Журнал «Здоровье ребенка» 2 (37) 2012

Вступ

Неефективність базисної протирецидивної терапії бронхіальної астми (БА) пов’язують із гетерогенністю даного захворювання [1, 2], зокрема, з існуванням еозинофільного та нееозинофільного (нейтрофільного) типів запалення дихальних шляхів (ДШ) [1–3], що реєструється у 30–50 % пацієнтів [1, 3, 4]. Визначення цитологічного складу мокротиння, індукованого серійними інгаляціями гіпертонічних сольових розчинів, набуло рис золотого стандарту ідентифікації типу бронхіального запалення завдяки неінвазивності та добрій відтворюваності методу [3, 5, 6].

Водночас інтерпретація результатів цитологічного дослідження індукованого мокротиння у хворих на БА дітей залишається суперечливою, а дані щодо нормативних показників цитологічного складу бронхіального секрету в дитячій популяції — обмеженими [3, 4, 6]. Не вирішене наразі питання щодо дискримінантної величини відносного вмісту ацидофільних гранулоцитів у мокротинні, що дозволятиме відрізнити еозинофільний тип запалення бронхів від нейтрофільного [2–6].

Мета дослідження: вивчити клітинний склад індукованого мокротиння у хворих на бронхіальну астму дітей та визначити цитологічні критерії верифікації ­еозинофільного та нееозинофільного типів запалення дихальних шляхів для подальшого обґрунтування індивідуалізованої контролювальної терапії захворювання та підвищення її ефективності.

Матеріали і методи

На базі пульмонологічного відділення ОДКЛ № 1 м. Чернівці обстежено 116 дітей шкільного віку, хворих на БА, серед яких частка хлопчиків становила 65,5 % (76 дітей), а дівчаток — 34,5 % (40 дітей). Середній вік хворих дорівнював 11,6 року. У сільській місцевості проживали 76 дітей (65,5 %).

За результатами клінічного обстеження атопічну форму захворювання діагностовано в 68 пацієнтів (58,6 %), а змішану — в 48 дітей (41,4 %). Інтермітуючий перебіг бронхіальної астми зареєстровано у 22 дітей (19 %), а персистуючний — у 94 хворих (81 %). Усі обстежені знаходилися в позаприступному періоді захворювання. Контролем у даному дослідженні виступала когорта з 11 практично здорових школярів без вказівок на обтяженість індивідуального та сімейного алергологічного анамнезу, у яких не реєструвалося гострих респіраторних захворювань упродовж останніх трьох місяців.

Усім дітям проводився цитологічний аналіз мокротиння, отриманого методом індукції, з використанням серійних розведень гіпертонічних розчинів (3, 5, 7%) натрію хлориду за методом I.D. Pavord у модифікації M.M. Pizzichini (1996 р.).

Виходячи з того, що в здорових дітей максимальний відносний вміст еозинофільних лейкоцитів у мокротинні не перевищував 2 %, а також беручи до уваги дані літературних наукових джерел [1, 2], нами сформовані дві клінічні групи спостереження. Першу (І) сформували 66 дітей з еозинофільним характером запалення бронхів, у яких відносний вміст еозинофільних гранулоцитів у мокротинні перевищував 2 %. До складу другої (ІІ) групи увійшли 50 хворих із нееозинофільним (нейтрофільним) типом запалення ДШ, в яких відносний вміст еозинофільних лейкоцитів мукоспіну не досягав 3 %.

За загальноклінічними показниками вірогідних відмінностей у клінічних групах порівняння не виявлено.

Результати дослідження та їх обговорення

За результатами аналізу цитограми мокротиння школярів, хворих на БА з ознаками еозинофільного і нейтрофільного типів запалення ДШ, відносно групи практично здорових дітей відмічено вірогідно вищий вміст лімфоцитів, епітеліоцитів та еозинофілів при відносному зменшенні кількості альвеолярних макрофагів (табл. 1).

Попри те, що відсотковий вміст нейтрофільних лейкоцитів бронхіального секрету вірогідно не відрізнявся в групах спостереження і контролю, встановлена тенденція до зростання частки бронхіальних нейтрофілів у дітей з еозинофільним і нееозинофільним типом запальної місцевої реакції. Водночас у пацієнтів із нееозинофільним типом запалення траплявся більший відсоток нейтрофілів у мокротинні порівняно з хворими на еозинофільний тип БА. Так, вміст даних клітин у мокротинні в кількості 65 % та більше реєструвався в 42,0 ± 7,0 % дітей із нейтрофільним типом запалення ДШ і лише в 21,2 ± 5,0 % хворих І групи спостереження (р < 0,02).

