Журнал «Здоровье ребенка» 2 (37) 2012

При поражении полости рта и носоглотки (тонзиллиты, фарингиты, стоматиты, гингивиты) у детей в большинстве случаев поводом для обращения к педиатру является боль в горле. По данным Министерства здравоохранения Великобритании, ежегодно врач общей практики принимает около 600 человек с жалобами на боли в горле [1, 2]. Причинами появления боли в горле и полости рта могут быть как инфекционно­воспалительные заболевания бактериальной и вирусной этиологии, воспалительные процессы в глотке, гортани и окружающих тканях, так и неинфекционная патология.

Ребенок до определенного возраста не может предъявить конкретной жалобы, поэтому необходимо учитывать клинические проявления: отказ от приема пищи «кусочками», появление капризности во время еды, изменение окраски слизистой оболочки ротоглотки. В более старшем возрасте жалобы могут быть более конкретизированы: боль в горле при глотании, неприятные ощущения — чувство царапания, жжения, першения, саднения, ощущение инородного тела. Важно определить, какими другими симптомами сопровождается боль и что ей предшествовало. Если имеется гипертермия, то наиболее вероятно заболевание воспалительной природы: стоматит, фарингит, тонзиллит [3].

Отказ от еды и воды может спровоцировать выраженный болевой синдром при афтозном стоматите, ангине язычной миндалины, паратонзиллярном и заглоточном абсцессе, ангине Людвига (флегмоне дна полости рта). При этих заболеваниях возможно слюнотечение, а воспаление околоминдаликовой клетчатки и тканей дна полости рта приводит к тризму жевательной мускулатуры (невозможности открыть рот), вынужденному положению головы с наклоном в больную сторону. Подобные симптомы дает и эпиглоттит — воспаление надгортанника, вызванное Haemophilus influenzae (встречается чаще у детей младшего возраста). Наряду с отказом от пищи, слюнотечением, болевым и гипертермическим симптомами эпиглоттит сопровождается нарушением голоса (он становится глухим, хриплым) и затруднением дыхания. Наблюдается вынужденное положение пациента в позе «принюхивания», как бы держащего во рту кашу, рот открывается свободно, но грубый осмотр глотки шпателем может привести к ларингоспазму и смерти [4].

Причинами болей в горле у детей и подростков, сопровождающихся першением и кашлем, могут быть: стекание отделяемого из носоглотки при аденоидите или синусите; раздражение дыхательных путей сухим воздухом, дымом, в том числе при активном и пассивном курении. Нередко причины таких жалоб, сочетающихся с ощущением комка в горле, инородного тела, связаны с патологией желудочно­кишечного тракта: гастритом, эзофагитом, гастроэзофагеальным рефлюксом, холециститом, язвенной болезнью желудка. Хроническая патология почек, эндокринной системы, крови может привести к формированию хронического воспалительного и атрофического процесса в глотке, сопровождающегося болевыми ощущениями. Первым проявлением гипергликемии может быть жажда и сухость во рту, катаральные изменения в глотке. Подобные жалобы бывают при синдроме Иценко — Кушинга. У больных гипотиреозом часто нарушается глотание, речь становится невнятной из­за отечности и сухости языка, губ.

Недостаточность витамина А вызывает сухость и эрозирование слизистых оболочек; дефицит витамина В₂ — триаду симптомов: дерматит, хейлит и глоссит (ярко­красный, гладкий и блестящий, сухой язык), сопровождающиеся жжением и болью во рту при разговоре и приеме пищи. Гиповитаминоз С проявляется болевым синдромом, геморрагическими и язвенно­некротическими проявлениями в полости рта и области небных миндалин, подвижностью и выпадением зубов. Подобные изменения в полости рта и глотке дают лейкозы. На фоне потерь железа формируется синдром Plammer — Vinson, характеризующийся поверхностным глосситом, дисфагией, трещинами в уголках рта, дистрофией ногтей, себорейным дерматитом лица, блефаритом, конъюнктивитом, ослаблением зрения в сумерках. В₁₂­дефицитная анемия проявляется глосситом Меллера — Гунтера (ярко­красный язык со сглаженными сосочками) и атрофией слизистой оболочки глотки, жгучими болями в языке, слабостью, ощущением ползания мурашек в конечностях.

Боль в глотке может вызывать одонтогенный процесс: периодонтит, патология прорезывания зубов.

Основная дифференциальная диагностика при болевом синдроме в глотке проводится между наиболее частыми его причинами — стоматитом, острым (или обострением хронического) фарингитом и ангинами.

