Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Міжнародний ендокринологічний журнал 4 (44) 2012

Повернутися до номеру

Сахарный диабет: новые взгляды и старые заблуждения. Часть 2. Профилактика сахарного диабета 2-го типа

Автори: Каминский А.В. - ГУ «Национальный научный центр радиационной медицины НАМН Украины», г. Киев

Рубрики: Ендокринологія

Розділи: Довідник фахівця

Версія для друку


Резюме

В статье уделено внимание профилактике сахарного диабета (СД) как путем коррекции образа жизни, так и с помощью медикаментозных средств, показаны преимущества метформина, в том числе приведен опыт США по применению метформина в умеренных дозах для профилактики СД 2-го типа на стадии предиабета и при уровне HbA1c от 5,6 % и выше.

The article deals with diabetes mellitus (DM) prevention both by lifestyle adjustments and drugs; advantages of metformin were shown, also there had been given the experience of USA in metformin use in medium doses for DM type 2 prevention on the stage of potential diabetes and in HbA1c level from 5.6 % and higher.

У статті приділено увагу профілактиці цукрового діабету (ЦД) як шляхом корекції способу життя, так і за допомогою медикаментозних засобів, показані переваги метформіну, у тому числі наведений досвід США щодо застосування метформіну в помірних дозах для профілактики ЦД 2-го типу на стадії предіабету й при рівні HbA1c від 5,6 % і більше.


Ключові слова

сахарный диабет, предиабет, профилактика, метформин.

diabetes mellitus, potential diabetes, prevention, metformin.

цукровий діабет, предіабет, профілактика, метформін.

Темпы роста распространенности сахарного диабета (СД) на всех континентах земного шара превышают любые прогнозы, что вызывает немалую озабоченность. В среднем, по данным 2011 года, это заболевание охватило 6–7 % населения, чаще всего выявляется в странах Ближнего Востока (12–18 %), но в Украине диагностируется всего у 2,67 % украинцев. Такие цифры свидетельствуют не о том, что наше население самое здоровое в мире, а о плохой диагностике СД и в целом — о низкой эффективности нашей системы здравоохранения.

СД приводит не просто к потере здоровья — к формированию множества его осложнений, сокращению качества и продолжительности жизни, но и к огромным финансовым тратам — закупкам медикаментов, постоянному контролю различных анализов, частым госпитализациям и социальным пособиям по инвалидности, которые ложатся бременем на государственный и местный бюджеты или кошелек самого пациента. СД входит в топ­десятку самых дорогих массовых заболеваний.

Возникает вопрос: можно ли избежать СД, его осложнений и таких колоссальных расходов? Если говорить о наиболее часто встречающейся форме диабета — СД 2­го типа, то да. Особенностью СД 2­го типа является то, что его можно предупредить путем профилактики (остановить и подвергнуть обратному развитию) у большинства пациентов (около 60 %). В отношении СД 1­го типа и других специфических типов СД такая возможность сегодня отсутствует, но в будущем это будет возможно за счет использования генетической терапии или применения вакцин.

Лучше всего это сформулировал в 2012 г. президент по медицине и науке Американской диабетической ассоциации (АDА) Vivian Fonseca: «Сегодня мы знаем, как можно предотвратить СД 2­го типа, и имеются данные о том, что это не только безопасно, но и рентабельно. Мы должны приложить широкомасштабные усилия, чтобы остановить эту серьезную эпидемию в нашей стране... Я бы хотел, чтобы каждый американец оценил собственные риски, используя простые инструменты, а затем предпринял простые меры для предотвращения этой болезни, если таковые существуют».

В исследовании, опубликованном в British Medical Journal в 2011 году, показано, что существуют десятки различных методов прогнозирования, которые имеют достаточную точность, но почти не используются в настоящее время для контроля эффективности лечения. В европейском проекте IMAGE [1, 2], в котором участвовали более 100 экспертов различных специальностей, показано изначальное отсутствие четких индикаторов эффективности профилактических мер.

В Германии в федеральном округе Саксония проведено первое немецкое исследование SDPP (The Saxon Diabetes Prevention Program) по профилактике СД [3]. С его помощью определены важные и экономичные индикаторы эффективности профилактики СД, которые не требуют дополнительного финансирования, но отражают результаты изменения образа жизни и обеспечивают прямую личную обратную связь. К ним отнесены масса тела, окружность талии, систолическое и диастолическое артериальное давление. На этапе диагностированного предиабета контроля таких индикаторов уже достаточно для профилактики СД 2­го типа, а контроль лабораторных показателей (НbА1с и др.) не является обязательным. Предложенная стандартизация критериев оценки эффективности позволяет следить за приверженностью пациентов к рекомендациям медиков, выявлять нарушителей образа жизни и посредством социальных выплат (недоплат) принуждать их к соблюдению диеты и физической активности, регулярному общению с врачами.

