Журнал «Здоровье ребенка» 2 (37) 2012

Актуальність теми. Наша сучасність характеризується винятково тривожною ситуацією щодо зростання частоти алергічної патології. Протягом останнього десятиріччя кількість хворих на алергію у світі подвоїлася, в Україні вона виявляється майже в кожної четвертої дитини. Першим дзвіночком алергічної патології у дітей, як правило, є харчова алергія, що переважно проявляється атопічним дерматитом. Відомо, що частота цієї патології в Україні, за даними офіційної статистики, коливається в межах 3–10 на 1000 дітей. Однак результати, отримані в окремих регіонах нашої країни, згідно з дослідженнями за стандартизованою міжнародною програмою ІSАAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood), перевищують вказані вище показники в 5–10 разів. Таку ситуацію можна пояснити термінологічними відмінностями у трактуванні атопічного дерматиту в дітей, різними методичними підходами до проведення статистичних досліджень, клінічним і віковим поліморфізмом захворювання. Викладена вище ситуація диктує потребу уніфікації підходів до діагностики і терапії даної патології.

Знання цієї теми є важливим для лікарів будь-якої спеціальності.

Загальна мета. Вдосконалити знання і практичні навички з питань діагностики і терапії атопічного дерматиту в дітей.

Конкретна мета. На підставі скарг, даних анамнезу об’єктивного та додаткового обстежень виявити основні ознаки атопічного дерматиту, провести диференціальну діагностику і призначити адекватну терапію.

Зміст навчання

Теоретичні питання

1. Особливості трактування атопічного дерматиту в дітей.

2. Етіологія та патогенез атопічного дерматиту в дітей.

3. Особливості змін на шкірі в дітей з атопічним дерматитом.

4. Ураження органів травлення у разі розвитку атопічного дерматиту в дитини.

5. Диференціальна діагностика атопічного дерматиту.

6. Основні принципи лікування атопічного дерматиту в дітей.

7. Гіпоалергенна дієта: основні складові та способи їх введення.

8. Фармакотерапія атопічного дерматиту в дітей (системна й місцева).

9. Реабілітаційне (протирецидивне) лікування.

Орієнтаційна основа діяльності

Під час підготовки до заняття необхідно ознайомитися з основними теоретичними питаннями на підставі викладеного нижче матеріалу і літературних джерел.

Атопічний дерматит у дітей

Атопічний дерматит — хронічне алергічне захворювання, що розвивається в осіб з генетичною схильністю до атопії і характеризується рецидивним перебігом, типовим висипанням, підвищенням рівня IgE і гіперчутливістю до специфічних (алергени) і неспецифічних подразників. Атопічний дерматит сьогодні розглядається як системне захворювання, оскільки в патологічний процес втягується не лише шкіра, але й інші органи та системи (травний канал, нервова система тощо).

Проблеми атопічного дерматиту починаються з термінології. Нині атопічний дерматит продовжують трактувати по-різному: як «дитячу екзему», «конституційну екзему», «себорейний дерматит», «нейродерміт» тощо. Хоча ці діагнози, власне кажучи, відтворюють різні форми і стадії розвитку єдиного патологічного процесу — атопічного дерматиту. Саме тому для практичного застосування рекомендується один діагноз — атопічний дерматит (шифр МКХ-10 — клас XII, розділ L20). Більше того, у клінічній практиці й досі діагноз «атопічний дерматит» часто підміняють дискутабельним терміном «алергічний діатез». Перед практичними лікарями чи не щодня постає запитання: де проходить межа між діатезом — донозологічним станом і атопічним дерматитом — захворюванням? З цього приводу дискутують науковці й практики. Дискусія ведеться гостра, у той час як практичний лікар потребує чітких рекомендацій. На нашу думку, термін «алергічний діатез» доцільно застосовувати за умов відсутності типових клінічних ознак атопічного дерматиту у випадку доведеної сімейної схильності до атопії. Іншими словами, навіть мінімальні, характерні для атопії, зміни на шкірі треба трактувати як атопічний дерматит. Це дозволяє вчасно застосувати оптимальне лікування, іноді просто корекцію дієти, і запобігти розвитку тяжких варіантів атопічних захворювань (бронхіальна астма тощо). Підміна клінічного діагнозу атопічного дерматиту дискутабельним терміном «алергічний діатез» призводить до выдстрочування призначення адекватного лікування і сприяє прогресуванню «алергічного (атопічного) маршу».

Етіологія

Атопічний дерматит — мультифакторіальне захворювання. Багатогранність і неоднозначність факторів, що зумовлюють розвиток цієї патології, породжують складності у вивченні етіології атопічного дерматиту. Однак сьогодні переконливо доведено, що серед чинників, які зумовлюють виникнення цього захворювання, значну вагу має генетично детермінована здатність до атопічних захворювань. Причому для атопічного дерматиту характерною є полігенна форма успадкування (доведена участь 26 генів).

Патогенез

В основі патогенезу атопічного дерматиту в переважної більшості дітей лежать IgE-опосередковані (атопічні) імунопатологічні реакції. Водночас у 10–30 % хворих при даній патології підвищений рівень IgE не реєструється. Отже, у таких пацієнтів патогенетичним підґрунтям атопічного дерматиту є інші імунні та неімунні (псевдоалергічні) механізми запалення.