Відмічено, що вищий відносний вміст нейтрофільних лейкоцитів у мокротинні школярів із нееозинофільним типом запалення ДШ не залежав від віку пацієнтів, місця їх мешкання, а також тривалості та тяжкості персистування і періоду БА, оскільки за цими основними ознаками групи спостереження були порівнянні.

Слід зазначити, що глюкокортикостероїди, які сприяють підвищенню вмісту нейтрофільних гранулоцитів у ДШ [7], перед проведенням цитологічного аналізу мокротиння в І клінічній групі отримував 21 пацієнт (31,8 ± 5,7 %), а у ІІ групі порівняння — 19 хворих (38,0 ± ± 6,7 %, р > 0,05), що підтверджувало коректність порівняльного аналізу мокротиння в дітей груп порівняння.

Відносний вміст лімфоцитів у мокротинні хворих на БА дітей з еозинофільною і нейтрофільною запальною відповіддю бронхів вірогідно перевищував показники групи контролю, але кількість даних лейкоцитів суттєво не відрізнялася у школярів клінічних груп порівняння. Це дало підстави припустити, що незалежно від типу запалення ДШ при БА в бронхах відбувається накопичення Т-лімфоцитів та їх субпопуляцій [8].

У мокротинні пацієнтів із нейтрофільним типом запалення ДШ відмічався дещо вищий відсоток альвеолярних макрофагів порівняно з результатами цитологічного аналізу мукоспіну в дітей з еозинофільною запальною реакцією бронхів. Так, відносна кількість макрофагів у мокротинні понад 35 % траплялося в 44,0 ± 7,0 % дітей ІІ клінічної групи та лише у 25,8 ± 5,4 % пацієнтів групи порівняння (р < 0,05). Отримані результати непрямо підтверджують дані літератури щодо ролі макрофагів у реалізації нейтрофіл-асоційованої запальної відповіді бронхів та їх участі в процесі ремоделювання бронхіального дерева при БА [9].

Хоча в групах спостереження не виявлено відмінностей у відсотковому вмісті епітеліоцитів у мокротинні, більшість цих клітин реєструвалася в пацієнтів із нейтрофільним типом запалення ДШ. Так, відсотковий вміст епітеліальних клітин 60 % та більше вдвічі частіше визначався в пацієнтів ІІ групи (26 %), ніж у дітей групи порівняння (13,6 %). Такі результати не лише підтверджували наявність запальної реакції ДШ при БА [10], але й дозволяли припустити можливість більш вираженого ремоделювання бронхів у хворих з нееозинофільним типом захворювання з формуванням їх ригідності та зниженням гіперсприйнятливості [9–11].

За нашими даними, у 5,2 % дітей, які страждають від БА, відмічена наявність тучних клітин у бронхіальному секреті, проте в мокротинні школярів групи контролю ці клітинні елементи не визначалися в жодному випадку. Відносно рідкісне виявлення даних метахроматичних клітин у мокротинні не було пов’язане з їх малою значущістю в реалізації патологічного процесу при БА, а пояснювалося наслідком їх фіксації в м’язовому шарі бронхіальної стінки [12]. Слід відзначити, що тучні клітини визначалися в мокротинні хворих з еозинофільним типом запалення ДШ, окрім одного пацієнта з нейтрофільним типом запальної відповіді бронхів. Попри незначну частоту виявлення тучних клітин у мокротинні хворих на бронхіальну астму в дітей з еозинофільним типом БА встановлено позитивний взаємозв’язок відсоткового вмісту тучних клітин у мокротинні з наявністю атопічного дерматиту (r = 0,3; р < 0,01) та алергічного синуситу (r = 0,3; р < 0,01), що непрямо підтверджувало роль даних клітин у реалізації алергічної відповіді організму [9, 11, 12].

Висновки

Таким чином, цитологічний аналіз мокротиння у хворих на БА дітей дає підстави припустити наявність, навіть у позаприступному періоді, активного запального процесу ДШ, що опосередковується як різними типами гранулоцитів, так і іншими клітинами (лімфоцитами, епітеліоцитами та макрофагами) та є більш вираженим при нееозинофільному типі запального процесу.

Враховуючи, що в мокротинні обстежених практично здорових школярів кількість еозинофільних гранулоцитів не перевищувала 2 %, як розподільчу точку у визначенні еозинофільного типу запалення дихальних шляхів рекомендовано обирати вміст у мокротинні 3 % та більше цих клітин.