Журнал «Здоровье ребенка» 3 (38) 2012

Тонзиллэктомия и вскрытие паратонзиллярного абсцесса относятся к одним из наиболее распространенных оперативных вмешательств в оториноларингологическом стационаре. Несмотря на это, до настоящего времени среди врачей-оториноларингологов отсутствует единство взглядов на ведение послеоперационного периода у пациентов, которым проводилось хирургическое лечение по поводу хронического тонзиллита и паратонзиллярного абсцесса.

Важной практической проблемой является уменьшение явлений реактивного воспаления тканей, прежде всего болевого синдрома, возникающих в ответ на операционную травму. Наибольшую актуальность данный вопрос приобретает в педиатрической практике.

Кроме того, у пациентов отмечается развитие регионарного шейного лимфаденита, появление неприятного запаха изо рта, нарушения артикуляции. В послеоперационном периоде при тонзиллэктомии возникает опасность микробной контаминации раневой поверхности на фоне снижения местной противоинфекционной резистентности воспаленных тканей. У больных, перенесших вскрытие паратонзиллярного абсцесса, выраженный болевой синдром поддерживается необходимостью повторных манипуляций (ревизия паратонзиллярного пространства) в связи с быстрым закрытием инцизии и плохой самостоятельной эвакуацией гнойного отделяемого.

Учитывая возраст больных, детский оториноларинголог сталкивается с такими трудностями, как плохая переносимость боли в области ротоглотки их пациентами и как следствие — отказ от приема пищи; неумение полоскать горло; негативное восприятие вкусовых качеств многих лекарственных препаратов местного применения.

Все это заставляет продолжать поиск новых лекарственных средств, сочетающих в себе обезболивающий и противовоспалительный эффекты, обладающих низким системным действием, хорошо переносимых детьми и имеющих удобные в детской практике формы выпуска.

Настоящее исследование посвящено изучению эффективности и оценке целесообразности применения противовоспалительного препарата Тантум Верде (производство фирмы «Анжелини Франческо», Италия) в раннем послеоперационном периоде у детей, которым проводилось хирургическое лечение по поводу хронического тонзиллита и паратонзиллярных абсцессов. Данный препарат представлен на российском фармацевтическом рынке около 10 лет, однако большинство исследований посвящено применению препарата в стоматологической практике для лечения воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости рта. На этом фоне эффективность, переносимость и безопасность препарата в детской оториноларингологии остаются недостаточно изученными.

Препарат Тантум Верде (действующее вещество — бензидамина гидрохлорид) является нестероидным противовоспалительным препаратом (НПВП) местного действия и принадлежит к группе индазолов. В отличие от большинства НПВП противовоспалительное действие бензидамина связано не только с блокадой циклооксигеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты, но и со снижением ее высвобождения из фосфолипидов на уровне фосфолипазы А_2. Кроме того, бензидамин обладает стабилизирующим действием на клеточные мембраны нейтрофилов, тучных клеток, эритроцитов и тромбоцитов, а также чувствительных нервных окончаний, что обусловливает быстрое местноанестезирующее действие препарата.

Бензидамина гидрохлорид является слабым основанием (тогда как большинство НПВП — слабые кислоты), благодаря чему наиболее интенсивно по градиенту рН проникает в воспаленную ткань, для которой, как известно, характерен ацидоз.

Представляя собой препарат топического действия, бензидамин не вызывает побочных эффектов, характерных для системных препаратов этой группы: ульцерогенного и гематологических (агранулоцитоз, тромбоцитопения, снижения агрегации тромбоцитов). Даже при всасывании в кровоток части препарата, нанесенного местно, длительность системного действия незначительна в связи с низким сродством его к белкам плазмы крови.

Препарат выпускается в форме раствора для местного применения — 120 мл во флаконе с градуированной крышкой и в форме дозированного спрея для местного применения — 30 мл (176 доз) во флаконе, снабженном помпой и нажимным устройством со складывающейся канюлей; обладает приятным мятным вкусом.

Пациенты и методы

Клиническое изучение препарата Тантум Верде проведено в клинике лор-болезней педиатрического факультета РГМУ на базе оториноларингологического отделения Морозовской детской городской клинической больницы в период с ноября 2003 по март 2004 г. В исследование препарата было включено 30 больных: 20 детей, перенесших двустороннюю тонзиллэктомию (8 мальчиков и 12 девочек), и 10 детей, получивших хирургическое пособие по поводу паратонзиллярного абсцесса (вскрытие паратонзиллярного абсцесса) (3 мальчика и 7 девочек). Возраст пациентов варьировал от 5 до 14 лет. Контрольную группу составили также 30 больных (20 детей после двусторонней тонзиллэктомии и 10 детей после вскрытия паратонзиллярного абсцесса). Распределение по полу и возрасту в контрольной группе было практически аналогичным (табл. 1).