Протягом останніх років суттєво розширилися уявлення щодо ролі шкірних покривів у формуванні імунної відповіді на алерген. Сьогодні переконливо доведено, що шкіра є органом, який бере активну участь у розвитку атопічних реакцій. Ініціація імунної відповіді здійснюється в асоційованій зі шкірою лімфоїдній тканині (SALT — skin associated lymphoid tissue). Дендритні клітини шкіри першими розпізнають і захоплюють антиген і, мігруючи в регіональні лімфовузли, презентують його для Т-лімфоцитів. Саме в регіональних лімфовузлах відбувається каскад імунних реакцій, що призводять до перетворення В-лімфоцитів у плазматичні клітини, які й синтезують антитіла. У подальшому антитіла та сенсибілізовані лімфоцити повертаються до шкіри і призводять до реалізації імунної запальної відповіді, що проявляється клінічно симптомами атопічного дерматиту.

Слід відзначити, що загострення атопічного дерматиту можуть викликати чинники (тригери) не лише алергенної, але й неалергенної природи. Серед тригерів неалергенного походження найчастіше реєструються метеофактори, психоемоційні навантаження, тютюновий дим, харчові додатки, ксенобіотики, полютанти.

Клінічні прояви атопічного дерматиту

Атопічний дерматит — хронічне захворювання з дуже поліморфними змінами на шкірі, що іноді зовсім непросто однозначно трактувати. Перші ознаки хвороби найчастіше виникають на 2–7-му місяці життя. Їм передує поява лусочок на волосистій частині голови і брів. Першими проявами дерматиту є почервоніння і сухість шкіри на щоках. За відсутності адекватного лікування процес прогресує і поширюється на інші ділянки лиця (крім носогубного трикутника і носа), волосисту частину голови, вуха, тулуб, розгинальні поверхні кінцівок. Нерідко висипання спостерігається на сідницях, навколо ануса.

Поступово нелікований процес прогресує, і на фоні гіперемії та набряклості шкіри з’являються мікровезикули, що швидко руйнуються, оголюючи ділянки мокнуття, так звані екзематозні джерельця. На ділянках мокнуття надалі утворюються кірочки і лусочки. Іноді на фоні типового висипу виділяються дрібні папульозні елементи. Вогнища ураження, як правило, розміщуються симетрично. Після припинення мокнуття, відшарування кірочок і лусочок на місцях ураження залишається гладка шкіра інтенсивного рожевого забарвлення.

Нерідко атопічний дерматит перебігає по-іншому, коли на фоні загальної сухості шкіри спостерігаються гіперемія й інфільтрація, що опускаються з волосистої частини голови на лоб, щоки, вушні раковини, у завушні й шийні складки, а іноді на тулуб і кінцівки. Мікровезикули та мокнуття відсутні. За відсутності адекватного лікування процес прогресує, у складках може виникнути мацерація епідермісу, а за вушними раковинами — тріщини, що нерідко кровоточать.

В окремих пацієнтів атопічний дерматит характеризується появою на шкірі спини, сідниць, стегон, гомілок і розгинальних поверхонь рук вогнищ округлої або овальної форми різних розмірів. Шкіра у вогнищі ураження набрякла, має синюшно-рожеве забарвлення і дещо виступає над рівнем здорової шкіри. Спостерігається нестерпний свербіж, а після розчухування у вогнищах ураження з’являється мокнуття з подальшим утворенням кірочок.

З віком у багатьох пацієнтів спостерігається клінічна трансформація шкірних висипань з утворенням епідермодермальних папул, що не відрізняються за кольором від навколишньої шкіри, зливаються між собою й утворюють вогнища суцільної папульозної інфільтрації і ліхеніфікації. Вогнища ураження локалізуються на шиї, ліктьових і підколінних згинах, тильній поверхні кистей, у пахвових і пахвинних складках, іноді навколо рота, очей і в ділянці статевих органів. Через постійний свербіж утворюються екскоріації, з’являються тріщини, що кровоточать і формують серозно-геморагічні кірочки. Дітей турбує інтенсивний свербіж шкіри, що особливо підсилюється вночі. Такі хворі погано сплять, стають дратівливими, капризними, а іноді озлобленими й агресивними.

Таким чином, атопічний дерматит у дітей характеризується поліморфними змінами на шкірі. Під час огляду таких пацієнтів виявляють збільшення периферичних лімфатичних вузлів, причому ступінь їх збільшення корелює з тяжкістю перебігу хвороби і поширеністю процесу на шкірі.

Шлях до діагнозу атопічного дерматиту починається з детального аналізу анамнезу й об’єктивного обстеження. Визначальними клінічними ознаками є типовий характер висипання, що супроводжується свербежем, та рецидивний характер перебігу захворювання з ремісіями в літній період. Тепер поставимо собі питання: чи завжди ми правильно оцінюємо клінічні симптоми атопічного дерматиту? Напевне важко однозначно відповісти, адже особливості трактування клінічних ознак атопічного дерматиту і сьогодні активно дискутуються. Загальновизнаними залишаються діагностичні критерії, запропоновані у 1980 році J.M. Hanifin та G. Rajka. Згідно з цими рекомендаціями виділяють головні й додаткові критерії.

Головні («великі») діагностичні критерії:

— свербіж шкіри;

— типова морфологія та локалізація уражень шкіри: у дітей перших трьох років — висипання на лиці й розгинальних поверхнях кінцівок, у старших — ліхеніфікація і розчухування на згинальних ділянках кінцівок;

— хронічний рецидивний перебіг;

— початок захворювання в ранньому дитячому віці (до 2 років);

— атопія в анамнезі або спадкова схильність до атопії.

