Журнал «Здоровье ребенка» 4 (39) 2012

Последние годы в Украине ознаменовались превращением неонатологии как клинической специальности из эмпирической в научную дисциплину и осуществлением постепенного перехода на принципы доказательной медицины. Соответственно, каждые 3–5 лет появляются и внедряются в практику здравоохранения новые знания и новейшие технологии диагностики, лечения и профилактики врожденной и приобретенной патологии доношенных и недоношенных новорожденных, выхаживания детей с очень низкой (ОНМТ) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) [1].

Кафедра неонатологии ХМАПО, основанная в 1978 г., изначально базируется в родильном доме и проводит подготовку неонатологов, педиатров, акушеров­гинекологов и анестезиологов по неонатологии и перинатологии, оставаясь одной из ведущих в Украине и СНГ. Более 28 лет кафедра расположена на базе Харьковского городского перинатального центра (ХГПЦ), специализирующегося на проблемах невынашивания беременности, в составе которого есть региональный стационар для новорожденных на 200 коек с региональным отделением интенсивной терапии на 12 коек. В ХГПЦ ежегодно рождается 4 тыс. детей и 2,5 тыс. новорожденных госпитализируются из роддомов г. Харькова.

Под руководством главного врача ХГПЦ Каравай С.М. в работу учреждения внедрены такие современные технологии медицинской помощи, как партнерские роды, совместное пребывание матери и ребенка, исключительно грудное вскармливание здоровых и больных детей без противопоказаний; физиологичный развивающий уход недоношенных; толерантное энтеральное и полноценное парентеральное питание больных; заместительная сурфактантная и иммунотерапия; инфекционный контроль с мониторингом флоры; целевая антибиотикотерапия. Также используются рентгенологические, ультразвуковые, МРТ­ и КТ­методы визуализации патологии, включая допплерографию кровотока в органах плода и новорожденного; электроэнцефалографию (ЭЭГ) с картированием и мониторингом эффективности нейропротекторной терапии поражений ЦНС, судорог и коматозных состояний. Затрачено много средств на приобретение необходимой аппаратуры и времени на подготовку специалистов для внедрения методик искусственной вентиляции легких (ИВЛ), отвечающих индивидуальным респираторным потребностям доношенных и недоношенных детей, включая вспомогательные режимы, высокочастотную осциллярную (ВЧО) вентиляцию легких и неинвазивную СРАР­терапию (continuous positive airway pressure). Активно используются в работе перинатального центра способы ранней диагностики сепсиса, некротизирующего энтероколита, пневмонии, менингита; ДНК­ и ИФА­диагностика TORCH­инфекций; медикаментозное и хирургическое лечение открытого артериального протока; лазерная коррекция ретинопатии недоношенных, аудиометрия, ранняя диагностика и коррекция нарушений слуха и целый ряд других методик, которые улучшили результаты выхаживания недоношенных. Так, за 2008–2011 годы повысилась выживаемость детей с ОНМТ и ЭНМТ до 95 и 85 % соответственно, а летальность в региональном отделении интенсивной терапии новорожденных уменьшилась до 4 %.

Все перечисленное позволило создать и проводить цикл тематического усовершенствования «Инновационные технологии диагностики и лечения в неонатологии» продолжительностью 156 учебных часов (1 мес.).

Анализ результатов лечебно­консультативной работы и преподавания на основных и выездных циклах для неонатологов и смежных специалистов как на клинической базе, так и в других регионах Украины выявил потребность в усовершенствовании процесса ­обучения не только неонатологов, но и врачей смежных специальностей (акушеров­гинекологов, педиатров, семейных врачей, детских неврологов и др.). В соответствии с протоколами МЗ Украины, в случае отсутствия неонатолога в родильном зале акушеры­гинекологи оказывают помощь при рождении и в первые дни жизни. Семейные врачи, педиатры, акушеры­гинекологи, детские хирурги, кардиологи, неврологи, инфекционисты, пульмонологи активно привлекаются для осмотра детей и предоставления консультативной и лечебной помощи новорожденным с первых дней жизни, наблюдают новорожденных с патологией после выписки домой. В то же время все они не имеют соответствующей вузовской базовой и последипломной подготовки по перинатологии и неонатологии, чтобы качественно выполнить требования к оказанию перинатальной медицинской помощи матерям и детям. Современные протоколы предусматривают предоставление квалифицированной помощи до зачатия, пренатально, антенатально, в родах и раннем неонатальном периоде, а также проведение смежными специалистами пренатальной и антенатальной профилактики патологии, активного консультирования семей, к чему они не подготовлены. Так, дипломная подготовка педиатра отводит на неонатологию всего 60 учебных часов, а для специалистов лечебного профиля — и того меньше. Никакой базовой подготовки по перинатологии и неонатологии не имеют детские рентгенологи, ортопеды, иммунологи, окулисты, отоларингологи, сурдологи, которые привлекаются для работы в отделениях для новорожденных или предоставляют им медицинскую помощь в семейных амбулаториях и детских поликлиниках, что необходимо предусмотреть в программах специализации и тематического усовершенствования этих специалистов на основной и профильных кафедрах. Анализ программ и учебных планов повышения квалификации специалистов на смежных кафедрах показал, что в них отсутствует необходимый объем тематики по физиологии и патологии плода­новорожденного, выхаживанию больных и недоношенных, эффективному консультированию семей по вопросам вскармливания, вакцинации новорожденных, развивающему уходу за ними или эти часы вовсе не читаются. И наконец, сохраняется строго регламентированный порядок зачисления врачей других специальностей на обучение по перинатологии и неонатологии. Приказом МЗ Украины № 346 от 07.12.1998 г. («Об утверждении перечня названий циклов специализации и усовершенствования врачей и провизоров в вузах» с дополнениями к нему № 447 от 23.09.2003 г. и № 230 от 24.04.2008 г.) на циклы тематического усовершенствования зачисляются только педиатры и неонатологи.

