Журнал «Здоровье ребенка» 2 (37) 2012

Вступ

Хронічний пієлонефрит (ПН) займає одне з провідних місць у структурі ниркової патології дитячого віку і залишається однією з актуальних проблем в педіатрії. Це обумовлено високою захворюваністю, частими випадками рецидивуючого, резистентного до терапії перебігу захворювання і розвитком хронічної ниркової недостатності вже в дитячому віці [11]. При цьому необхідно відмітити, що латентний перебіг ПН може проявлятися тільки артеріальною гіпертензією (АГ), коли лише цілеспрямоване обстеження хворих дозволяє виявити патологічні зміни з боку нирок.

Незважаючи на розширення знань про причинні фактори й механізми розвитку АГ в сучасних умовах, діагностика даного захворювання в дитячому віці іноді зазнає певних труднощів. В одних випадках недооцінюється стан дитини на стадії передгіпертензії, лабільної АГ, в інших має місце гіпердіагностика цих станів. При цьому нераціональна терапевтична тактика, у ряді випадків обумовлена діагностичними помилками, може призводити до погіршення стану здоров’я в даного контингенту хворих [3, 7, 11, 12]. У зв’язку з цим очевидна актуальність виявлення інформативних клініко-інструментальних діагностичних критеріїв, що дозволяють диференціювати та прогнозувати ситуації, що супроводжуються підвищеним АТ [8, 16].

Оскільки рівень АТ є лабільним показником і разовий вимір не дає повного уявлення про його рівень, найбільш інформативним методом діагностики АГ у дітей на даний час є добове моніторування артеріального тиску (ДМАТ). Використання цього методу дозволяє оцінити початкові відхилення в добовому ритмі й величині АТ, варіабельності АТ протягом доби, визначити гемодинамічний характер гіпертензії (систолічний та/або діастолічний) і диференційовано проводити патогенетичну корекцію [6, 9]. При цьому роботи, які б вивчали стан серцево-судинної системи при хронічному ПН у дітей, нечисленні, особливо в аспекті ранньої діагностики АГ, що суттєво впливає на проведення своєчасної профілактики та лікування.

Метою нашого дослідження було визначення особливостей АГ, добового ритму АТ при хронічному ПН у дітей за допомогою методу ДМАТ.

Матеріали і методи

Нами було обстежено 40 хворих дітей, які перебували на стаціонарному лікуванні в нефрологічному відділенні обласної дитячої клінічної лікарні м. Дніпропетровська з діагнозом хронічний ПН, віком від 9 до 16 років, з них 24 хлопчики і 16 дівчаток.

У всіх обстежених хворих вивчалися дані анамнезу захворювання: частота, тяжкість, тривалість, строки маніфестації й початкові симптоми патології нирок, особливості клінічних проявів хвороби, дані додаткових методів досліджень. Для підтвердження генезу ниркової АГ проводили загальний аналіз сечі, добовий аналіз сечі з визначенням екскреції білка, еритроцитів і лейкоцитів; оцінювали біохімічні показники: рівні азоту сечовини, креатиніну і сечової кислоти, проводили ультразвукове сканування і допплерографію судин нирок. Разовий вимір АТ проводився за методом Короткова, з використанням тонометра з відповідною до віку й окружності плеча манжеткою, у стані спокою, у положенні сидячи, трикратно з інтервалом у 2–3 хвилини. Рівень АТ оцінювали згідно з регламентованою процентильною оцінкою ступеня підвищення АТ, заснованою на даних про розподіл нормативних рівнів артеріального тиску в даній популяції залежно від статі, віку й довжини тіла [10].

Добове моніторування АТ проводилося за допомогою програмно-апаратного комплексу «Кардіотехніка — 4000АТ» («Инкарт», м. Санкт-Петербург). При аналізі даних ДМАТ оцінювалися параметри: середні значення систолічного АТ (САТ) і діастолічного АТ (ДАТ) за добу, день і ніч; показники навантаження тиском (індекс часу й індекс площі гіпертензії) за добу, день і ніч; максимальні й мінімальні значення АТ у різні періоди доби; варіабельність АТ; тривалість гіпотонічних епізодів (індекс часу та індекс площі гіпотензії) у різні періоди доби; ранковий підйом АТ (величина та швидкість ранкового підйому АТ). За величиною добового індексу АТ виділяли 4 варіанти: dippers — добовий індекс 10–22 %; non-dippers — добовий індекс 0–10 %; over-dippers — добовий індекс понад 22 %; night-peakers — добовий індекс менше 0 [2, 9, 10].

Для оцінки виявленого рівня АТ використовували класифікацію АГ, затверджену на ІІІ Конгресі педіатрів України (В.Г. Майданик, 2006). Виділяли лабільну та стабільну АГ. При індексі часу гіпертензії понад 25 %, але нижче 60 %, підвищеній варіабельності АТ зміни добового профілю АТ відповідали лабільній АГ (ЛАГ). При стабільній АГ (САГ) середньодобові показники САТ і ДАТ перевищували значення 95-го перцентиля, а індекс часу гіпертензії дорівнював 60–100 % [4, 5].