У детей раннего возраста особенно часто слизистая оболочка полости рта поражается при вирусных инфекциях. Самое распространенное заболевание слизистой оболочки полости рта у детей вызывается вирусом Herpes simplex. Острым герпетическим стоматитом болеют дети ясельного и младшего дошкольного возраста, наиболее часто в возрасте от 1 года до 3 лет. Начало болезни острое, температура тела выше 38 ^оС, а в тяжелых случаях может достигать 40 ^оС, выражены боли в полости рта, интоксикация: ребенок вялый, капризный, плохо спит, жалуется на головную боль. Нередко присоединяются катаральные явления: насморк, кашель, конъюнктивит. При осмотре обнаруживаются увеличенные и болезненные подчелюстные, подбородочные, шейные лимфатические узлы и начальные признаки катарального гингивита: десневой край более яркой окраски, вершины межзубных сосочков закругленные. На 2–3­й день на слизистой оболочке появляются пузырьковые высыпания, которые быстро вскрываются, и врач видит эрозии округлой формы — афты. Афты резко болезненны, локализуются на слизистой оболочке губ, щек, на языке, реже — на небе, дужках.

У детей более старшего возраста часто встречается гингивит. Самостоятельными причинами гингивита могут являться неблагоприятные местные факторы в виде негигиенического содержания полости рта. Снижение специфических и неспецифических механизмов местной и общей защиты всегда сопровождается активацией присутствующих микробных скоплений. Катаральный гингивит может быть локализованным и генерализованным. Дети чаще всего не предъявляют жалоб, а при расспросе отмечают наличие кровоточивости десен во время чистки зубов, при употреблении жесткой пищи, кровяные пятна на подушке, боль при приеме пищи.

Острый фарингит — в 90 % случаев вирусное поражение глотки. Его основные симптомы: повышение температуры тела, боли в горле при пустой глотке, при приеме пищи, першение и сухой кашель, не приносящий облегчения. Локализацию неприятных ощущений больные отмечают на задней стенке глотки. В глотке выявляется гиперемия всех отделов: задней стенки, дужек, миндалин, могут быть везикулезные высыпания (герпес, энтеровирус). Не характерны налеты, часто имеются насморк и другие катаральные явления — заложенность носа, чихание. При выявлении сыпи на коже и слизистых оболочках требуется исключить инфекционное заболевание — корь, скарлатину, краснуху. Аденовирусная инфекция проявляется в виде конъюнктивита, увеличения лимфоузлов, лихорадки, насморка, могут быть налеты в глотке.

Ангина (острый тонзиллит) — общее инфекционное заболевание с местными проявлениями в виде острого воспаления одного или нескольких компонентов лимфаденоидного глоточного кольца, чаще всего небных миндалин (тонзиллит), глоточной миндалины (аденоидит), язычной миндалины, боковых валиков глотки и гортани. При катаральной ангине имеется гиперемия и увеличение небных миндалин, регионарный лимфаденит, налеты отсутствуют, в анализе крови — небольшой лейкоцитоз, повышение СОЭ. Часто приходится дифференцировать катаральную ангину и вирусный фарингит, при котором есть кашель, может быть насморк, нет увеличения и болезненности лимфатических узлов.

Фолликулярная ангина проявляется яркой гиперемией и отеком миндалин, субэпителиальными округлыми желтоватыми возвышениями (фолликулами).

При лакунарной ангине в устьях лакун миндалин возникают налеты бело­желтого цвета, которые могут сливаться друг с другом и покрывать всю поверхность, не выходя за пределы миндалин, сниматься, не оставляя кровоточащей поверхности, растираться между двумя шпателями, растворяться в сосуде с водой.

Дифтерия глотки встречается в виде локализованной, распространенной, токсической I, II, III степени и гипертоксической форм. При ней на поверхности миндалин определяются налеты серого цвета, плотно спаянные с подлежащими тканями, возможно их распространение на дужки, слизистую оболочку задней стенки глотки, язычок, а при попытке снять их слизистая оболочка кровоточит. Налеты не растираются, не растворяются в воде. При токсической форме шея заметно утолщена за счет отека подкожно­жировой клетчатки, надавливание безболезненное, не оставляет ямок.

Инфекционный мононуклеоз — острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом Эпштейна — Барр, характеризующееся лихорадочным состоянием, ангиной, увеличением лимфоузлов, глоточной миндалины, печени, селезенки. Налеты на миндалинах — как при лакунарной ангине, но могут распространяться за их пределы. Общий анализ крови (появление атипичных мононуклеаров), серологические методы исследования (иммуноферментный анализ), определение ДНК вируса методом ПЦР помогают в диагностике заболевания.

Грибковые поражения глотки в виде творожистых пленок, легко снимающихся при поскабливании шпателем, вызываются преимущественно дрожжеподобными грибами рода Candida (около 90 % случаев), реже бывают плесневые грибы рода Aspergillus, Penicillium.

