Журнал «Здоровье ребенка» 4 (39) 2012

На сьогодні вважається загальновизнаним той факт, що адекватне харчування глибоко недоношених немовлят у неонатальний період є однією з необхідних умов досягнення оптимальних кінцевих результатів їх виходжування [1–3]. Чимало дослідників останніми роками намагаються визначити найефективніші стратегії харчування, що можуть забезпечити належні показники постнатального фізичного розвитку (ФР) цієї категорії новонароджених із формуванням фізіологічного складу тканини і зменшенням частоти негативних віддалених неврологічних наслідків передчасного народження [4].

Незважаючи на значні зусилля, що докладаються, для покращення якості харчування дітей із дуже малою масою при народженні в сучасних неонатальних відділеннях, більшість таких пацієнтів не отримують потрібної кількості харчових речовин у перші дні та тижні життя, що спричинює затримку постнатального фізичного розвитку (ЗПФР) [5], яка є поширеною проблемою у найменших недоношених немовлят [6]. Щоби звести до мінімуму тривалість періоду недостатнього харчування, що супроводжує народження дитини з терміном гестації менше 32 тижн., було запропоновано підхід, що отримав назву «агресивного» харчування [7]. Він передбачав призначення більшої кількості харчових інгредієнтів у більш ранньому віці, ніж це визначалося чинними рекомендаціями [8]. Однак якщо практичні аспекти «агресивного» парентерального харчування достатньо добре відпрацьовані [9], то відповіді на запитання, коли потрібно розпочинати ентеральне харчування (ЕХ), який продукт і в якій кількості використовувати для початкового харчування, а також якими темпами збільшувати добовий об’єм ЕХ у глибоко недоношених новонароджених, залишаються суперечливими [10]. Невідомим є також вплив сучасної клінічної практики у вітчизняних неонатальних відділеннях на формування затримки раннього постнатального фізичного розвитку глибоко недоношених немовлят.

У проспективному когортному дослідженні ми оцінили залежність особливостей постнатального фізичного розвитку глибоко недоношених немовлят до моменту їх виписки з неонатального відділення від харчування в неонатальному періоді.

Матеріал і методи

У період із листопада 2010 р. по жовтень 2011 р. під нашим спостереженням у відділеннях інтенсивної терапії новонароджених і патології недоношених новонароджених дітей Львівської обласної клінічної лікарні перебувала когорта із 40 немовлят із масою тіла при народженні менше 1250 г і гестаційним віком менше 30 тижн. Діти залучались у дослідження на другий день після госпіталізації та перебували під спостереженням до моменту виписки. Критеріями вилучення були наявність значних природжених аномалій розвитку і/або смерть дитини до моменту виписки зі стаціонару.

У динаміці оцінювали параметри фізичного розвитку немовлят, особливості їх харчування, а також основні клінічні фактори, що потенційно на них впливають. Зокрема, враховували наявність затримки внутрішньоутробного розвитку на момент народження, антенатальне призначення стероїдів, результати оцінювання стану за шкалою Апгар і реанімаційні заходи після народження, метод ведення пологів, вік на момент початку ентерального харчування, призначення різних продуктів харчування (грудне молоко або суміш), динаміку добового об’єму ентерального харчування, особливості і тривалість парентерального харчування, а також забезпечення харчових потреб.

Брали до уваги наявність й особливості перебігу захворювань, які можуть впливати на показники фізичного розвитку глибоко недоношених немовлят [11]. Внутрішньоутробний розвиток оцінювали за Lubchenco зі співавт. [12]. Малими для гестаційного віку вважали дітей, антропометричні показники яких після народження були меншими від величин 10­го перцентиля. Основні антропометричні показники (маса і довжина тіла, окружність голови) визначали щотижня у скоригованому віці (СВ) 28–40 тижн. до моменту виписки дитини зі стаціонару. Середній СВ на момент виписки (SD) становив 38,33 (2,11) тижн. Зважування проводили на електронних вагах у той самий день тижня за 30 хв до годування. Довжину тіла вимірювали сантиметровою стрічкою або за допомогою ростоміра. Окружність голови також вимірювали сантиметровою стрічкою.

З метою детальнішого аналізу динаміки фізичного розвитку немовлят додатково визначали максимальну втрату маси тіла після народження, вік дітей на момент максимальної втрати маси та на момент її відновлення, кількість днів до досягнення разового об’єму харчування 30 мл, середні добові показники збільшення маси, довжини тіла й окружності голови. Окремо оцінювали масу тіла на момент призначення разового об’єму харчування 30, 40, 50, 60 і 70 мл. Пост­натальний фізичний розвиток немовлят на момент виписки додому або до досягнення СВ 40 тижн. оцінювали за перцентильними кривими Fenton [13]. Затримку фізичного розвитку класифікували як тяжку, якщо будь­який з антропометричних показників не досягав рівня 3­го перцентиля, або як помірну, якщо будь­який із показників знаходився в зоні між 10­м і 3­м перцентилями [14].

