Журнал «Здоровье ребенка» 2 (37) 2012

Відомо, що формування артеріальної гіпертензії (АГ) не тільки пов’язане з втратою адекватного конт­ролю за станом тонусу судин, але й асоціюється з порушенням релаксаційних функцій ендотелію [1–3].

У хворих на АГ властивість ендотеліальних клітин виділяти такі релаксуючі фактори, як оксид азоту, зменшується, але утворення судинозвужуючих компонентів (ендотелін­1) зберігається або збільшується, тобто виникають передумови розвитку ендотеліальної дисфункції (ЕД) [4–6].

Порушення вазодилатації при гіпертензії підтверджено результатами різних досліджень на різних судинних ложах, включаючи малі судини опору. Крім того, прояви ЕД не тільки пов’язані з серцево­судинними захворюваннями, але й можуть випереджати їх розвиток, як показано при дослідженнях нащадків пацієнтів, хворих на гіпертонічну хворобу. В іншому дослідженні виявлено ЕД у дітей без симптомів захворювання та у молодих дорослих із високим ризиком розвитку атеросклерозу [7–9]. У прямих родичів (нормотоніків) пацієнтів, які страждають від цукрового діабету 2­го типу, ЕД корелювала з інсулінорезистентністю. Також ЕД була виявлена при метаболічному синдромі та дисліпідемії, що пов’язують як з ожирінням, так і з сидячим способом життя та палінням за відсутності серцево­судинних захворювань [10].

Однак зміни ендотеліальної регуляції судинного тонусу у хворих на артеріальну гіпертензію далеко не однозначні. Є різні точки зору на питання первинності ендотеліальної дисфункції при артеріальній гіпертензії. За даними деяких авторів [11], ендотеліальна дисфункція, що виявляється при АГ, скоріше є наслідком захворювання, ніж його причиною, являючи собою передчасне старіння кровоносних судин внаслідок хронічного впливу високого АТ.

Деякі дослідники [12, 13] вважають, що порушення ендотелійзалежної вазодилатації при АГ є первинним феноменом, тому що, по­перше, виявляється у нащадків пацієнтів із АГ без підвищеного артеріального тиску, по­друге, відсутня чітка кореляція з цифрами АТ, по­третє, не нормалізується при його зниженні.

Таким чином, незважаючи на всю важливість проблеми, ЕД залишається одним із найменш досліджених розділів експериментальної та клінічної медицини, хоча є одним із найбільш суттєвих факторів серцево­судинних катастроф.

Обсяг та методи дослідження

У зв’язку з поставленими завданнями проведено комплексне обстеження 112 юнаків із первинною артеріальною гіпертензією (ПАГ) з уперше встановленим діагнозом у віці 13–18 років та 70 їх однолітків із артеріальною гіпертензією, що супроводжувалась надмірною масою тіла (НМТ).

Індекс маси тіла (ІМТ) у обстежених підлітків оцінювали за номограмами з урахуванням віку і статі дитини. Нормальним вважався ІМТ між 15­м і 85­м перцентилями. Показники ІМТ між 85­м і 95­м перцентилями розцінювалися як надмірна маса тіла, ІМТ вище 95­го перцентиля — як ожиріння.

Середнє значення ІМТ у пацієнтів із АГ та НМТ становило 27,79 ± 0,33 кг/м² на відміну від хворих із ПАГ, у яких цей показник знаходився в межах 22,82 ± 0,19 кг/м² (р < 0,001). Для виявлення абдомінального типу ожиріння, що є одним із маркерів метаболічного синдрому, використовувався індекс відношення окружності талії до окружності стегон (ОТ/ОС). При співвідношенні ОТ/ОС понад 0,9 у юнаків констатували абдомінальну форму ожиріння. Встановлено статистично значущу відмінність середніх показників індексу ОТ/ОС у пацієнтів із ПАГ та хворих із АГ та НМТ (0,79 ± 0,01 проти 0,85 ± 0,01; р < 0,001).

Усім підліткам було проведено добове моніторування артеріального тиску (ДМАТ). ДМАТ проводили на апараті АВРМ­04 (Угорщина), при цьому визначали середні значення систолічного АТ (серСАТ), діастолічного АТ (серДАТ) у денний і нічний час, пульсовий тиск, добовий індекс (ДІ) для САТ і ДАТ.