Додаткові («малі») діагностичні критерії:

— ксероз;

— іхтіоз/підсилення рисунка на долонях;

— підвищений рівень сироваткового IgE;

— еозинофілія у крові;

— часті інфекційні ураження шкіри, в основному стафілококової, грибкової та герпетичної етіології;

— локалізація шкірного процесу на кистях і стопах;

— екзема сосків;

— рецидивний кон’юнктивіт;

— додаткові суборбітальні складки Денні — Моргана;

— періорбітальна гіперпігментація, темні кола під очима;

— еритродермія;

— білий дермографізм тощо.

Діагноз атопічного дерматиту встановлюється за наявності комбінації не менше 3 «великих» і 3 «малих» критеріїв за мінімальної тривалості збереження симптоматики не менше 6 тижнів.

Практичний лікар, працюючи з такими пацієнтами, повинен уміти виділяти конкретні критерії, що можуть піддаватися моніторингу. І це ще одне складне питання в проблемі атопічного дерматиту. Сьогодні для моніторування можна застосовувати шкалу SCORAD (Scoring of Atopic Dermatitis), запропоновану Європейською робочою групою експертів у 1993 році. При проведенні оцінки ступеня тяжкості атопічного дерматиту за шкалою SCORAD заповнюється спеціальний оцінний бланк, наведений у додатку 1. Оскільки шкала SCORAD передбачає й суб’єктивну оцінку проявів атопічного дерматиту (свербіж, порушення сну), її можна застосовувати лише у старших дітей (віком понад 7 років). Як у такому разі моніторувати ступінь тяжкості захворювання у наших найменших пацієнтів? Для дітей раннього віку рекомендується до застосування шкала EASI (Eczema Area and Severiti Index), наведена у додатку 2. Слід сподіватися, що найближчим часом ця методика розрахунку тяжкості симптомів атопічного дерматиту знайде практичне застосування в Україні.

Атопічний дерматит — це не тільки ураження шкіри, але й системне захворювання з ушкодженням багатьох органів і систем, зокрема органів травлення, які, власне кажучи, є шоковими. Гастроінтестинальна алергія виникає практично з перших днів і перших місяців життя дитини. Більше того, частота і вираженість клінічних проявів залежать від віку пацієнта. У дітей раннього віку характерними симптомами є неспокій після їжі, болі в животі (кольки), метеоризм, зригування, блювота, диспептичні прояви. Болі в животі переважно мають переймоподібний характер, з локалізацією в епігастрії або за ходом кишок, виникають переважно після приймання їжі. З віком на перший план виступають симптоми, характерні для ураження верхніх відділів травного каналу (гастрит, дуоденіт тощо). Нерідко виникають порушення гепатобіліарної системи, що проявляються аномаліями розвитку жовчного міхура, дискінезією жовчних шляхів, холециститом, холестазом, іноді розвитком хронічного гепатиту.

Частою супутньою гастроентерологічною проблемою є порушення мікроекології кишечника. Зараз багато пишуть про дисбактеріоз кишечника. Серед науковців і практиків активно дискутується питання: чи існує зв’язок алергії і дисбактеріозу? Безперечно, існує і є неоднозначним. Дисбактеріоз кишок може бути первинним і передувати виникненню алергії або має вторинний характер і є результатом її гастроінтестинальних проявів.

Відомо, що нормальна мікрофлора травного каналу створює мікробну плівку на поверхні кишок і тим самим перешкоджає надходженню алергенів і токсинів до внутрішнього середовища організму. Більше того, сьогодні доведено, що мікробний фактор визначає також кількість вільного гістаміну в біологічних середовищах і тканинах організму. Отже, стан кишкової мікрофлори є одним із факторів, що визначають патогенез алергічних проявів. Незважаючи на вказані вище дані, мусимо визнати, що сьогодні не існує єдиних поглядів на роль мікрофлори у формуванні здоров’я і розвитку різноманітної, зокрема алергічної, патології, а отже, прослідковується неоднозначне ставлення до методів профілактики і лікування дисбіотичних розладів (відновлення ендомікробіологічного гомеостазу).

У більшості випадків атопічний анамнез і типова клініка захворювання дозволяють встановити діагноз і тяжкість перебігу атопічного дерматиту. Однак на цьому діагностичний пошук не повинен закінчуватися. Наступним його етапом є визначення причин цього захворювання у кожної дитини. Це завдання вирішує специфічна алергодіагностика, ставлення до якої сьогодні також є далеко неоднозначним. Зокрема чимало запитань існує вже в такій першочерговій проблемі, як специфічне алерготестування. Сьогодні немає однозначної відпові на питання: хто повинен проводити таке тестування? Коли його проводити і як? Якою повинна бути діагностична панель алергенів залежно від віку? З одного боку, в багатьох країнах світу практично немає вікових обмежень щодо проведення шкірного тестування. З іншого боку, в Україні така діагностика дозволена з трирічного віку. В такій складній і неоднозначній ситуації практичним лікарям важко зорієнтуватися. Тому дозволимо собі рекомендувати комплексний підхід до специфічної алергодіагностики, який повинен включати:

1) вивчення алергологічного анамнезу (харчовий щоденник);

2) шкірні тести (за умов можливості їх проведення);

3) специфічну алергодіагностику in vitro.