В исследуемой группе пациентам проводилась терапия препаратом Тантум Верде по следующей схеме: препарат назначался со 2-го (следующего) после оперативного вмешательства дня; больным, перенесшим тонзиллэктомию, — в виде дозированного спрея по 2–3 впрыскивания на область тонзиллярных ниш 4 раза в день; больным после вскрытия паратонзиллярного абсцесса — в виде раствора для полосканий по 15 мл 4 раза в день.

В контрольной группе какая-либо противовоспалительная терапия не проводилась. Ежедневно в течение 4 дней врачом производилась оценка ряда показателей, которые были разделены на две группы: субъективные и объективные.

Среди субъективных симптомов изучались боль в горле в покое и при глотании; нарушение фонации; слабость. Объективно оценивалась выраженность ­отека мягких тканей и гиперемии в области оперативного вмешательства, распространенность фибринозных наложений; степень увеличения подчелюстных лимфатических узлов; температура тела и запах изо рта.

Учитывая преимущественно реактивный характер воспалительной реакции (в особенности у больных после тонзиллэктомии), т.е. физиологическую реакцию на операционную травму, склонную к обратному развитию как на фоне терапии, так и без нее, производилось сравнение темпов регресса воспалительных явлений с таковыми в контрольной группе. Особое внимание уделялось оценке сроков купирования болевого синдрома, который, несмотря на свое физиологическое происхождение, всегда является наиболее серьезной психо­эмоциональной проблемой для ребенка.

Результаты

Проведенные нами клинические исследования позволили отметить положительный терапевтический эффект препарата Тантум Верде у представленного выше контингента больных. Наиболее показательным и одновременно клинически ценным явился обезболивающий эффект препарата. Местноанальгезирующее действие препарата начинает проявляться через 15–20 секунд после применения и является стойким при регулярном использовании его в раннем послеоперационном периоде. Так, жалобы на боли в горле у подавляющего большинства больных (26 из 30), получающих Тантум Верде, исчезали к концу 1-х суток терапии, а боль в горле при глотании — на 2-е — 3-и сутки применения препарата (у 22 пациентов из 30). В среднем это на 1–3 суток раньше, чем в контрольной группе (рис. 1).

Нарушение фонации стало незначительным на 2-е сутки лечения у 14 пациентов, на 3-и сутки — у 10 пациентов из 30. В контрольной группе подобные изменения имели место в среднем на 4–6-е сутки после операции.

Как правило, сроки исчезновения чувства недомогания, слабости коррелировали со сроками устранения болевого синдрома в обеих группах.

Основные объективные признаки воспаления — гиперемия и отек слизистой оболочки небных дужек и мягкого неба переставали определяться на 2-й (17 пациентов) или 3-й (9 пациентов) день терапии. В контрольной группе указанные явления сохранялись более 5 дней после оперативного вмешательства (табл. 2).

Увеличение размеров подчелюстных лимфатических узлов разной степени выраженности имело место у половины больных в обеих группах. Полной нормализации их размера в период наблюдения не отмечалось ни в одной из групп, однако темпы уменьшения лимфатических узлов в группе пациентов, получавших Тантум Верде, были быстрее.

Наблюдающийся у некоторых больных запах изо рта исчезал на 3–4-й день применения препарата. У большинства больных контрольной группы, имеющих данный симптом, он сохранялся к моменту выписки из стационара.

Выраженность фибринозных наложений, по нашим наблюдениям, не зависит от проведения местной противовоспалительной терапии. Температура тела повышалась до субфебрильного уровня у некоторых больных в обеих группах, у большинства же пациентов оставалась нормальной.

Следует отметить, что у 1 пациента (мальчик 8 лет, перенесший тонзиллэктомию) наблюдалась аллергическая реакция на препарат, возникшая через 15–20 минут после первого использования Тантум Верде в виде спрея: мелкопятнистая сыпь, локализованная на нижней трети лица и передней поверхности шеи, не сопровождающаяся какими-либо субъективными ощущениями, подверглась регрессу в течение 30 минут с момента появления и не потребовала медикаментозного лечения. Препарат был отменен. Послеоперационный период в дальнейшем протекал без осложнений.

Выводы

Проведенное исследование позволило установить, что нестероидный противовоспалительный препарат для местного применения Тантум Верде является достаточно эффективным и безопасным при применении его у детей, перенесших оперативные вмешательства на ротоглотке. Препарат обладает выраженным обезболивающим эффектом. Это позволяет облегчить течение послеоперационного периода после тонзиллэктомии, вскрытия паратонзиллярного абсцесса, а также сократить применение системных противовоспалительных средств и анальгетиков, что особенно актуально в педиатрической практике. Кроме того, препарат ускоряет обратное развитие других признаков реактивного воспаления (отек и гиперемия слизистой оболочки, нарушения фонации, увеличение регионарных лимфатических узлов).

Препарат удобен для применения и в подавляющем большинстве случаев с удовольствием используется детьми.