Вазодилатаційна функція ендотелію оцінювалась за допомогою цифрової системи ультразвукової діагностики SA 8000 Live лінійним датчиком 5 МГц за методикою Celermajer та співав. (1992). Плечову артерію візуалізували в повздовжньому напрямку на 2–5 см вище згину ліктя. Діаметр оцінювали в стані спокою після 10 хвилин відпочинку. Стимулом, що викликає залежну від ендотелію вазодилатацію, є реактивна гіперемія, що створювалась манжетою, в якій був тиск на 40–50 мм рт.ст. вище за систолічний. Діаметр оцінювали після зняття манжети через 60 секунд. Після відновлення діаметра артерії через 15 хвилин пацієнт приймав 0,5 мг нітрогліцерину сублінгвально як ендотелійнезалежний стимул. Нормальною реакцією плечової артерії слід вважати приріст на 10 % та більше від вихідного діаметра при пробі з реактивною гіперемією та 20 % і більше — при пробі з нітрогліцерином.

Ендотелін­1 у сироватці крові визначався методом імуноферментного аналізу за допомогою набору DRG, International Inc. (США). Кількісне визначення С­реактивного протеїну (СРП) у сироватці крові проводилося за допомогою конкурентного твердофазного імуноферментного аналізу. Вміст інтерлейкіну­6 (ІЛ­6) у сироватці крові визначали твердофазним імуноферментним методом з використанням тест­систем «ІЛ­6 Іф = ФА­Бест» (м. Новосибірськ, Росія) на імуноферментному аналізаторі Human­reader фірми Human (Німеччина).

Статистичну обробку матеріалу проведено на IBM PC Pentium­4 з використанням пакета прикладних програм SPSS­17.0.

Результати та їх обговорення

Оцінюючи клінічну симптоматику підлітків із різними варіантами АГ, слід відзначити, що маніфестація захворювання в групі із ПАГ відбувалась у 14,33 ± 0,13 року, у підлітків із АГ та НМТ — у 13,14 ± 0,20 року (р < 0,05). Тривалість захворювання на момент першого звернення до лікаря становила у хворих із ПАГ 1,64 ± 0,13 року, в групі з АГ та надмірною масою тіла — 2,47 ± 0,24 року (р < 0,05).

У більшості випадків підлітки із ПАГ скарги не пред’являли, підвищення АТ було встановлено при профілактичних оглядах. Однак при поглибленому опитуванні 47,8 ± 6,8 % із них скаржились на головні болі, що супроводжувались підвищенням АТ та метеочутливістю, болі в ділянці серця на тлі значних психоемоційних та фізичних навантажень, погане самопочуття. У групі підлітків із АГ та НМТ таких хворих було значно більше — 64,3 ± 5,7 % (р < 0,01).

Відомо, що добовий профіль артеріального тиску у підлітків є найбільш об’єктивним показником динаміки його змін протягом доби. Середні значення АТ протягом доби у підлітків досліджуваних груп були ідентичними.

За результатами добового моніторування АТ у підлітків із ПАГ групу з нормальним нічним зниженням артеріального тиску (dіpper) становили 57 досліджуваних — 50,9 ± 6,6 %. У групу з недостатнім нічним зниженням АТ (non­dіpper) увійшло 28 пацієнтів — 25,0 ± 8,3 %. У третій групі були підлітки з надмірним зниженням артеріального тиску в нічний період часу (over­dіpper) — 27 осіб (24,1 ± 8,3 %). Добового профілю night­peaker зареєстровано не було.

У групі з АГ та НМТ розподіл був такий: підлітків із нормальним нічним зниженням артеріального тиску було 36 (51,4 ± 6,3 %), хворих із недостатнім нічним зниженням АТ (non­dіpper) зареєстровано 26 (37,2 ± 7,6 %), а в групу з надмірним зниженням артеріального тиску в нічний період часу (over­dіpper) увійшло лише 8 пацієнтів (11,4 ± 9,1 %). Добового профілю night­peaker зареєстровано не було.

Аналіз показників судинної реактивності плечової артерії у 60 підлітків із АГ залежно від наявності НМТ (табл. 1) показав, що діаметр плечової артерії в стані спокою у пацієнтів із АГ та НМТ був вірогідно більшим порівняно з показниками підлітків із ПАГ (0,49 ± 0,01 см проти 0,45 ± 0,01 см; р < 0,05).

Приріст діаметра артерії після реактивної гіперемії у підлітків із ПАГ досяг 17 % і становив 0,53 ± 0,01 см, що відповідає нормальним значенням. У той же час у пацієнтів із НМТ середній діаметр артерії після реактивної гіперемії залишався практично незмінним — 0,51 ± 0,01 см, приріст його був не більше 4 % (табл. 1).