Причому основою основ був, є і напевне буде алергологічний анамнез. Кожен лікар, працюючи з пацієнтом, повинен пояснити правила ведення харчового щоденника. Більше того, можна розробити та роздрукувати прості в застосуванні варіанти щоденника і рекомендувати їх пацієнтам.

Однак мусимо визнати, що попри всі наведені вище діагностичні можливості перед лікарями нерідко постає дуже непроста проблема диференціальної діагностики атопічного дерматиту з іншою патологією. Найчастіше доводиться диференціювати дану патологію з іншими захворюваннями шкіри, а саме: контактним, пелюшковим, себорейним дерматитами, мікробною екземою, коростою, псоріазом, рожевим лишаєм, іхтіозом тощо. Частим ускладненням атопічного дерматиту є нашарування вторинної інфекції. Постійне тертя і розчухування шкіри призводять до порушення її бар’єрної функції і приєднання інфекції, найчастіше бактеріальної (стафілокок, стрептокок), вірусної (герпес) чи грибкової. У таких складних ситуаціях діагностичний пошук вимагає проведення додаткових досліджень (мікроскопія та культуральне дослідження лусочок шкіри на патгриби, бактеріологічне дослідження пустул на флору та чутливість до антибіотиків тощо). Викладена вище ситуація потребує залучення до участі в діагностичному і терапевтичному процесі фахівця-дерматолога. Саме дерматологи є тими спеціалістами, які не лише допоможуть вирішити найскладніші діагностичні проблеми, але й відкорегують зовнішнє лікування.

Класифікація

Форма (на основі вікового періоду):

— малюкова (до 2 років);

— дитяча (2–12 років);

— підліткова та доросла (старше 12 років).

Стадія хвороби:

— загострення (фаза виражених або помірних клінічних проявів);

— ремісії (повна чи неповна).

Поширеність процесу:

— локалізована (площа ураження менше 10 % поверхні тіла);

— поширена (10–50 %);

— дифузна (понад 50 %).

Ступінь тяжкості:

— легкий (локалізоване ураження шкіри, загострення 1–2 рази на рік переважно в холодний період року, ремісія довготривала, добра відповідь на терапію, індекс SCORAD до 20 балів);

— середній (поширене ураження шкіри, загострення до 3–4 разів на рік, тривалість ремісії менше 4 місяців, невиражений ефект від терапії, індекс SCORAD 20–40 балів);

— тяжкий (поширене чи дифузне ураження шкіри, часті та довготривалі загострення, ремісії менше 2 місяців, терапія малоефективна, покращення стану несуттєве, індекс SCORAD понад 40 балів).

Лікування атопічного дерматиту

Сьогодні в Україні активно дискутується питання: хто повинен лікувати атопічний дерматит у дітей? На наш погляд, це може бути і дерматолог, і алерголог, і педіатр, але лише за умов існування доброзичливого робочого тандему між цими спеціалістами та дотримання трьох основних принципів терапії: систематичність, комплексність та індивідуальність. І зрештою, не ми сьогодні вирішуємо, хто повинен лікувати хворобу, свій вибір завжди має право здійснити сам пацієнт і його сім’я.

Лікувальна тактика у разі розвитку атопічного дерматиту повинна визначатися етіологічними факторами, патогенетичними механізмами, фазою захворювання і базуватися на індивідуально підібраних програмах. У цьому контексті виникають питання: чи маємо ми сьогодні достатньо засобів для ефективного лікування атопічного дерматиту у дітей? Так, безперечно. Основні напрямки лікування включають:

— дієтотерапію (елімінацію причинно-значущих харчових алергенів);

— контроль за довкіллям;

— фармакотерапію: системну й місцеву;

— реабілітаційне (протирецидивне) лікування;

— навчальні програми для пацієнтів і членів їх сімей.

Найефективнішою, безперечно, є етіотропна терапія, спрямована на усунення контакту з факторами, що спричиняють загострення захворювання. Це можуть бути алергени різного походження, лікарські засоби, харчові додатки, хімічні речовини і різноманітні інфекційні та фізичні чинники. Ще зовсім недавно традиційно вважали, що причина атопічного дерматиту — винятково харчова алергія. Однак життя довело, що ситуація є не такою однозначною, а саме атопічний дерматит лише у 30–40 % дітей пов’язаний із харчовою алергією. Водночас усе частіше говорять про зростання питомої ваги побутової, пилкової сенсибілізації у виникненні даної патології. Усунути або зменшити вплив причинно-значущих факторів можна за допомогою режиму максимального оберігання від контакту з ними. Методами його реалізації є:

1. Індивідуальна гіпоалергенна дієта з виключенням причинно-значущих алергенів.

2. Гіпоалергенні умови побуту, одягу, житла з метою виключення або зменшення контакту з інгаляційними і контактними алергенами.

3. Санація хронічних вогнищ інфекції в ЛОР-органах; дегельмінтизація хворого і членів його сім’ї.

Одним з основних напрямків і сьогодні є підбір індивідуального харчування. Правильно побудована дієта не лише обмежує надходження в організм алергенів, але й має специфічний гіпосенсибілізаційний вплив і сприяє поліпшенню стану органів травлення, що, в свою чергу, підвищує толерантність організму до харчових алергенів.

У харчуванні дітей грудного віку основним завданням є забезпечити дитині природне вигодовування. З дієти матері-годувальниці слід виключити в першу чергу ті продукти, які провокують загострення проявів алергії у малюка. Треба відзначити, що дані анамнезу, спостережливість матері під час ведення харчового щоденника, елімінаційно-провокаційні тести дозволяють виявити причинно-значущі алергени у переважної більшості пацієнтів.

