнта не повинно бути ознак запальних, метаболічних або неопластичних процесів та анатомічних порушень, що пояснюють наявність симптомів. До ознак, які потребують диференціальної діагностики СПК з іншими захворюваннями, належать: постійний біль у правому верхньому або правому нижньому квадранті черева; біль, який змушує дитину просинатися вночі; дисфагія; артрит; персистуюча блювота; периректальні захворювання; кров у випорожненнях або блювотних масах; нез’ясована втрата маси тіла; нічна діарея; затримка фізичного розвитку; наявність у родинному анамнезі запальних захворювань кишечника, целіакії, виразкової хвороби; затримка статевого розвитку; нез’ясована гарячка. У цих випадках необхідно провести повне обстеження.

Роз’яснення проблеми пацієнтам та їх батькам має окреме терапевтичне значення. Необхідно нормалізувати режим дня (достатній сон та відпочинок, фізичне навантаження, обмеження стресових ситуацій). Пропонується дієта, адекватна клінічним проявам: при запорах рекомендуються збільшення кількості рідини, кисломолочні продукти, чорний хліб з висівками, овочі, некислі сорти ягід та фруктів, рослинна олія, вівсяна каша, сухофрукти; при діареї виключаються або обмежуються продукти, які дитина не переносить (з фруктозою, лактозою), продукти, багаті на клітковину; при всіх варіантах СПК виключаються екстрактивні речовини, копчені та гострі продукти, пряні, смажені та жирні страви, консерванти та барвники, газовані напої. У багатьох випадках позитивний ефект має психотерапія. Деякі пацієнти потребують призначення седативної терапії. Оцінюючи клінічні прояви СПК, лікар повинен визначити необхідність призначення медикаментозної терапії: лоперамід (0,2 мг/10 кг маси 2–3 рази на добу до 2 тижнів) — при діареї; ентеросорбенти (симетикон — 1–2 чайні ложки 3–5 р/добу) — при метеоризмі; спазмолітичні засоби (мебеверин дітям від 6 років — 2,5 мг/кг на добу 2 рази на день за 20 хв до їжі, папаверин — 0,005–0,060 г 2 рази на добу, дротаверин — 40–200 мг/добу в 2–4 прийоми) — при больовому синдромі; препарати лактулози (4–7 р. — по 5 мл 2 р/добу, після 7 років — по 5 мл 3 р/добу), прокінетики — при запорах; пробіотики та пребіотики, бактеріофаги — при дисбіозі кишечника [1, 2, 4, 6–8, 10, 14, 15].

Функціональний абдомінальний біль (ФАБ) — епізодичний або безперервний абдомінальний біль, що спостерігається принаймні 1 раз на тиждень протягом 2 місяців і більше, за відсутності симптомів інших ФГІР та ознак запальних і неопластичних процесів, метаболічних і анатомічних порушень.

Поширеність ФАБ у 4–18­річних пацієнтів, які звертаються у гастроентерологічні клініки, досягає 7,5 %.

Діагностують ФАБ, коли у дитини відзначається епізодичний або безперервний абдомінальний біль (принаймні 1 раз на тиждень протягом хоча б 2 місяців); недостатні критерії для іншого ФГІР; відсутні ознаки запальних і неопластичних процесів, метаболічних та анатомічних порушень [2, 4, 6, 10, 14, 15].

Синдром функціонального абдомінального болю (СФАБ) — епізодичний або безперервний абдомінальний біль, що спостерігається принаймні 1 раз на тиждень протягом 2 місяців і більше, триває 25 % часу, супроводжується незначним обмеженням активності дитини та/або деякими соматичними симптомами (головний біль, болі в кінцівках, порушення сну). Слід зауважити, що ознаки тривожності, депресії у дітей із СФАБ подібні до тих, які спостерігаються у пацієнтів з синдромом подразненого кишечника та функціональної диспепсії. На відміну від дітей з СПК у пацієнтів із СФАБ вісцеральна гіперчутливість прямої кишки не виявлялась. Але це не виключає можливості наявності вісцеральної гіперчутливості більш проксимальних відділів травного каналу. В план обстеження дітей із СФАБ, окрім загальноклінічних аналізів, включають: біохімічні дослідження (білки, їх фракції, С­реактивний протеїн, печінкові та ниркові проби); бактеріологічне обстеження калу та сечі; виявлення гельмінтозів; водневі дихальні тести для виключення мальабсорбції.

Важливо дослідити психосоціальні фактори, що сприяють виникненню болю. Батькам та дитині необхідно пояснити механізм утворення болю, яким чином взаємодіють мозок та кишечник і яку роль при цьому відіграють психосоціальні фактори. Деяким дітям, крім корекції поведінки, призначають антидепресанти, циталопрам [1, 2, 4–6, 10, 11, 14, 15].

Сучасний погляд на проблему функціональних гастроінтестинальних розладів у дітей допомагає професійно діагностувати порушення, пов’язані з травним каналом у дітей, та диференціювати функціональні захворювання з органічними; дозволяє виключити зайві лабораторно­інструментальні та медикаментозні втручання; сприяє адекватному лікуванню та запобіганню прогресування і хронізації патології.