Журнал «Здоровье ребенка» 3 (38) 2012

Вступ

Артеріальна гіпертензія (АГ) становить одну з найважливіших проблем сучасної медицини [1, 2]. Зараз АГ все частіше розглядається як педіатрична проблема, оскільки відстежується чітка тенденція зростання захворюваності на АГ серед дітей та підлітків і в подальшому розвиток у них гіпертонічної хвороби дорослих. За даними численних епідеміологічних досліджень, поширеність гіпертонічної хвороби серед дорослих становить сьогодні 28–30 % [6 7]. За нашими спостереженнями, у м. Запоріжжі 85 % осіб віком від 18 до 35 років, які перенесли судинну катастрофу центральної нервової системи, мали гіпертонічний анамнез ще в дитинстві або підлітковому віці.

Поширеність АГ серед молодих людей і її прогностична небезпечність зумовлює актуальність пошуку ефективних шляхів її профілактики. Водночас слід звернути увагу й на достатньо низький рівень мотивації щодо лікування й усвідомлення хворими необхідності підтримання достатнього рівня фізичної активності, здорового харчування й запобігання шкідливим звичкам. Сучасні рекомендації щодо профілактики й лікування АГ вказують на необхідність залучення хворих до дозованої фізичної активності. Теоретичне підґрунтя застосування методів фізичної культури для реабілітації підлітків з артеріальною гіпертензією базується на відомому феномені, при якому виконання вправ у динамічному (аеробному) режимі призводить до зниження артеріального тиску у відновному періоді після навантаження як у хворих на АГ, так і здорових осіб. Аналіз публікацій, присвячених питанням фізичної активності при АГ, був наданий нами в попередній роботі [9]. Слід зазначити, що вже існує певний позитивній досвід фізичної реабілітації АГ у підлітків, коли використовували заняття бігом, плаванням, велоспортом [10], але технології впровадження фізичних навантажень, контроль їх ефективності і безпечності, а також подолання недостатньої комплайєнтності між інструктором фізичної культури і пацієнтом залишаються відкритими питаннями реабілітології.

Метою нашого дослідження стала спроба вдосконалення методу фізичної реабілітації АГ шляхом виконання вправ на велотренажері, що впроваджувались під час занять фізичною культурою в межах звичайного навчального плану в медичному університеті серед студентів першого-другого курсів, схильних до підвищеного артеріального тиску. Водночас із впровадженням дозованих тривалих фізичних навантажень динамічного типу ми проводили активну виховну роботу щодо пропаганди серед майбутніх медиків — лікарів і фармацевтів здорового способу життя.

Матеріали і методи дослідження

Дослідницька робота може бути кваліфікована як когортне відкрите рандомізоване клініко-експериментальне дослідження і триває з 2008 року дотепер. Його організація включає 3 необхідні етапи. На I етапі під час обов’язкового профілактичного огляду студентів-першокурсників (400–450 дівчат і юнаків віком 16–17 років), а далі на підставі трьох додаткових з інтервалом в 1 тиждень офісних вимірювань артеріального тиску (АТ) відбираються особи з ризиком наявності артеріальної гіпертензії. З цих осіб була сформована основна клініко-експериментальна група спостережень, яку становили 80 осіб (51 юнак та 29 дівчат). Слід відзначити, що молоді люди свідомо погоджувались на залучення до виконання наукового проекту, що свідчить про їх достатню професійну орієнтованість і соціальну свідомість.

Випадковий АТ у дітей сформованої групи становив якнайменше 1 вимірювання вище 90-го перцентиля для відповідної статі і віку [5].

Далі діагноз первинної АГ в частини з обстежених на першому скринінговому етапі дослідження був уточнений після клінічного обстеження в університетській клініці за існуючою класифікацією, прийнятою на III Конгресі педіатрів України у 2006 р. Насамперед у пацієнтів виключали можливість симптоматичної артеріальної гіпертензії як наслідки ниркової патології, вад магістральних судин і клапанів серця, ендокринних захворювань. Обов’язкове комплексне дослідження включало антропометрію, загальні лабораторні та біохімічні аналізи крові, сечі, вимірювання АТ на верхніх і нижніх кінцівках, дослідження очного дна, ультразвукове сканування органів сечової системи, надниркових і щитоподібної залоз, а також серця з вимірюванням діаметра лівого шлуночка й товщини його задньої стінки за сучасними нормативами діагностики АГ у підлітків України [5]. За результатами проведеного обстеження з дослідної групи було вилучено 1 юнака з гіпертонічною хворобою з ураженням органів-мішеней, якому за чинними стандартами було призначено медикаментозну терапію.