Якщо з різних причин природне вигодовування неможливе, слід ретельно і виважено підійти до підбору штучного вигодовування. Абсолютно зрозуміло, що суміші, які містять гідролізат сироваткових білків або казеїну, значно менше сенсибілізують організм дитини, а високий ступінь гідролізу білка веде до майже цілковитої втрати здатності викликати алергічну реакцію.

Для немовлят, які перебувають на штучному вигодовуванні, пропонується більш раннє введення підгодовування у вигляді овочевого пюре. Підбір овочів для приготування пюре повинен бути строго індивідуальним. Вони вводяться поступово, почергово.

Принцип індивідуального підбору, поступовості й почерговості повинен ретельно дотримуватися під час уведення всіх харчових продуктів (друге, третє підгодовування тощо). У разі введення до харчового раціону м’яса слід пам’ятати, що діти, хворі на атопічний дерматит, реагують на екстрактивні речовини, що містяться у м’ясі, тому м’ясні бульйони виключаються. Приготоване відварене м’ясо у вигляді м’ясного фаршу розводять овочевим відваром.

Соки даються лише свіжоприготованими. Перевагу надають сокам із яблук, слив, чорниць. Розробка індивідуальної дієти для дітей, старше одного ріку, є складним завданням. Таке харчування важко підібрати, ще важче реалізувати. Діти стають самостійнішими, починають відвідувати організовані дитячі колективи, що суттєво утруднює організацію дієтичного харчування. Однак існують певні правила, яких треба дотримуватись при підборі дієти таким дітям у кожному випадку. Перш за все до отримання результатів алергологічного тестування рекомендується призначати дітям емпірично підібрану дієту, що передбачає виключення причинно-значущих (обраних на підставі харчового щоденника) алергенів. Неприпустимо захоплюватися широким виключенням з дієти всіх відомих облігатних алергенів, потрібно виявляти «вин­ний» алерген індивідуально і при цьому забезпечити його рівноцінну заміну, щоб зберегти повноцінний харчовий раціон дитини. При організації харчування наших пацієнтів показане обмеження продуктів з високою сенсибілізаційною активністю (табл. 1).

Молочні продукти вводяться у вигляді кефіру, сиру, сметани в об’ємі не більше 200–400 мл на добу. З жирів рекомендується вживати вершкове масло і рослинну олію. Всі смажені страви виключаються, обробку продуктів проводять парою, тушкують або відварюють їх.

З дієти виключаються жирні страви і прянощі (гірчиця, перець, оцет, гриби, томатна паста і кетчупи, майонез, консерви, копченості). Не слід вводити у харчовий раціон м’ясні бульйони.

Мати повинна ретельно вести харчовий щоденник, який дозволяє виявляти причинно-значущі алергени для кожної дитини індивідуально. Під час складання дієти слід пам’ятати, що дитина повинна отримувати відповідну до віку кількість різноманітних харчових інгредієнтів. Описана вище регламентація дієти дозволяє це зробити. Діти гармонійно фізично розвиваються.

Переводити дитину на звичайне харчування без суттєвих обмежень можна через 10–12 місяців після повного зникнення проявів атопічного дерматиту. Однак продукти, що підлягали виключенню, слід уводити поступово, почергово, повільно.

Поряд із раціональним харчуванням у лікуванні дітей, хворих на атопічний дерматит, важливе значення має правильна організація побуту дитини і догляд за нею. Насамперед потрібно виключити або зменшити контакти дитини з інгаляційними і контактними алергенами. Приміщення, де проживає дитина, повин­но часто провітрюватися, двічі на день підлягати вологому прибиранню. Слід різко обмежити у квартирі кількість колекторів пилу (килимів, м’яких меблів). Неприпустиме утримування у квартирі домашніх тварин, риб.

Слід обмежити контакти дитини з подразниками (використання грубого вовняного чи синтетичного одягу, їдких засобів гігієни). Як подразник може виступати висока або низька температура, що провокує помірне потовиділення або різку сухість шкіри. Нігті на пальцях рук повинні бути коротко підстриженими, щоб зменшити ушкодження шкіри при розчухуванні; після душу чи ванни слід використовувати пом’якшувальні креми або олії.

Важливим моментом у лікуванні є санація хронічних вогнищ інфекції, оскільки інфекція може бути причиною розвитку атопічного дерматиту і його загострень. Прояви дерматиту нерідко підсилюються на фоні глистної інвазії, тому особливе значення у комплексній терапії має вчасно і грамотно проведена дегельмінтизація.