По данным другого исследования [4], повышенные уровни проинсулина и С­пептида оказались также хорошими маркерами рисков прогрессии предиабета в манифестный СД 2­го типа.

Предиабет

Предиабет является важным ранее недооцененным клиническим состоянием, отражающим начальную прогрессию глубоких изменений в организме больного за счет СД, когда мы в состоянии его диагностировать и воздействовать на него с целью обратного развития. Особенностью развития СД 2­го типа является то, что заболевание не начинается в момент выявления значительной гипергликемии, а развивается постепенно, на протяжении 5–10 лет. В патогенезе СД 2­го типа имеет место генетическая предрасположенность, реализуемая внешними факторами (часто пищевыми), которые ее запускают. Вначале мы не видим происходящих изменений клеточного метаболизма, формирования инсулинорезистентности, нарушений синтеза проинсулина и секреции инсулина, закладку так называемых макрососудистых осложнений СД, какое­то время не можем их диагностировать. Однако по мере прогрессии процессов, когда иссякают компенсаторные возможности организма, у нас появляется возможность диагностировать начальные проявления нарушений углеводного обмена, называемых предиабетом. В это понятие вошло два клинических состояния — нарушение гликемии натощак и нарушение толерантности к глюкозе.

За последние 2–3 года изменились критерии диагностики предиабета, о чем уже написано много статей. Напомним лишь, что, по заключению международной группы экспертов­диабетологов, с 2009 года решено больше не считать стандартный тест толерантности к глюкозе надежным методом диагностики, поскольку его результаты не совпадают при повторном исследовании в ближайшее время в 24 % случаев. Вместо него тестом номер один для диагностики нарушений углеводного обмена сегодня считают гликозилированный гемоглобин (НbА1с), который ранее использовался для оценки компенсации СД. Уровень НbА1с в переделах 5,7–6,4 % характерен для предиабета, а уровень 6,5 % или выше — для манифестации СД. Такой подход с 2010 года сразу был взят на вооружение в США, а в 2011 году ВОЗ утвердила его официальный статус в качестве диагностического маркера.

Новые диагностические подходы были обобщены в глобальном руководстве Международной диабетической федерации (IDF) по диабету у детей и взрослых, опубликованном в декабре 2011 года [5].

Критерии диагностики предиабета и сахарного диабета (IDF, 2011):

1. Симптомы диабета плюс случайное выявление глюкозы в плазме ≥ 11,1 ммоль/л1 (200 мг/дл). Случайное определение в любое время суток, невзирая на время приема пищи.

Или

2. Глюкоза плазмы натощак ≥ 7,0 ммоль/л2 (126 мг/дл). «Натощак» означает воздержание от приема пищи не менее 8 часов.

Или

3. Тест толерантности к глюкозе по методике ВОЗ. Через 2 часа после нагрузки 75 г глюкозы или 1,75 г/кг массы тела (максимум 75 г) ≥ 11,1 ммоль/л (200 мг/дл).

4. НbА1с ≥ 6,5 %.

Профилактика путем коррекции образа жизни

Сегодня обязательным подходом к профилактике и лечению СД 2­го типа являются ведение здорового образа жизни, сбалансированное питание, достаточная физическая активность, поддержание или уменьшение массы тела [6–8].

Профилактика СД 2­го типа стала одним из важнейших приоритетов систем здравоохранения развитых стран. По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 2011), «правильное питание, регулярная физическая активность, поддержание нормальной массы тела и отказ от употребления табака могут предотвратить или отсрочить развитие СД 2­го типа» [9].

Только такой здравый подход в состоянии остановить прогрессию диабета и одобрен всеми ведущими диабетологическими организациями мира. Пациенты, которые не хотят ограничивать себя в своих пристрастиях к обильному питанию, ищут оправдания для малоподвижного образа жизни, обрекают себя не только на СД 2­го типа, но и на раннее развитие (на этапе предиабета) макрососудистых осложнений (атеросклероз, артериальная гипертензия, ИБС, ХНМК и др.), в будущем — на быстрое формирование микрососудистых осложнений, неэффективность любых таблетированных и инъекционных форм сахароснижающих препаратов или любых их комбинаций с инсулинотерапией.

Новое применение метформина в профилактике сахарного диабета

Наибольшие организационные успехи в профилактике СД достигнуты в США. Так, в ежегодно обновляемых на протяжении последних 20 лет американских стандартах оказания медицинской помощи пациентам с СД в их новой редакции 2011 года было впервые предложено для профилактики перехода предиабета в манифестную форму СД 2­го типа, помимо нормализации образа жизни, применение метформина при уровне НbА1с 6 % или выше [10].