Протокол харчування, що використовувався, передбачав початкове парентеральне призначення 10% розчину глюкози зі щоденним, відповідно до толерантності, збільшенням швидкості введення до максимуму 12–14 мг/кг/хв (периферичний судинний доступ) і 1,5 г/кг амінокислот (аміновен інфант) зі щоденним збільшенням (1 г/кг/добу) до максимуму 3,5–4 г/кг. Жирові емульсії не призначали через їх відсутність у відділенні. Відразу після стабілізації загального стану новонароджених розпочинали мінімальне ЕХ із наступним щоденним збільшенням добового об’єму за умови прийнятної толерантності на 10–20 мл/кг.

У роботі використано стандартні методи описової статистики, категоріального і кореляційного аналізу. Відмінність між безперервними показниками оцінювали за критерієм Стьюдента (вибірки з нормальним розподілом) або тестом Манна — Уїтні (вибірки з ненормальним розподілом), а дискретні величини порівнювали за допомогою критерію c² і в двобічному тесті Фішера. Незалежний вплив визначених чинників на ризик виникнення затримки постнатального фізичного розвитку визначали за допомогою логістичного регресійного аналізу. Усі показники вважали вірогідними при р < 0,05.

Результати та їх обговорення

Переважна більшість дітей, залучених у дослідження (38–95 %), характеризувались нормальним внутрішньоутробним фізичним розвитком. Лише у 2 немовлят на момент народження встановлено помірний дефіцит маси (9­й перцентиль) і довжини тіла (7­й перцентиль) відповідно. Центильний розподіл основних антропометричних показників на момент народження свідчив про те, що внутрішньоутробний ФР більшості дітей був нижчий за середный, однак у межах нормальних коливань. Це визначило можливість адекватної оцінки постнатального розвитку у сформованій когорті глибоко недоношених немовлят.

Затримку постнатального ФР на момент виписки зі стаціонару встановлено у 31 дитини (77,5 %), що відповідає даним інших авторів [15, 16]. У 30 дітей (75 %) визначався дефіцит маси менше 10­го перцентиля, а у 13 (32,5 %) — недостатня довжина тіла. У 16 випадках (40 %) затримка була значною (показник маси і/або довжини тіла нижче 3­го перцентиля для скоригованого віку), а у 14 дітей (35 %) характеризувалась поєднанням дефіциту маси тіла зі сповільненням росту і/або недостатнім збільшенням розмірів голови. Зокрема, зменшена окружність голови (менше 10­го перцентиля для СВ), з чим пов’язується найвищий ризик віддалених негативних неврологічних наслідків [17], виявлено в кожної четвертої дитини (10–25 % немовлят).

Відповідно до завдань дослідження ретроспективно були сформовані 2 групи немовлят — із ЗПФР (31 дитина; основна група) і з нормальним ФР (НФР, 9 дітей; контрольна група).

Сформовані групи дітей вірогідно не відрізнялись за темпами внутрішньоутробного розвитку й основними вихідними клініко­демографічними показниками (табл. 1). Водночас середній гестаційний вік немовлят із ЗПФР був дещо більшим, а маса при народженні — меншою. Лише діти з основної групи мали затримку внутрішньоутробного розвитку й народжувались від багатоплідних вагітностей.

Динаміка маси тіла в перші 14 днів життя у дітей з обох груп суттєво не відрізнялась. Немовлята, у яких надалі розвивалась ЗПФР, втрачали більший відсоток маси тіла на 2­й день життя, а діти з контрольної групи  — на 4–7­й дні. Проте ці відмінності не були статистично вірогідними (рис. 1).

Сформовані групи істотно не відрізнялись також за величиною (відсотком) максимальної втрати маси тіла, віком на цей момент і на момент відновлення маси (табл. 2). Однак лише діти з основної групи втрачали в перші дні життя понад 15 % маси тіла при народженні.

Водночас, починаючи з СВ 31 тижд., середні показники маси тіла у дітей з основної групи були вірогідно меншими (рис. 2). Натомість значні відмінності за довжиною тіла були очевидними вже у СВ 30 тижн., однак вони ставали неістотними після досягнення СВ 38 тижн. (рис. 3). При цьому середні показники окружності голови у групах суттєво не відрізнялись (рис. 4), незважаючи на те що у 10 дітей з основної групи цей показник був меншим 10­го перцентиля.