Пріоритетом тривалої терапії атопічного дерматиту як хронічної патології є превентивна стратегія, мета якої — забезпечення контролю захворювання шляхом профілактики рецидивів. У першу чергу особливо важливо інформувати пацієнта і його родину про хворобу і можливості її лікування. Як ліки патогенетичної дії здебільшого застосовуються антигістамінні препарати. Cьогодні не викликає сумніву факт, що при хронічній алергічній патології, зокрема атопічному дерматиті, виникає потреба у тривалому призначенні антигістамінних препаратів. І в таких випадках, безперечно, перевагу слід надавати антигістамінним препаратам II покоління, що характеризуються такими показниками: висока специфічність і висока спорідненість до Н1-рецепторів; значно менший або відсутній седативний ефект; більша тривалість дії (до 24 годин); відсутність звикання у разі тривалого застосування (табл. 2). Нині доведено, що протиалергічна дія найновішої генерації цих препаратів виявляється не лише у блокаді Н1-рецепторів, але й у пригніченні активності інших клітин (зокрема еозинофілів), що призводять до алергічного запалення. Саме тому на сторінках спеціальної літератури, конференціях і симпозіумах різного рівня, присвячених проблемам дитячої алергології, ведеться жвава дискусія про те, чи так насправді ці препарати мають право називатися антигістамінними препаратами III генерації. Сьогодні можна було б навести цитати з багатьох праць, одні з яких дають ствердну, а інші — заперечливу відповідь на це питання. Але хіба так важливо, як ми їх назвемо? Для лікаря-практика важливим є те, що ці препарати на сьогодні є найефективнішими і, що дуже важливо, найбезпечнішими.

Потребує відповіді сьогодні і ще одне питання: як довго можна застосовувати для протирецидивного лікування антигістамінні препарати II генерації? Однозначної відповіді на це питання немає. В кожному окремому випадку треба вирішувати індивідуально.

У період загострення атопічного дерматиту продовжують залишатися незамінними для надання невідкладної допомоги антигістамінні препарати І покоління, адже тільки вони випускаються в ін’єкційних формах. Окрім цього, антигістамінні препарати І покоління часто залишаються препаратами вибору, оскільки дозволені для застосування у немовлят, починаючи з місячного віку.

За умов неефективності Н1-антигістамінів при вираженій гостроті й поширеності процесу застосовуються системні глюкокортикостероїди (ГКС): дексаметазон або метилпреднізолон (з розрахунку 0,5–1,0 мг/кг у перерахунку на преднізолон залежно від тяжкості й поширеності шкірного процесу) упродовж 5–7 діб, в окремих випадках — до 10 діб.

Атопічний дерматит майже завжди супроводжується змінами з боку травного каналу. В таких випадках вирішувати питання щодо обсягу терапевтичних заходів треба лише після ретельного додаткового обстеження (УЗД органів черевної порожнини, копрограма, посів калу на мікробний пейзаж тощо). У цьому контексті особливу дискусію викликає питання лікування дисбактеріозу кишечника. Чи не найбільшою помилкою сьогодні є намагання лікарів привести стан мікроекології кишечника до норми. І це в той час, коли питання нормативних показників є дуже відносним. Та й чи досконалі сучасні методи діагностики дисбактеріозу? На жаль, ні. Згідно з існуючими даними, ми маємо справу з дією асоціації сотень різних мікроорганізмів на організм дитини, тобто з процесом, що є складним для оцінки. Таким чином, діагностика дисбактеріозу — проблема складна, причому найбільші труднощі полягають у неоднозначному трактуванні результатів бактеріологічних досліджень.

Неухильне зростання асортименту бакпрепаратів і їх широка реклама утруднюють орієнтацію лікарів у цих препаратах, що нерідко призводить до помилок у лікуванні. Мало не щодня ми стоїмо перед проблемою: який препарат обрати? Відомо, що, призначаючи курс бактеріотерапії, ми призводимо до штучної колонізації кишечника мікрофлорою, яка міститься у препараті. Тому мусимо мати інформацію про абсолютну безпечність пробіотика, його корисний вплив на стан здоров’я та добре виживання в кишках. До мікроорганізмів, які якнайпевніше відповідають цим вимогам, належать лактобацили та біфідобактерії. Більше того, мусимо пам’ятати, що всі характеристики пробіотиків, і перш за все їх ефективність та безпечність, є строго штамоспецифічними. Вказана вище ситуація диктує потребу дуже виваженого ставлення до вибору бакпрепаратів для лікування дітей, хворих на атопічний дерматит.

Необхідним елементом комплексної терапії хворих на атопічний дерматит є відновлення функціонального стану центральної і вегетативної нервової системи. У таких дітей часто порушується сон, спостерігаються приступи нестерпного свербіжу, змінюється поведінка. Іноді розвиваються невротичні реакції і формуються психопатологічні риси особистості. Будь-які стресові ситуації, конфлікти у школі або в сім’ї, гнів, страх, тривога та інші стани нервового напруження призводять до підсилення свербежу і загострення симптомів захворювання. Таким дітям слід якнайшвидше призначати фітотерапевтичні засоби седативної дії (валеріана, собача кропива, меліса). Якщо виникає потреба призначити снодійні чи психотропні препарати, слід радитися з психіатром або психоневрологом.

І нарешті, ще одна терапевтична проблема — зовнішня терапія атопічного дерматиту, що повинна бути патогенетично обґрунтованою і проводитися диференційовано, з огляду на оцінку патологічних змін на шкірі.

Відомо, що зовнішня терапія насамперед спрямовується:

— на зменшення й усунення ознак запалення шкіри та пов’язаних із ним симптомів шляхом призначення протизапальних, антигістамінних препаратів;

— лікування та профілактику вторинної інфекції;

— підвищення бар’єрної функції шкіри, відновлення водно-ліпідної плівки епідермісу із застосуванням пом’якшувальних і поживних засобів, що значною мірою сприяє зменшенню й ліквідації сухості шкіри;

— елімінацію біологічно активних речовин і деструктивних субстанцій та захист шкіри від несприятливого впливу зовнішнього середовища шляхом призначення очищувальних і зволожувальних засобів.