Крім того, у шести юнаків із НМТ (22,2 %) та лише в одного пацієнта з ПАГ (3,03 %) при проведенні проби зареєстровано парадоксальну вазоконстрикторну реакцію після реактивної гіперемії (діаметр артерії, навпаки, зменшився), що свідчить про значно виражену дисфункцію ендотелію у цих підлітків.

При проведенні проби з нітрогліцерином (ендотелійнезалежна вазодилатація) встановлено, що діаметр плечової артерії через 5 хвилин після прийому нітрогліцерину в підлітків із ПАГ становив 0,60 ± 0,01 см, у пацієнтів із НМТ та ожирінням — 0,55 ± 0,01 см. Отже, показник проценту приросту діаметра артерії на ендотелійнезалежний стимул у підлітків із НМТ та ожирінням був у два рази менше від норми (10,7 %), в той час як у пацієнтів із ПАГ цей показник становив 15,0 %, що практично наближається до нормальних значень (20 %) (табл. 1).

Через 10 хвилин після проби з нітрогліцерином у пацієнтів із АГ та НМТ відзначено приріст діаметра плечової артерії на 1,8 %, а у групі юнаків із ПАГ діаметр плечової артерії, навпаки, знизився на 11,7 %, що є нормальною реакцією на виведення нітрогліцерину з кровотоку (табл. 1).

Багатьма авторами порушення властивостей ендотелію розглядається як основний механізм формування та стабілізації АГ. У розвитку цього патологічного стану відіграє роль не тільки зменшення виділення оксиду азоту судинною стінкою, але й активна локальна секреція едотеліну­1 із порушенням його утилізації.

Середні показники ендотеліну­1 як основного вазоконстриктора мали вірогідну різницю в досліджуваних групах хворих і становили у підлітків із ПАГ 0,71 ± 0,03 пмоль/л, у пацієнтів із АГ та НМТ — 0,79 ± 0,05 пмоль/л (р < 0,05).

Відомо, що вираженість ожиріння має високу кореляцію з рівнем циркулюючих маркерів запалення як у хворих із метаболічним синдромом, так і в загальній популяції. Жирова тканина є одним із найбільш потужних продуцентів прозапальних цитокінів. Більше ніж 30 % циркулюючого ІЛ­6 утворюється в адипоцитах. На сьогодні СРП вважається маркером запалення будь­якої природи, через що його визначення необхідне для встановлення рангу участі процесів запалення в формуванні ЕД. Тому доцільним було провести аналіз вмісту основних факторів запалення (СРП, ІЛ­6) у хворих досліджуваних груп (табл. 2).

Встановлено, що рівень ІЛ­6 не мав статистично значущої відмінності в досліджуваних групах пацієнтів (2,61 ± 0,36 пг/мл — у підлітків із ПАГ та 2,46 ± 0,26 пг/мл — у юнаків із АГ та НМТ), але середній показник СРП виявився вірогідно вищим у пацієнтів із НМТ, ніж у підлітків із ПАГ (3,38 ± 0,64 мг/л проти 1,82 ± 0,38 мг/л відповідно по групах, р < 0,01) (табл. 2).

Таким чином, у підлітків із АГ та НМТ виявлена гіперсекреція вазоконстрикторного фактора ендотеліну­1 та фактора запалення СРП, що не виключає їх вплив на функціональний стан ендотелію судин, змінюючи його релаксаційну здатність.

Для більш детального дослідження маркерів дисфункції ендотелію підлітків із різними формами АГ було розділено на групи залежно від реакції плечової артерії на ендотелійзалежну стимуляцію (табл. 3). Виявлено вірогідний приріст рівня С­реактивного протеїну в групі підлітків із НМТ (6,27 ± 1,72 мг/л проти 2,64 ± 1,21 мг/л; р < 0,01) порівняно з підлітками із ПАГ, навіть із нормальною відповіддю судин у пробі з реактивною гіперемією, а також суттєве зростання показників ендотеліну­1 у підлітків цієї групи при неадекватній судинній реакції (0,85 ± 0,04 пмоль/л проти 0,76 ± 0,03 пмоль/л відповідно; р < 0,05).

Таким чином, у підлітків із АГ та НМТ виявлено розвиток ендотеліальної дисфункції у вигляді неадекватної реакції судин як в ендотелійзалежній, так і ендотелійстимульованій пробах, що супроводжується значним підвищенням рівня ендотеліальних факторів (ендотеліну­1) та факторів системного неспецифічного запалення (СРП).