Согласно многочисленным литературным данным [5–9], около 90 % заболеваний полости рта и носоглотки у детей, протекающих с болевым синдромом, обусловлены инфекциями: на первом­втором году жизни — стоматитами, у старших детей — тонзиллитами и фарингитами, синуситами. Боль у детей — это не только сторожевой сигнал, она часто и первый симптом заболевания. Боль в горле и в полости рта значительно ухудшает состояние ребенка, его аппетит, питьевой режим и в конце концов влияет на течение самого заболевания. Поэтому комплексное лечение, проводимое детям, включающее этиотропную, противовоспалительную и патогенетическую терапию, предполагает средства, купирующие и болевой синдром.

Любое воспаление связано с увеличением продукции простагландинов из­за активации фермента циклооксигеназы (ЦОГ), существующей в двух формах — конституциональной (ЦОГ­1) и индуцированной (ЦОГ­2). Последняя, как известно, контролирует синтез простагландинов. Ингибированием ЦОГ­2 объясняется противовоспалительный эффект препаратов, которые приобретают все большее значение для лечения состояний, сопровождающихся болевым синдромом, возникающим на фоне воспаления. Такие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) потенциально безопасны, они оказывают незначительное влияние на функции органов пищеварения и почек. Анальгетическая, противовоспалительная и жаропонижающая активность НПВП доказана в многочисленных испытаниях, соответствующих стандартам доказательной медицины.

При выборе лекарственных средств для детей особенно важно ориентироваться на препараты с наименьшим риском возникновения побочных эффектов. Чтобы избежать системного эффекта НПВП и добиться длительного контакта со слизистой оболочкой полости рта и глотки, широко применяются препараты в виде спреев, таблеток для рассасывания, действующих местно, что предполагает снижение дозировки и невозможность резорбтивного действия. Все вышесказанное, безусловно, повышает безопасность фармакотерапии. К таким препаратам относится Тантум Верде — препарат, основным действующим веществом которого является бензидамин.

Бензидамина гидрохлорид — нестероидное противовоспалительное средство, обладает выраженным противовоспалительным, обезболивающим и противоотечным действием. Механизм действия бензидамина связан со стабилизацией клеточных мембран и ингибированием синтеза простагландинов. Бензидамин по химическому составу принадлежит к группе индазолов. При местном применении препарат хорошо резорбируется через слизистые оболочки, кожу и быстро проникает в воспаленные ткани, достигая эффективных концентраций в них.

Бензидамин уменьшает проницаемость капилляров; стабилизирует лизосомальные мембраны; тормозит выработку АТФ, других макроэргических соединений в процессах окислительного фосфорилирования; тормозит синтез простагландинов, гистамина, брадикининов, цитокинов, факторов комплемента и других неспецифических эндогенных повреждающих факторов или инактивирует их. Блокирует взаимодействие брадикинина с тканевыми рецепторами, восстанавливает нарушенную микроциркуляцию и снижает болевую чувствительность в очаге воспаления. Влияет на таламические центры болевой чувствительности (локальная блокада синтеза простагландинов E1, E2 и F2a). Анальгезирующее действие обусловлено косвенным снижением концентрации биогенных аминов, обладающих альгогенными свойствами, и увеличением порога болевой чувствительности рецепторного аппарата.

Таким образом, Тантум Верде, являясь нестероидным противовоспалительном средством из группы индозолов, при местном применении в ЛОР­практике и в стоматологии, с одной стороны, уменьшает воспалительные процессы, отечность пораженных тканей, с другой стороны, что очень важно, особенно в детском возрасте, способствует купированию болевого синдрома. Высокий противовоспалительный и анальгезирующий эффект получен при лечении воспалительных заболеваний ротовой полости и горла: фарингита, гингивита, глоссита, стоматита, ларингита, ангины, тонзиллита, афтозных язв как у детей, так и у взрослых пациентов [2, 10]. Тантум Верде представлен несколькими лекарственными формами: таблетками для рассасывания, раствором для наружного и местного применения, аэрозолем для местного применения, гелем.

Тантум Верде в виде спрея: 1 доза (одно распыление) — 0,255 мкг бензидамина гидрохлорида. Дозирование: детям в возрасте 4–6 лет — 1 распыление на каждые 4 кг массы тела, до максимальной дозы, эквивалентной 4 распылениям, 2–6 раз в сутки; детям в возрасте 6–12 лет — 4 распыления 2–6 раз в сутки. Взрослым — 4–8 распылений 2–6 раз в сутки.

Тантум Верде в таблетках: взрослым и детям старше 12 лет назначают по 1 (50 мг) таблетке 2–4 раза в день (таблетки рассасывают в полости рта, их нельзя запивать водой).

Тантум Верде в виде раствора для местного применения: взрослым и детям старше 12 лет назначают по 1 столовой ложке для полоскания рта и горла каждые 2–3 часа.