Перед застосуванням зовнішніх лікарських засобів треба очистити шкіру хворої дитини від гною, кірок, лусочок, залишків використаних препаратів, що подразнюють шкіру. Очищення шкіри сприяє тіснішому контакту з нею лікарських речовин і, таким чином, дозволяє досягти бажаного терапевтичного ефекту. Треба дотримуватись певної послідовності використання і проведення зміни зовнішніх лікарських форм залежно від гостроти і динаміки шкірного процесу (табл. 3).

Призначаючи зовнішню терапію, мусимо пам’ятати, що перед застосуванням нового лікувального засобу треба переконатися, що пацієнт добре його переноситиме. З цією метою рекомендується проводити шкірно-аплікаційну пробу, що передбачає нанесення засобу зовнішньої терапії на ділянку передпліччя й окреслення його меж ручкою. На відстані 5 см від першої (шкірної) проби ставлять аплікаційну шляхом нанесення цього самого засобу і накладання зверху компресного паперу або 5–6 шарів марлі. Негайну реакцію оцінюють за результатами шкірної проби через 20 хвилин, а реакції сповільненого типу — за результатами аплікаційного тесту через 6 та 24 години. Засіб можна застосовувати лише за умов негативної шкірно-аплікаційної проби (відсутність гіперемії, набряку, свербіжу). Такий підхід до вибору зовнішньої терапії особливо актуальний у пацієнтів із тривалим стажем лікування.

Нерідкою помилкою лікарів є заборона купатися дітям, хворим на атопічний дерматит, особливо під час загострення. Ми прихильники щоденних гігієнічних ванн, які очищують і зволожують шкіру, підсилюють проникнення зовнішніх препаратів, створюють відчуття комфорту, приносять дитині задоволення. Після купання шкіру необхідно промокнути (не терти!) і одразу нанести пом’якшувальні та зволожувальні засоби.

У разі вираженої ексудації зовнішнє лікування починають з примочок або ванночок, для яких найкраще застосовувати розчин риванолу 1 : 1000. Після цього наносять органічні анілінові барвники — 1% водний розчин метиленового синього, фукорцин. Однак мусимо пам’ятати, що барвники наносять на дуже обмежені поверхні, оскільки їх всмоктування може призвести до вияву токсичного впливу. Описана вище попередня обробка зони ураження робить можливим застосування в подальшому кремів, що містять протизапальні препарати.

Сьогодні фармацевтичні компанії постачають на український ринок великий арсенал протизапальних лікарських препаратів, які успішно використовуються для лікування атопічного дерматиту в дітей, але нерідко єдиним виходом у лікуванні його шкірних виявів є призначення топічних глюкокортико­стероїдів. Місцеве застосування ГКС базується на їх протизапальній, епідермостатичній, антиалергічній, місцевознеболювальній дії. Відомо, що топічні ГКС характеризуються не лише різною силою терапевтичного впливу, але й різним профілем безпеки. Тому особливо актуальним є пошук препарату, який був би високоефективним і водночас максимально безпечним. Cеред великого розмаїття топічних ГКС найкращим вибором сьогодні є застосування сучасних нефторованих ГКС, для яких є характерними висока ефективність і безпечність. При лікуванні топічними ГКС для зменшення ризику ускладнень застосовують різні методики:

— тандем-терапію — почергове нанесення 1 раз на добу стероїдного препарату й індиферентного засобу;

— почергове лікування — нанесення топічного ГКС по черзі на різні ділянки ураження;

— штриховий метод — штрихове нанесення топічних ГКС (особливо показане при ураженні великих ділянок шкіри).

Після досягнення доброго терапевтичного ефекту можна відійти від топічних стероїдів завдяки застосуванню нестероїдного імуномодуляційного препарату місцевої дії з вираженим протизапальним ефектом — пімекролімусу.

У випадках інфікування елементів атопічного дерматиту бактеріальною флорою лікування починають із застосування розчину риванолу та анілінових барвників, після чого призначають топічні антибактеріальні препарати. Можливе застосування кортикостероїдних топічних засобів у поєднанні з антимікробними речовинами.

Усі лікарі повинні пам’ятати, що стратегія зовнішньої терапії включає не лише протизапальну терапію та лікування вторинної інфекції, але й догляд за шкірою. Особливу увагу педіатрів сьогодні привертають нові засоби лікувальної дерматологічної косметики, що виявляють протизапальний, очищувальний та зволожувальний вплив. Постійний догляд за шкірою дітей — важливий аспект терапії, якому, на жаль, часто не приділяють достатньо уваги і часу, що сприяє прогресуванню атопічних змін на шкірі. Засоби лікувальної дерматологічної косметики ніжно й ефективно доглядають шкіру наших малят, при цьому частота їх нанесення протягом дня визначається, якщо є індивідуальна потреба.

Аналізуючи ефективність зовнішньої терапії атопічного дерматиту в дітей, ми виявили ряд стратегічних помилок. Перш за все треба визнати, що основна увага приділяється терапії загострення шкірного процесу, тоді як проблеми, пов’язані зі зміною структури, сухістю шкіри, дуже рідко вирішуються в потрібному об’ємі. На це не акцентує уваги лікар, про це нічого не знають пацієнт і його родина. Дитина та її сім’я мусять зрозуміти, що зволоження і змащування шкіри — це єдиний шлях до її оздоровлення. Водночас лікар повинен індивідуально підібрати засоби для зовнішнього лікування та догляду за шкірою і чітко пояснити пацієнту частоту і правила їх застосування.