Клінічне обстеження всіх 80 дітей основної клінічної групи містило серед інших необхідних тестів обов’язковий добовий моніторинг артеріального тиску (ДМАТ) за стандартною методикою [3, 4] та дослідження фізичної працездатності за тестом PWC₁₇₀ [9] в умовах спеціалізованого клінічного фізкультурного диспансеру. Добове моніторування АТ і пульсу проводилось з використанням портативного монітора артеріального тиску CardioTens фірми Meditech (Угорщина) із плечовою манжеткою. Монітор програмувався так, щоб вимірювані величини АТ і пульсу при відображенні на дисплеї не подавали звукових сигналів і не привертали інтерес пацієнтів до вимірювань. Враховували такі параметри ДМАТ: середній добовий АТ, середній денний АТ, середній нічний АТ, добовий індекс АТ, коефіцієнт варіації АТ за добу, у денний і нічний час, індекс часу та навантаження тиском.

На засадах поглибленого клінічного дослідження були відібрані 47 юнаків і дівчат, які пройшли скринінговий відбір та наступну процедуру клінічної верифікації діагнозу. Більшість із них (33 особи, або 71 %) страждали від ізольованої систолічної артеріальної гіпертензії і 14 (29 %) — від систолічно-діастолічної гіпертензії. Сімейний анамнез був обтяжений у 15 (32 %) гіпертонічною хворобою батька або матері. Зайву вагу аліментарно-конституціонального генезу (індекс маси тіла, що перевищував 25) мали 16 (34 %) підлітків, частіше дівчата. Саме у них відмічені низькі показники PWC₁₇₀. За індексом часу підвищеного АТ протягом доби, коли він дорівнював від 25 до 50 % добового часу, діагностовано так звану лабільну АГ у 31 (66 %) з обстежених. Стабільна АГ (індекс часу гіпертензії понад 50 %) першого ступеня (АТ не перевищував 160/90 мм рт.ст.) була виявлена у 3 (6 %) юнаків. Решта хворих (13 осіб, або 28 %) виявляли ознаки передгіпертензії або гіпертензії «білого халата». Вони мали випадкові підвищення систолічного АТ, а індекс часу гіпертензії при ДМАТ коливався в межах 12–25 % доби.

Проведене анкетування студентів, що включало питання необхідності дотримання здорового способу життя й доцільності рухової активності, виявило низьку інформованість студентів-медиків у питаннях артеріальної гіпертензії. Тому ми вважали доцільним проведення роз’яснювальної роботи з майбутніми лікарями і провізорами у руслі «обережне ставлення до свого здоров’я — запорука боротьби за здоров’я пацієнтів», що добре сприймалось студентами-медиками. Водночас адміністративні важелі заохочення до занять вправами фізичної реабілітації виявились також ефективними, тому що заняття фізичною культурою входять до програми навчання в медичному університеті.

Аналіз анкет показав, що значна частина підлітків, особливо дівчат, страждає від гіподинамії, незважаючи на те що кожен із них усвідомлює доцільність фізичних навантажень як профілактичного фактора передчасного старіння. Цікаво, що переважна частина з них виконала тест PWC₁₇₀ з оцінками нижче задовільного рівня. Третина пацієнтів не вміє відпочивати. Вони вважають себе занепокоєними, нервуються, легко входять у стрес, страждають від безсоння. Частина юнаків палять тютюн. Кількість викурених сигарет за добу у них становить від 2 до 20. Усі обстежені вживають слабоалкогольні напої від 1–2 разів на місяць до 2 разів на тиждень. Обізнаність підлітків у тому, що гіподинамія, тютюнопаління, надмірне споживання вуглеводів, жирів і солі, вживання алкоголю підвищує артеріальний тиск, не впливала на поведінку пацієнтів. Ніхто з обстежених не вважав себе хворою людиною, тому була відсутня мотивація до лікування АГ. Тому лікувально-профілактичні вправи на велотренажері ми кваліфікували як фітнес, що набуває популярності в розвинених країнах Європи і Америки саме серед підлітків.

