Журнал «Здоровье ребенка» 2 (37) 2012

6 марта состоялся всеукраинский круглый стол «Инфекции дыхательных путей в практике врача-педиатра и семейного врача. Рациональная антимикробная терапия». В работе круглого стола приняли участие врачи-педиатры Киева, Харькова, Донецка, Запорожья, Симферополя, Полтавы.

Актуальные вопросы лечения острых респираторных инфекций и гриппа обсуждались в докладе заведующего кафедрой детских инфекционных болезней НМУ имени А.А. Богомольца, главного детского инфекциониста МЗ Украины, доктора медицинских наук, профессора Сергея Александровича Крамарева. В начале доклада профессор отметил, что антибиотикотерапия на сегодняшний день становится менее эффективной, чем 10–15 лет назад. К сожалению, определенный вклад в создавшуюся ситуацию сделали и врачи путем нерационального назначения антибактериальных препаратов. Поэтому проблема нерациональной антибиотикотерапии сохраняет свою актуальность и по сей день. По мнению некоторых зарубежных специалистов, вскоре человечество может вернуться в «доантибиотическую» эру. С другой стороны, с каждым годом на мировом фармацевтическом рынке появляется все меньше новых антибиотиков, что еще больше усугубляет проблему рационального применения антимикробных средств.

Клинические аспекты терапии острых респираторных инфекций достаточно широко освещаются в средствах массовой информации и на тематических мероприятиях. Однако наибольшее число вопросов и спорных моментов возникает именно при лечении этой группы заболеваний. Хорошо известно, что в большинстве случаев (около 90 %) возбудителями ОРВИ являются вирусы, что определяет нецелесо­образность назначения антибиотиков. Но нужно помнить, что есть ситуации при ОРВИ, когда назначение антибиотиков необходимо. В первую очередь речь идет о тех респираторных заболеваниях, возбудителями которых являются бактериальные агенты. Кроме того, часто вирусные заболевания осложняются присоединившимися бактериальными инфекциями.

При каждой группе инфекционных заболеваний существуют строгие показания к назначению антибиотиков, которым врач должен неукоснительно следовать во избежание возникновения резистентности возбудителей к применяемым антибиотикам. Избыточное, неправильное и хаотичное назначение антибиотиков при респираторных инфекциях приводит к неблагоприятным последствиям.

Так, антибиотики необходимо назначать при острых респираторных инфекциях у детей с высоким риском развития тяжелых бактериальных осложнений и неблагоприятным исходом, даже если бактериальный возбудитель не подозревается или не подтверждена бактериальная природа этих инфекций. Речь идет о детях с различными хроническими заболеваниями, в первую очередь бронхолегочной и сердечно-сосудистой систем, иммунодефицитными состояниями, а также о детях первых двух лет жизни с гипертермией 39 °С и выше.

Острый тонзиллофарингит — одно из наиболее часто встречающихся в педиатрической практике заболеваний, относится к группе респираторных инфекций, при которых требуется назначение антибиотиков. На сегодняшний день идентифицировано большое число возбудителей, вызывающих острый тонзиллофарингит, прежде всего это b-гемолитический стрептококк группы А, выделение которого требует обязательного назначения антибиотиков для снижения риска развития осложнений стрептококковой инфекции. Также заболевание может вызываться стрептококками других групп, микоплазмами, хламидиями, а также анаэробными патогенами. Удельный вес вирусов в этиологической структуре острых тонзиллофарингитов у детей сравнительно невысок. Перед врачом стоит вопрос проведения дифференциальной диагностики бактериального и вирусного тонзиллофарингита. Безусловно, в идеале для решения вопроса о целесообразности назначения антибиотиков необходимо провести вирусологическое и бактериологическое исследование, однако в клинических условиях это не всегда возможно.

Сегодня существуют различные клинические подходы, разработаны диагностические таблицы, по которым оценивают необходимость назначения антибиотиков каждому пациенту. Одна из них — модифицированная таблица Мак-Айзена. Так, 0–1 балл отрицает наличие стрептококка как этиологического фактора развития тонзиллофарингита (вероятность 2–6 %), при получении 2–3 баллов врач исходя из собственного опыта решает вопрос о назначении антибиотика, при наличии 4–5 баллов можно констатировать стрептококковую этиологию тонзиллофарингита и назначать антибиотик.