Реабілітаційні заходи передбачають також санаторно-курортне лікування дітей, хворих на атопічний дерматит. Рекомендується оздоровлення у санаторіях Південного узбережжя Криму, оздоровницях із можливостями сірководневої терапії, санаторіях гастроентерологічного профілю.

Таким чином, окремі питання лікування атопічного дерматиту в дітей сьогодні трактуються далеко не завжди однозначно. Дана патологія потребує великої уваги лікаря, витримки батьків, її лікування повинно включати комплекс терапевтичних заходів і освітню роботу, що підбираються індивідуально та проводяться систематично і тривало.

Додаток 1

Шкала SCORAD (оцінка ступеня тяжкості атопічного дерматиту)

Шкала SCORAD (спеціальний оцінний бланк поданий нижче) враховує такі показники:

— А — поширеність уражень шкіри;

— В — інтенсивність клінічних проявів;

— С — суб’єктивні симптоми.

Розрахунок площі ураження (А) проводиться за правилом «дев’яток»: голова і шия — 9 %, передня і задня поверхня тулуба — по 18 %, верхні кінцівки — по 9 %, нижні кінцівки — по 18 %, ділянка промежини і статеві органи — 1 %. Існують відмінності в розрахунку площі поверхні ураження для дітей до 2 років, що вказані на рис. 2 у дужках.

Інтенсивність клінічних проявів (В) оцінюється за 6 симптомами:

— еритема (гіперемія);

— набряк/папула;

— кірочки/мокнуття;

— екскоріації;

— ліхеніфікація/лущення;

— загальна сухість шкіри.

Вираженість кожного симптому оцінюється від 0 до 3 балів: 0 — відсутня, 1 — слабка, 2 — помірна, 3 — різко виражена.

Оцінка суб’єктивних симптомів (С) проводиться самостійно дітьми (віком понад 7 років) або батьками за 10-бальною шкалою. При цьому оцінюються інтенсивність свербежу шкіри і порушення сну протягом останніх трьох днів і/або ночей з виведенням середніх показників. Величина індексу SCORAD обчислюється за формулою

Індекс SCORAD = A/5 + 7 • B/2 + C,

де А — площа ураження шкіри у відсотках;

     В — сума балів оцінки інтенсивності морфологічних елементів дерматиту;

     С — сума балів суб’єктивних ознак (свербіж + порушення сну).

Значення індексу ознак може становити від 0 до 103. Тяжкість загострення хвороби визначається за величиною індексу SCORAD, а саме:

— легке загострення — індекс SCORAD < 23;

— середньої тяжкості — індекс SCORAD від  23 до 63;

— тяжке — індекс SCORAD > 63.

Додаток 2

Шкала для оцінки тяжкості атопічного дерматиту в дітей раннього віку EASI  (Eczema Area and Severiti Index)

I. Розраховується площа ураження шкіри окремо для голови і шиї, тулуба, верхніх і нижніх кінцівок. Оцінка проводиться в балах — від 0 до 6, а саме:

— ураження шкіри відсутнє — 0 балів;

— ураження поверхні шкіри < 10 % — 1 бал;

— ураження поверхні шкіри 10–29 % — 2 бали;

— ураження поверхні шкіри 30–49 % — 3 бали;

— ураження поверхні шкіри 50–69 % — 4 бали;

— ураження поверхні шкіри 79–89 % — 5 балів;

— ураження поверхні шкіри 90–100 % — 6 балів.

II. Оцінка інтенсивності морфологічних елементів висипання, а саме:

1) еритема (гіперемія) — E;

2) інфільтрація/папули — I;

3) екскоріації — Ex;

4) ліхеніфікація — L.

Кожний симптом оцінюється в балах від 0 до 3. Правила оцінки аналогічні до шкали SCORAD.

III. Розрахунок індексу EASIпроводять за різними віковими формулами.

1. Для дітей віком 7 років і менше розрахунок проводять за формулами:

— голова/шия: (E + I + Ex + L) • площа ураження (в балах) •0,2;

— тулуб: (E + I + Ex + L) • площа ураження (в балах) • 0,3;

— верхні кінцівки: (E + I + Ex + L) • площа ураження (в балах) • 0,2;

— нижні кінцівки: (E + I + Ex + L) • площа ураження (в балах) • 0,3.

Індекс EASI = сумі оцінок на 4 ділянках шкіри.

Індекси 0,2 та 0,3 у формулах відповідають відсоткам поверхні тіла (голова/шия — 20 %, тулуб — 20 %, верхні кінцівки — 20 %, нижні кінцівки — 30 %).

2. Враховуючи вікові зміни пропорцій тіла, розрахунок індексу EASIдля дітей віком 8 років і старше проводять за формулами:

— голова/шия: (E + I + Ex + L) • площа ураження (в балах) • 0,1;

— тулуб: (E + I + Ex + L) • площа ураження (в балах) • 0,3;

— верхні кінцівки: (E + I + Ex + L) • площа ураження (в балах) • 0,2;

— нижні кінцівки: (E + I + Ex + L) • площа ураження (в балах) • 0,3.

Індекс EASI = сумі оцінок на 4 ділянках шкіри.

Максимальне значення індексу EASI — 72.

Оцінка тяжкості загострення за шкалою EASI становить:

— легке — індекс EASI < 24;

— середньої тяжкості — 24 < індекс EASI < 48;

— тяжке — індекс EASI > 48

Пройти тестовое задание к симпозиуму