Таким чином, глибоко недоношені немовлята, у яких формувалась ЗПФР, не відрізнялись від конт­рольних дітей за вихідними клініко­демографічними особливостями і динамікою маси тіла в перші 2 тижні життя. Водночас початкова ЗПФР, що виявлялась дефіцитом маси і/або довжини тіла, була очевидною вже у СВ 30–31 тижд. і зберігалась протягом наступних місяців до моменту виписки дітей зі стаціонару. Середньодобовий приріст маси тіла (SD) у немовлят з основної групи становив 18,11 (3,4) г проти 22,97 (2,5) г у дітей із контрольної групи (р = 0,00031), а збільшення довжини тіла — відповідно 0,15 (0,037) см проти 0,18 (0,035) см (р = 0,042). Темпи росту голови у групах істотно не відрізнялись (відповідно 0,104 ± 0,024 см проти 0,120 ± 0,023 см; р = 0,23).

Неадекватне харчування вважається однією з найважливіших причин затримки постнатального ФР у глибоко недоношених немовлят [1–3]. Саме тому відповідно до завдань дослідження ми оцінили особливості постнатального харчування наших пацієнтів залежно від формування у них затримки постнатального ФР.

За винятком однієї дитини у контрольній групі всім немовлятам в обох групах з перших годин життя призначали парентеральне харчування. Групи не відрізнялись за віком на момент першого призначення розчину амінокислот і початку ЕХ, початковими дозою амінокислот і добовим об’ємом рідини (табл. 3).

Як початковий продукт ЕХ протягом перших 14 днів життя у всіх випадках використовувалась спеціальна суміш для маловагових немовлят, однак суміш з оптимальним співвідношенням білок/калорії (3,3 г/100 ккал) отримували 25,8 % дітей в основній проти 55,6 % у контрольній групі (р < 0,1). Через знижену толерантність до ЕХ щоденне збільшення об’єму ЕХ було неможливим у 27 немовлят (87 %) з основної й у 7 дітей (78 %) з контрольної групи (р > 0,05); а у 10 новонароджених із ЗПФР (32 %) розпочате ЕХ відмінялось взагалі (в контрольній групі таких випадків не було; р < 0,05).

Принциповою ознакою, що відрізняла основну і контрольну групи, була динаміка збільшення об’єму ЕХ в перші дні після народження (рис. 5), що в умовах неадекватного парентерального харчування (мінімально можлива концентрація розчину глюкози і відсутність жирових емульсій) забезпечувало вищий рівень споживання калорій на 7–9­му дні життя (рис. 6).

Цікавим виявився той факт, що вірогідно вищий рівень парентерального споживання білків у перші дні життя не зменшував ризик формування затримки ПР у дітей, які отримували порівняно менший об’єм ЕХ (рис. 7). Водночас рівень загального споживання білків у перші 14 днів життя фактично не відрізнявся (рис. 8). У цей період в обох групах був також однаковим рівень споживання білків у розрахунку на 100 ккал. Після 14 дня життя об’єми ЕХ у групах були майже однаковими. Середня тривалість періоду часу до досягнення разового об’єму харчування 30 мл (175 мл/кг/добу) була більшою в основній групі (37,23 ± 14,9 дня проти 30,78 ± 9,68 дня у контрольній групі), проте відмінність була статистично невірогідною (р = 0,23). Вік дітей на момент призначення разового об’єму 40 і 50 мл також суттєво не відрізнявся, хоча і був більшим в основній групі.

Приблизно однаковими були частки дітей у сформованих групах, які отримували грудне молоко і спеціальні молочні суміші (зокрема, 18 немовлят в основній групі (58 %) проти 7 дітей у контрольній групі (78 %) отримували грудне молоко (р = 0,28), починаючи з віку відповідно 25,06 ± 17,89 дня і 30,29 ± 20,57 дня; р = 0,53).

Таким чином, проведений аналіз дозволяє стверджувати, що ранній початок ЕХ, яке забезпечує основ­ні харчові потреби глибоко недоношеної дитини в перші 2 тижн. її життя, має важливе значення для оптимального фізичного розвитку в пізньому неонатальному і постнеонатальному періодах. У цьому контексті важливо звернути увагу на відмінності у складі спеціальних сумішей, призначених для харчування передчасно народжених немовлят. Наявність оптимального співвідношення між умістом білків та енергетичною щільністю (3,3 г/100 ккал) у суміші «Nutrilon Передчасний догляд» дозволяє адекватно та збалансовано забезпечувати підвищені харчові потреби найменших новонароджених за умови споживання мінімального об’єму (табл. 4). Ця особливість має важливе значення у найбільш незрілих дітей зі зниженою толерантністю до ЕХ.