На II етапі роботи у залучених до досліджень 47 осіб (26 юнаків і 21 дівчинки) з АГ проводили тренування на велотренажерах у спеціально організованому залі університету. При тренуваннях використовували методичний досвід D. Goldring, A.M. Robson і J.V. Santiago, які рекомендували хворим на АГ заняття велосипедним спортом [11]. Починали заняття з урахуванням індивідуального початкового рівня фізичної працездатності (за тестом PWC₁₇₀), який коливався від 40 до 128 % від індивідуальної норми, показників АТ, толерантності до фізичних навантажень. Далі через 2 місяці тренувань переходили до основного періоду. Пульсову цінність вправ підвищували до 150–170 ударів за хвилину протягом 30 хвилин віртуального велосипедного пробігу. Його швидкість становила 15–20 км на годину, енергетичні витрати від 280 до 400 ккал. Тренування здійснювали двічі на тиждень. Їх тривалість з урахуванням підготовчого етапу становила 7 місяців (від жовтня до травня). Додаткові заняття фізичною культурою і самостійні помірні заняття ізометричними вправами з обтяженнями у частини юнаків не обмежували.

Слід зазначити, що наше дослідження передбачає спостереження ще 3 рандомізованих груп контролю, що становлять особи з АГ, які на період досліджень не виконували вправ на велотренажері і тих, хто мав нормальний артеріальний тиск, але виконував впроваджену тренувальну програму. Третю групу контролю становлять особи з новими випадками АГ серед тих, хто додатково спостерігається під час реалізації проекту, які пройшли первинний скринінг, але не привернули нашої уваги за результатами вимірювання АТ або за анамнестичними ознаками АГ. Однак наше повідомлення спрямовано на попередній аналіз результатів спостережень саме за дітьми з доказовою АГ, які виконали повний курс фізичної реабілітації.

На III етапі дослідження встановлювали 6-місячний катамнез після закінчення реабілітаційного курсу з вивчанням ДМАТ і PWC₁₇₀.

Аналіз одержаних цифрових даних здійснювали на засадах використання сертифікованого програмного продукту StatSoft, серійний номер AXXR712D833214FAN5 (Росія), з розрахунками вірогідності статистичної похибки при констатації розбіжності двох взаємопов’язаних вибірок.

Результати та їх обговорення

За даними наших досліджень вправи на велотренажері добре переносились підлітками і не спровокували жодного ускладнення. Категорично відмовилась від занять за станом здоров’я лише 1 студентка на четвертому місяці тренувань. Цікаво, що такі досить неважкі вправи, але які виконувалися досить тривалий час, у переважної більшості осіб, залучених до тренувань, призвели до суттєвого поліпшення фізичної працездатності за даними тесту PWC₁₇₀, що був перевірений наприкінці циклу, у той час як індекс маси тіла залишався однаковим.

Під час спостережень нами підтверджено, що відразу після фізичних вправ означеної інтенсивності у переважної більшості досліджених осіб на п’ятій хвилині відновного періоду після тренування рівень АТ знижується, навіть якщо перед тренуванням тиск був дещо підвищеним. Цей факт безперечно свідчить про безпосередній терапевтичний вплив тренування при АГ у підлітків (рис. 1).

Порівняння рівня артеріального тиску за результатами якнайменше 4 офісних вимірювань АТ, які проводили з інтервалом в 1 тиждень — перед початком тренувань і безпосередньо після закінчення курсу фізичної реабілітації, виявили значні позитивні зміни в стані здоров’я юнаків і дівчаток. Встановлено, що за 7 місяців тренувань середній систолічний артеріальній тиск зменшився у юнаків майже на 6 мм рт.ст., а у дівчат — на 4 мм рт.ст., що дозволило багатьом із них вийти з зони ризику високих показників АТ.

За даними 6-місячного віддаленого катамнезу при дослідженні ДМАТ виявлено деякі тенденції до формування у підлітків (дівчат і юнаків разом) довготривалих позитивних ефектів тренувань, що призвело до змін розподілу за типами добових циркадних ритмів АТ (рис. 2) і тривалості добового діастолічного гіпертензивного стану (рис. 3).

Висновки

Таким чином, організація занять підлітків віком 16–17 років з лабільною АГ в тренажерному залі навчального закладу з використанням велотренажерів — це один із можливих підходів до їх фізичної реабілітації. Слід сподіватися, що 30-хвилинні заняття, що проводяться двічі на тиждень, через 7 місяців призводять не тільки до поліпшення фізичної працездатності, але й сприяють тривалій нормалізації артеріального тиску.

З огляду на те, що існують резерви підвищення інтенсивності тренувань, можна очікувати поліпшення ефективності профілактики й лікування підліткової гіпертензії при подальшому розвитку обраного нами методу.