Какой же антибиотик назначить? Растущая резистентность стрептококка к антибиотикам пенициллинового ряда заставляет врачей назначать альтернативные антибиотики, несмотря на то, что во всех международных руководствах пенициллин остается препаратом первого ряда в лечении стрептококкового тонзиллофарингита. Из альтернативных антибиотиков при стрептококковом тонзиллофарингите могут быть назначены цефалоспорины, аминопенициллины, макролиды. Длительность антибиотикотерапии составляет 10 дней для максимальной эрадикации возбудителя из ротоглотки во избежание развития поздних осложнений стрептококкового тонзиллофарингита — ревматической лихорадки и гломерулонефрита. Для 90% и более эрадикации пиогенного стрептококка из ротоглотки достаточно 5-дневного курса лечения азитромицином и цефподоксимом (Цефодокс). По данным профессора Ю.В. Марушко, применение препарата Лексин (цефалексин) при остром стрептококковом тонзиллофарингите у детей способствует быстрой инволюции патологических симптомов заболевания, уменьшению воспалительных явлений в ротоглотке и регионарных лимфатических узлах.

Острый средний отит также относится к респираторным инфекциям как вирусной, так и бактериальной этиологии. При отитах вирусной этиологии назначение антибиотиков не только нерационально, но и опасно ввиду возможного развития тяжелых ­осложнений и резистентности.

Антибиотики при остром среднем отите назначают детям первых 6 месяцев жизни, что связано с высокой вероятностью развития тяжелых осложнений, таких как гнойный мастоидит, гнойный менингит; детям в возрасте от 6 месяцев до 2 лет. У детей старше 2 лет рекомендуется выжидательная тактика в течение первых 24–48 часов, при улучшении состояния антибиотик не назначают, а проводят симптоматическую терапию.

При остром среднем отите назначаются те же группы антибиотиков, что и при остром тонзиллофарингите: защищенные аминопенициллины, пероральные цефалоспорины (цефподоксим, цефуроксима аксетил), макролиды, тяжелые формы отита требуют назначения парентеральных цефалоспоринов (цефтриаксон).  В виде коротких курсов возможно назначение цефподоксима проксетила на 5 дней, азитромицина перорально в течение 3 дней. У детей первых двух лет жизни курс антибиотикотерапии острого среднего ­отита должен составлять не менее 10 дней.

Согласно резолюции, принятой в феврале 2010 года, при легком и среднетяжелом течении острого среднего отита препаратом выбора является амоксициллин в дозе 90 мг/кг, разделенный на 2 приема. Если ребенок в предыдущие 3 месяца получал антибиотик, то необходимо назначать защищенный пенициллин или пероральный цефалоспорин (цефуроксима аксетил), при аллергии к b-лактамам назначают макролиды (азитромицин). При тяжелых формах острого среднего отита назначают парентерально цефалоспорины — цефтриаксон.

На сегодняшний день установлено, что в 90–95 % случаев острый бронхит имеет вирусную этиологию и не требует назначения антибактериальной терапии. В 5–10 % причиной бронхита являются микоплазма, хламидии и возбудитель коклюша (Bordetella pertussis), что требует назначения антибиотиков. В проведенных многочисленных исследованиях было показано, что эффективность антибиотикотерапии острого бронхита не доказана, что не позволяет рутинно использовать антибиотики при остром бронхите у детей.

Пневмония — еще одна патология дыхательных путей, в 90 % случаев ее развитие связано с бактериальной инфекцией, прежде всего с пневмококком (Streptococcus pneumoniae). Встречаются и вирусные пневмонии, но гораздо реже. До 60 % всех пневмоний у детей первых 5 лет жизни обусловлены пневмококковой инфекцией.

Антибиотиками выбора при пневмониях у детей являются аминопенициллины, цефалоспорины II–III поколения, макролиды. В зависимости от тяжести течения заболевания антибиотики назначаются перорально, если течение заболевания нетяжелое, или парентерально — при тяжелых формах заболевания, требующих госпитализации.

На сегодняшний день возможно проводить лечение легкого течения пневмонии в амбулаторных условиях с назначением пероральных антибиотиков, эффективность применения которых, с позиций доказательной медицины, не уступает парентеральным препаратам. Применение цефподоксима предпочтительно при лечении пневмонии амбулаторно, поскольку к данному антибиотику сохраняют чувствительность практически все возбудители заболевания. Кроме того, при пероральном введении препарата возможно создание оптимальных для подавления основных патогенов концентраций в тканях органов дыхательной системы: паренхиме легких, слизистой оболочке бронхов, миндалинах, плевральной жидкости, а также в экссудате.