Відомо, що перинатальні фактори ризику можуть негативно впливати на постнатальний ФР новонароджених і немовлят, знижуючи толерантність до ЕХ, збільшуючи тривалість періоду парентерального харчування, підвищуючи ймовірність виникнення ускладнень і порушуючи метаболізм [18]. До таких факторів насамперед зараховують затримку внутрішньоутробного розвитку, передчасне народження при терміні гестації менше 32 тижн., дуже малу масу при народженні, перинатальну асфіксію й інші захворювання неонатального періоду [19].

За підсумками кореляційного аналізу, що включав усі основні фактори ризику, затримка ПФР була вірогідно пов’язана лише з меншим добовим об’ємом ЕХ на сьомий (r = –0,38; p < 0,05), восьмий (r = –0,36; p < 0,05) і дев’ятий (r = –0,34; p < 0,05) дні життя і з відповідно меншим забезпеченням калоріями (r = –0,46; r = –0,45 і r = –0,48; p < 0,05 для всіх показників). Натомість тяжка ЗПФР (показники маси і довжини тіла на момент виписки менше 3­го перцентиля для СВ) вірогідно асоціювалась із більшою кількістю факторів ризику (табл. 5).

Відповідно до отриманих даних ЗПФР у наших пацієнтів не була вірогідно пов’язаною з такими захворюваннями, як тяжкі респіраторний дистрес­синдром, внутрішньошлуночкові крововиливи, бронхолегенева дисплазія, а також із тривалістю ШВЛ, кількістю днів у тяжкому стані тощо. Водночас вірогідна асоціація тяжкої ЗПФР із кількістю отриманих курсів антибіотикотерапії вказує на можливість зв’язку між нозокоміальною інфекційною захворюваністю і фізичним розвитком глибоко недоношених немовлят. Інші автори також продемонстрували відсутність впливу захворювань постнатального періоду на формування постнатальної затримки розвитку до досягнення хронологічного віку 4–5 міс. [2].

Усі фактори ризику, які виявились вірогідними за підсумками одноваріантного аналізу, було включено до двох логістичних регресійних моделей, у яких як залежні змінні розглядались ЗПФР і тяжка ЗПФР. У результаті проведеного багатофакторного аналізу встановлено незалежний вірогідний вплив на ризик формування ЗПФР лише рівня споживання калорій на 9­й день життя (коефіцієнт співвідношення шансів (КСШ) — 0,94; 95% довірчий інтервал (ДІ) — 0,89–0,99). Ризик тяжкої ЗПФР визначався потребою відміняти ЕХ (КСШ 12,55; 95% ДІ 0,96–163,96), рівнем споживання калорій на 7­й день життя (КСШ 0,97; 95% ДІ 0,94–1,009) і нижчим перцентилем довжини тіла при народженні (КСШ 0,94; 95% ДІ 0,88–1,002).

До обмежень цього дослідження належала відносна неповноцінність парентерального харчування, що призначалось дітям, які перебували під спостереженням. Неможливість використати жирові емульсії та призначення основного розчину з максимальною концентрацією глюкози 12,5 % суттєво зменшували рівень забезпечення енергією та здатність засвоювати білки немовлятами, які перебували на переважно парентеральному харчуванні. Саме за таких умов можливість ефективно збільшувати добовий об’єм ЕХ могла виявитись критичною. Проте отримані результати доводять вірогідний і незалежний вплив неадекватного ентерального харчування наприкінці раннього неонатального і на початку пізнього неонатального періодів на ризик формування ЗПФР у глибоко недоношених немовлят. Тяжка затримка розвит­ку також із більшою ймовірністю формується у дітей, внутрішньоутробний ріст яких був субоптимальним.

Висновки

1. Частота затримки постнатального фізичного розвитку у немовлят із масою тіла при народженні менше 1250 г і терміном гестації менше 32 тижн. перевищує 75 %. Майже в половині випадків показники маси і довжини тіла є меншими від значень 3­го перцентиля для скоригованого віку.

2. Однією з найважливіших причин затримки пост­натального фізичного розвитку в немовлят цієї категорії є недостатній об’єм ентерального харчування наприкінці раннього й на початку пізнього неонатального періодів. Тяжка затримка розвитку з більшою ймовірністю формується у дітей, внутрішньоутробний ріст яких був субоптимальним.

3. Удосконалення клінічної практики вигодовування глибоко недоношених новонароджених із використанням оптимальних продуктів ентерального харчування залишається важливим резервом покращення кінцевих результатів їх виходжування.