Все вышеперечисленное существенно ухудшает качество работы врачей смежных специальностей с беременными и новорожденными, что идет вразрез с требованиями по формированию эффективной перинатальной помощи [2]. В современных условиях регионализации перинатальной медицинской помощи и улучшения ее качества мы предлагаем расширить перечень циклов тематического усовершенствования для указанных специалистов и проводить их на профильных кафедрах перинатологии и неонатологии. Как вариант решения проблемы повышения квалификации смежных специалистов по неонатологии нами разработан и проводится цикл «Инновационные технологии диагностики и лечения в неонатологии».

Цикл тематического усовершенствования для смежных специалистов учитывает этику учебного процесса на клинических кафедрах [3], построен по традиционной схеме: преподавание нового материала на проблемных лекциях и семинарах и овладение практическими навыками и умениями с прорабатыванием предложенных или выбранных слушателем методик, в виде отдельных модулей, до степени приобретения необходимой квалификационной компетентности.

Раздел «Физиология неонатального периода» включает в себя основы перинатологии: физиологию плода и адаптацию новорожденного; проблемы и перспективы выхаживания недоношенных в Украине; физиологический развивающий уход, вскармливание, вакцинацию — и будет интересен для неонатологов, педиатров и семейных врачей.

Раздел «Патология неонатального периода» рассчитан на совместную подготовку и деятельность широкого контингента врачей: неонатологов, акушеров, педиатров, детских неврологов, кардиологов, анестезиологов. Раздел состоит из отдельных модулей ­обучения, включающих вопросы визуализации, функциональной оценки состояния и эффективности лечения патологии ЦНС, технологии диагностики, лечения и предупреждения неблагоприятных исходов и последствий кардиореспираторной патологии, а также актуальные вопросы современной диагностики и лечения патологии внутренних органов у новорожденных детей.

Цель изучения модуля патологии ЦНС — выявление, лечение и диспансерное наблюдение больных с пре­ и перинатальными поражениями нервной системы (ВПР, нейроинфекциями, гипоксически­ишемическими и геморрагическими повреждениями, родовыми травмами головного и спинного мозга). Предупреждение осложнений у больных и снижение детской инвалидности, которая ежегодно растет на 2–3 % и достигла 15 % от числа выхоженных недоношенных новорожденных, стало более успешным в регионе после обучения соответствующих специалистов.

Модуль, включающий вопросы инновационных технологий диагностики и лечения кардиореспираторной патологии у новорожденных, направлен на изучение не только новых методик проведения реанимации, замещения и поддержки функций внешнего дыхания, кровообращения и обмена веществ в компенсированных параметрах гомеостаза, но и на овладение навыками медицинского сопровождения и реабилитации детей после выписки из стационара. Смежным специалистам (педиатрам, пульмонологам, кардиологам) необходимы знания для лечения детей с такими тяжелыми формами патологии, как бронхолегочная дисплазия, пневмосклероз, легочная гипертензия и др., которые наблюдаются у большинства выхоженных до 2–3 лет и имеют особенности ведения, понимание сути которых находится в неонатальном периоде.