Сегодня во всем мире врачи отдают предпочтение пероральному пути введения антибиотиков при отсутствии противопоказаний. Это связано с тем, что лечение пероральными формами антибиотиков, как правило, дешевле. Кроме того, применение пероральных антибиотиков позволяет проводить лечение больного на дому, не подвергая его дополнительной психологической травме, а также снизить частоту внутригоспитальных инфекций.

Далее профессор представил результаты исследования, проведенного под руководством профессора А.Е. Абатурова, по оценке эффективности цефподоксима проксетила в лечении нетяжелых внебольничных пневмоний у детей раннего возраста. В данном исследовании убедительно показано, что назначение цефподоксима проксетила в лечении пневмонии позволяет достичь быстрого клинического эффекта при хорошем профиле переносимости препарата.

Согласно принятой в 2008 году резолюции, в лечении пневмонии у детей старше 6 месяцев стартовую эмпирическую антибиотикотерапию необходимо начинать с применения b-лактамов, аминопенициллинов и цефалоспоринов II–III поколений. Одним из вариантов назначения антибиотиков в амбулаторных условиях является пероральное применение цефуроксима аксетила и цефподоксима проксетила. Указанные антибиотики являются пролекарствами, что гарантирует их высокую безопасность в лечении пневмонии у детей. При тяжелом течении пневмонии назначают парентеральные цефалоспорины, в очень тяжелых случаях — сочетание b-лактамов с макро­лидами.

При выборе антимикробной терапии пневмонии у детей в возрасте от 6 месяцев до 18 лет следует принимать во внимание результаты многоцентрового рандомизированного клинического исследования ЦЕФ-ПРОСТО, в котором показана высокая эффективность цефподоксима в лечении внегоспитальной пневмонии у детей.

Таким образом, тактика назначения антибиотиков при внегоспитальной пневмонии следующая: при тяжелом течении пневмонии показана госпитализация пациента в стационар и срочное назначение парентерального антибиотика. Если течение заболевания оценивается как легкое, лечение возможно проводить на дому с назначением перорального антибиотика. Однако в такой ситуации ребенок не должен оставаться без медицинского контроля и при ухудшении состояния должен быть немедленно госпитализирован. Нужно помнить, что несвоевременная, поздняя госпитализация ребенка с пневмонией в стационар часто приводит к летальному исходу.

Далее вниманию присутствующих был предложен мастер-класс на тему «Научно обоснованные подходы к проведению рациональной антибиотикотерапии респираторных инфекций у детей», который провелдоктор медицинских наук, профессор кафедры педиатрии № 2 Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца Сергей Петрович Кривопустов. В ходе мастер-класса обсуждались практические аспекты реализации основных фундаментальных положений рациональной антибиотикотерапии.

Современными стратегиями разумного применения антибиотиков в педиатрии являются следующие: стратегия step down, которая подразумевает своевременное и правильное назначение ступенчатой антибиотикотерапии эффективными препаратами; пероральный путь применения антибиотиков при нетяжелых инфекциях; технология «пролекарств», когда назначаемый в виде неактивного вещества антибиотик в организме пациента превращается в активное соединение для предупреждения развития антибиотик-ассоциированной диареи; принцип минимальной достаточности.

Так, было подчеркнуто, что в лечении стрептококкового тонзиллофарингита стандартом остается 10-дневный курс b-лактамов: аминопенициллины и цефалоспорины I поколения, например цефалексин (Лексин). При этом цефалоспорины II–III поколения могут применяться более коротким курсом — в течение 4–6 дней. Назначение цефуроксима аксетила (Цефутил) при стрептококковом тонзиллофарингите оправдано его влиянием не только на стрептококк, но и на копатогены, которые имеют большое значение при рецидивирующих и хронических тонзиллофарингитах. При применении макролидного антибиотика азитромицина нужно знать, что накоплена серьезная доказательная база в пользу того, что целесообразно использовать его в курсовой дозе 60 мг/кг с целью предотвращения стрептококковых осложнений.

В этиологии острого бактериального синусита до 30 % занимает пневмококк, 20 % — нетипируемые штаммы H.influenzae, 20 % — M.catarrhalis. Известно, что около 50 % возбудителей гемофильной инфекции и 100 % — инфекции M.catarrhalis вырабатывают b-лактамазы, а 25 % стрептококков могут быть пенициллинрезистентными. В современных рекомендациях говорится о том, что при остром бактериальном синусите необходимо назначать стартовый антибиотик, влияющий именно на указанные патогены, с целью их эрадикации, чтобы предотвратить переход заболевания в хроническую форму, а также развитие орбитальных, костных и внутричерепных осложнений.