Діагностика й верифікація АГ ґрунтувалась на рекомендаціях Європейської асоціації з гіпертензії (ESH, 2009) і Європейської асоціації кардіологів (ESC, 2007) [13]. Відповідно до документів Американської робочої групи з АГ у дітей і підлітків (2004) за нормальний АТ у дітей приймалися систолічний і діастолічний АТ в межах до 90-го перцентильного інтервалу за віком, статтю і довжиною тіла. АГ діагностувалася, коли систолічний та/або діастолічний АТ стійко визначалися в межах 95-го перцентильного інтервалу або вище, принаймні у трьох різних вимірах аускультативним методом. Діти з середнім систолічним або діастолічним АТ в межах 90-го перцентильного інтервалу й вище, але нижче за межу 95-го перцентильного інтервалу, були зараховані до групи осіб із високим нормальним АТ (термін «передгіпертензія» змінений на «високий нормальний АТ» відповідно до рекомендацій ESH/ESC 2007 року). АГ I ступеня визначалася при рівні АТ в ме­жах від 95-го до 99-го перцентиля плюс 5 мм рт.ст., АГ II ступеня — при будь-яких рівнях АТ вище 99-го перцентиля плюс 5 мм рт.ст. [14]. Прихована АГ («замаскована» АГ, амбулаторна або masked hypertension) визначалась у хворих, які мають нормальний «випадковий» (разове вимірювання) АТ, але високий АТ при ДМАТ (T. Pickering et al., 2002) [15].

Статистичну обробку даних, отриманих у дослідженнях, проводили на Intel(R) Atom(ТМ) CPU № 450 за допомогою прикладних програм Microsoft Office 2010, інтегрованих у системі Windows 7. Вірогідність відмінностей середніх величин перевіряли з використанням параметричного критерію Стьюдента, c² та критерію Фішера. Відмінності вважалися істотними при р < 0,05 [1].

Результати дослідження та їх обговорення

Порівняльний аналіз показників САТ і ДАТ у хворих на хронічний ПН, отриманих при разовому вимірюванні АТ і при проведенні ДМАТ, виявив їх розбіжність у 27 % випадків. Високий нормальний АТ при разовому вимірі відмічався у 33 % хворих, але при проведенні ДМАТ підтвердився лише в 15 % випадків, що було розцінено нами як артеріальна гіпертензія білого халату (табл. 1).

При аналізі показників ДМАТ у хворих на хронічний ПН АГ була виявлена у 12 дітей (30 % випадків), серед яких переважали хлопчики (83 %). У 10 пацієнтів була діагностована АГ І ступеня (83 %), у двох хлопчиків (17 %) — АГ ІІ ступеня (р £ 0,05) (табл. 2, рис. 1).

Звертає на себе увагу, що більшість пацієнтів із діагностованою АГ були чоловічої статі як у загальній групі, так і при розподілі за ступенем АГ (р £ 0,01 порівняно з дівчатками).

Прихована АГ була виявлена у двох хлопчиків (17 %). Артеріальна гіпотензія (значення АТ нижче 5-го перцентиля) у спостережуваних випадках не реєструвалась.

У структурі випадків АГ у хворих на хронічний ПН було виявлено переважно ЛАГ — у 8 пацієнтів (61,5 %), САГ визначалася майже вдвічі рідше — у 4 (38,5 %). Аналіз індивідуальних величин знову вказував на переважання дітей чоловічої статі, а саме 7 (88 %) хлопчиків при лабільній АГ і 3 (75 %) — при систолічній АГ. Підвищений рівень АТ частіше спостерігався вночі, реєструвався у 60 % пацієнтів, з них 85 % були чоловічої статі. Поєднання підвищеного рівня ДАТ у нічний час і переважання ЛАГ свідчило про ймовірне ураження органів-мішеней і несприятливий прогноз щодо прогресування АГ [6].

Найбільш частою формою АГ у хворих на хронічний ПН була систолодіастолічна АГ, вона становила 67 %. Діастолічна форма АГ визначалася у два рази рідше, у 33 % випадків.

Комбінація підвищеного компоненту систолічного АТ із лабільним характером діастолічної АГ (40 %) спостерігалася в 5 разів частіше, ніж зі стабільним, що реєструвався у 8 % випадків.

Серед усієї групи досліджуваних адекватним нічне зниження АТ (dippers) було тільки у 60 % пацієнтів. Патологічні добові ритми АТ виявлялися у 40 % хворих на хронічний ПН. Серед таких частіше визначався тип із недостатнім зниженням нічного АТ (non-dippers), що реєструвався у 69 % хворих на ПН ,та патологічний тип зі стійким підвищенням нічного АТ (night-peakers) — 31 % випадків, що характеризувало особливості АГ у хворих на хронічний ПН (табл. 3).

Висновки

1. За даними ДМАТ у 30 % дітей із хронічним ПН виявляється АГ, у хлопчиків у три рази частіше порівняно з дівчатками.

2. Для перебігу хронічного ПН характерне вірогідне переважання нічної АГ, що є прогностично несприятливим для прогресування патологічних змін із боку серцево-судинної системи.

3. При хронічному ПН у дітей найбільш частою формою є систолодіастолічна АГ.

4. Визначення за допомогою ДМАТ у дітей, хворих на хронічний ПН, типу добового ритму АТ, форми й характеру АГ повинне бути невід’ємною частиною динамічного лікарського спостереження, що може сприяти своєчасному запобіганню прогресування змін із боку серцево-судинної системи.