Модуль, включающий современные методы диагностики и лечения новорожденных с патологией внутренних органов, также представляет большой интерес для неонатологов и врачей смежных дисциплин, в частности для специалистов УЗ­диагностики, МРТ, КТ и рентгенологической визуализации, особенно в части, касающейся трактовки полученных результатов. Выявляемая ими патология не всегда описывается или ошибочно расценивается как вариант нормы у незрелых детей, что сегодня не отвечает реальным потребностям качественной медицинской помощи новорожденным. Кроме того, дети, выписанные домой на 3­й день жизни как «здоровые», могут проявить патологию сердечно­сосудистой системы, печени и желчевыводящих путей, поджелудочной, щитовидной, вилочковой желез и надпочечников, мочевыводящей и половой систем уже через несколько дней, о чем должны знать педиатры, семейные врачи, специалисты УЗД. Последние нередко пропускают или несвоевременно диагностируют врожденные тимомы, опухоли Вильямса, зоб, адреногенитальный синдром, затяжные желтухи, холестаз, гепатиты, панкреатит и др., что приводит к запоздалой госпитализации и развитию необратимых осложнений, высокой летальности детей до года от управляемой патологии.

Модуль, посвященный перинатальным инфекциям у новорожденных, актуален ввиду роста числа врожденных и неонатальных инфекционных заболеваний у детей. В его основу положены современные способы ранней диагностики сепсиса, пневмонии, менингита, некротизирующего энтероколита. Рассматриваются ДНК­ и ИФА­диагностика ТОRСН­инфекций; инфекционный контроль с мониторингом флоры; целевая антибиотикотерапия и иммунологическая коррекция в неонатологии.

Модуль, обучающий новейшим технологиям выхаживания, вскармливания, диагностики, лечения и предупреждения неблагоприятных последствий патологии у недоношенных детей, посвящен младенцам с очень низкой и экстремально низкой массой тела. Знания, полученные из этого раздела, будут полезными не только для неонатологов и акушеров­гинекологов, но и для других специалистов (рентгенологов, врачей УЗД, эндокринологов, иммунологов, инфекционистов), оказывающих помощь этому контингенту больных.

При проведении недоношенным рентген­исследований, УЗИ, МРТ, КТ или оценке их иммунного статуса, эндокринной адаптации, консультировании младенцев с целью определения у них активных и персистирующих инфекций врачам необходимо знать особенности генетического и онтогенетического развития глубоко недоношенных детей и дифференцировать выявленную у них патологию и проявления дез­адаптации, чем смежные специалисты еще не владеют. Необходимые новые знания и опыт для проведения качественного выхаживания недоношенных детей, излагаемые на цикле, появляются у специалистов перинатальных центров, обновляются в специальной литературе практически ежегодно и ранее не включались в программы дипломного и последипломного образования.

Накопленный опыт свидетельствует, что лучше всего одновременно проводить начальную подготовку всех специалистов перинатального центра по физиологии, адаптации и патологии новорожденных, а потом специально обучать их более углубленно на рабочих местах или специализированных циклах. Все перечисленное позволяет быстро сформировать эффективное взаимодействие по диагностике и лечению патологии недоношенных детей и качественному их выхаживанию. Еще лучшие результаты выхаживания младенцев с очень низкой массой тела получают там, где одновременно с врачами выхаживанию маловесных учат медицинских сестер палат интенсивной терапии.

Кроме вышеперечисленного, учебный план и программа цикла «Инновационные технологии диагностики и лечения в неонатологии» учитывают внедренные в Украине и в мире требования протоколов диагностики и лечения патологии детей, принятых в смежных с неонатологией специальностях.

Для слушателей приготовлены соответствующие методические пособия, тренажеры для усвоения техники проведения ИВЛ, неинвазивной СРАР­терапии, а также компьютерные программы анализа и оценки данных исследований ЭЭГ, ЭхоКГ, ЭКГ, гемограммы, расчета инфузионной терапии, питания и др.

По окончании цикла выдается соответствующий сертификат, который удостоверяет уровень овладения знаниями и необходимыми практическими навыками (ознакомился, усвоил, приобрел необходимую компетентность) в соответствии с профессионально­должностными и квалификационными требованиями к специальности и указанием срока обучения, количества баллов для последующей аттестации по основной специальности.

Выводы

Внедрение модульной системы организации учебного процесса в цикл тематического усовершенствования для смежных специалистов позволило не только повысить их профессиональный уровень и компетентность, но и сократить сроки обучения без ущерба для качества подготовки и улучшить результаты лечебно­диагностической работы в практике охраны здоровья матерей и детей в Харьковском регионе.

Накопленный нами опыт последипломной подготовки врачей смежных специальностей по неонатологии заслуживает внедрения в управлениях здравоохранения крупных городов, где уже есть или создаются перинатальные центры с соответствующими условиями оказания квалифицированной помощи недоношенным новорожденным и детям с врожденной и перинатальной патологией, рекомендованной приказами МЗ Украины, национальными и международными протоколами.

В свете современных требований к регионализации, организации и проведению надлежащей перинатальной помощи с вовлечением квалифицированных специалистов программы дипломной и последипломной подготовки врачей смежных с неонатологией специальностей требуют пересмотра и совершенствования.