При тяжелой пневмонии рекомендуется начинать стартовую антибиотикотерапию с парентеральных (внутривенных) антибиотиков: цефтриаксона в дозе 50–75 мг/кг в сутки в одно введение, цефотаксима в дозе 150 мг/кг в сутки в 3 введения. При нетяжелых пневмониях или в качестве второго этапа ступенчатой терапии целесообразно применение цефподоксима проксетила в дозе 10 мг/кг в сутки в 2 приема или цефуроксима аксетила 20–30 мг/кг в сутки в 2 приема перорально. При подозрении на атипичные возбудители необходимо добавить азитромицин как внутривенно, так и перорально по показаниям. При подозрении на инфицирование метициллинрезистентными штаммами стафилококка используют ванкомицин в дозе 40–60 мг/кг в сутки.

Метаанализ сравнительных исследований пациентов с внебольничной пневмонией не показал преимуществ парентерального (внутривенного) введения антибиотиков перед пероральным путем. Таким образом, применение пероральных форм антибиотиков оправданно и целесообразно у детей в лечении респираторных инфекций.

Далее профессор представил несколько клинических случаев.

Клинический случай1. Мальчик 6 лет в течение 3 дней страдает от сухого кашля, озноба и потери аппетита. Жидкость пьет неохотно. Температура тела — 39 °С, ЧСС — 120 уд/мин, ЧД — 45 в 1 мин. При ­осмотре сонлив, предпочитает лежать на правом боку, при орофарингоскопии сыпь, налеты и экссудация не обнаружены, при аускультации определяется ослабленное дыхание и звучные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах левого легкого, наблюдается втяжение межреберных промежутков. При проведении рентгенологического исследования органов грудной клетки выявлены признаки левосторонней нижнедолевой пневмонии.

Врач на основании возраста ребенка и тяжести его состояния предполагает у больного наличие пневмонии пневмококковой этиологии. Ребенку назначен цефтриаксон внутривенно и азитромицин перорально. На 5-е сутки после улучшения состояния ребенка врач заменяет пероральный цефалоспорин цефтриаксон на внутривенный — цефподоксим (Цефодокс), азитромицин отменяет на 4-е сутки. Таким образом, ребенок получает три дня азитромицин, ему проведена ступенчатая антибиотикотерапия с заменой на 5-й день внутривенного антибиотика на пероральный, что является оправданным.

Клинический случай 2.Девочка в возрасте 3,5 года болеет четвертый день. Внимание присутствующих акцентировано на времени года — месяц февраль. В клинической картине заболевания преобладает малопродуктивный кашель, заложенность носа, температура тела 39,2 °С. Аппетит и количество принимаемой жидкости снижены. При осмотре ЧСС — 100 уд/мин, ЧД — 33 в минуту. При аускультации легких определяется жесткое дыхание, немногочисленные мелкопузырчатые хрипы, больше справа. Ребенок госпитализирован, при рентгенологическом исследовании органов грудной полости выявлена двусторонняя инфильтрация. Врач думает о первоначальной вирусной инфекции, о вирусно-бактериальной этиологии данной пневмонии. Ребенок получает цефуроксим (Цефумакс) парентерально, а с 4-го дня при улучшении состояния переходит на цефуроксима аксетил (Цефутил) перорально. Аргументировано использование ступенчатой терапии цефуроксимом как цефалоспорином II генерации.

Клинический случай 3.Мальчик 15 лет болеет в течение 10 дней. В картине заболевания наблюдаются нечастый сухой кашель, температура тела — 37,3 °С. Масса тела — 50 кг. Аппетит сохранен. При осмотре ЧСС — 80 уд/мин, ЧД — 25. Аускультативно в легких определяются немногочисленные мелкопузырчатые хрипы. При рентгенологическом исследовании органов грудной полости выявлена двусторонняя инфильтрация. Врач подозревает инфицирование пациента атипичными возбудителями — хламидофильной инфекцией. С учетом этого больному был назначен азитромицин из расчета 10 мг/кг в течение 3 дней.

Подытоживая свое выступление, профессор С.П. Кривопустов отметил, что вопросы рациональной антибиотикотерапии респираторных инфекций всегда были и остаются в центре внимания практикующих врачей. Это подтвердила и развернувшаяся дискуссия, при которой внимание было акцентировано на том, что неадекватная, несвоевременная, назначенная не по показаниям антибиотикотерапия приводит к развитию антибиотикорезистентности штаммов наиболее клинически значимых патогенов уже сегодня, тем самым усложняя эффективную борьбу с ними завтра.

Подготовила Галина БУТ