Однако уже в 2012 году в США этот порог для назначения метформина было рекомендовано снизить до уровня НbА1с 5,7 %, кроме случаев противопоказаний [11]. Таким образом, АДА рекомендует использовать метформин всем пациентам с предиабетом (нарушением гликемии натощак и нарушенной толерантностью к глюкозе), особенно имеющим индекс массы тела ≥ 35 кг/м2, в возрасте < 60 лет и женщинам с предшествующим гестационным диабетом.

Новые данные 10­летнего исследования DPPOS (Diabetes Prevention Program Outcomes Study) по профилактике СД, результаты которого опубликованы в 2012 году [12], продемонстрировали, что длительное применение метформина на протяжении 10 лет у лиц с предиабетом приводит к «скромной, но устойчивой потере массы тела в среднем на 2 %», что безопасно и хорошо переносится. Такие данные совпадают с результатами 3­летнего двойного слепого исследования DPP (Diabetes Prevention Program) [13], в котором использовался метформин (850 мг ежедневно дважды в день). При этом снижение массы тела (2,06 %) и окружности талии (2,13 см) надежно совпадало с предотвращением СД по сравнению с плацебо. Такая терапия приводила к снижению риска диабета на 31 % за 2,8 года. В то же время последовательная нормализация образа жизни (диетотерапия и физическая активность) является наиболее результативной, эффективно снижает риск перехода предиабета в СД на 58 %.

Сегодня метформин является не только базовым препаратом первой линии в профилактике и лечении СД 2­го типа, но и самым безопасным и экономичным из всех существующих сахароснижающих средств. Он обладает достаточной эффективностью, хорошо переносится 80 % пациентов и не вызывает гипогликемий. Учитывая эти свойства, а также выраженные кардиопротекторные и доказанные противораковые эффекты, которыми обладает метформин, можно считать, что пациентам, которые по тем или иным причинам не смогли его получать, крайне не повезло. Так, в 2012 году опубликованы данные британской группы исследователей (база включала более 100 тыс. человек, из которых 8392 имели СД 2­го типа) [14], показавшие, что у больных с СД 2­го типа после выявления рака применение в качестве монотерапии препаратов инсулина или сульфонилмочевины приводило к равному росту смертности. Лишь у больных с СД, у которых был рак и проводилась монотерапия метформином, смертность была ниже, чем у здоровых лиц из общей популяции без диабета и метформина. Авторы делают вывод о том, что, вероятно, метформин может играть более активную роль в профилактике и лечении рака.

При приеме метформина у определенной части пациентов могут наблюдаться желудочно­кишечные расстройства, в том числе тошнота, боль в животе или диарея, однако их можно смягчить или вовсе избежать постепенным титрованием от минимальных (по рекомендации IDF, 250–500 мг/день) до оптимальных и эффективных лечебных доз (АDА/ЕАSD — 1700–2000 мг/день) во время еды [15, 16] или, при хорошей переносимости, перед приемом пищи.

Таким образом, новым обоснованным и эффективным в большинстве случаев подходом к профилактике СД 2­го типа, помимо нормализации образа жизни, явилось безопасное применение метформина в умеренных дозах на всем протяжении предиабета при уровне НbА1с от 5,6 % и выше. Говоря словами главного редактора журнала ADA, «скрининг предиабета, изменение образа жизни и применение метформина являются экономически эффективными. Метформин позволяет снизить затраты систем здравоохранения и социальной защиты населения» [17].

На сегодняшний день в мире нет ни одной авторитетной диабетологической организации (Австралии, Европы, Канады, США и др., в том числе IDF и ВОЗ), которая бы не считала метформин базовым препаратом для лечения СД 2­го типа, используемым как при его инициации, так и на всех без исключений этапах дальнейшей терапии.


Список літератури

1. Schwarz P.E., Gruhl U., Bornstein S. et al. The European perspective on diabetes prevention: development and Implementation of A European Guideline and training standards for diabetes prevention (IMAGE) // Diab. Vasc. Dis. Res. — 2007. — № 4. — Р. 353­357.

2. Pajunen P., Landgraf R., Muylle F. et al. for the IMAGE Study Group. Quality indicators for the prevention of type 2 diabetes in Europe — IMAGE // Horm. Metab. Res. — 2010. — Vol. 42 (suppl. 1). — P. 56­63.

3. Schwarz P., Reddy P., Greaves C. et al. Diabetes Prevention in Practice. — Dresden: Tuamini Institute for Prevention Management. — 2010. — P. 88­91.

4. The Diabetes Prevention Program Research Group. Role of Insulin Secretion and Sensitivity in the Evolution of Type 2 Diabetes in the Diabetes Prevention Program Effects of Lifestyle Intervention and Metformin // Diabetes. — 2005. — Vol. 54, № 8. — Р. 2404­2414.

5. International Diabetes Federation. Global IDF/ISPAD guideline for diabetes in childhood and adolescence. — Brussels: IDF, 2011. — 130 р.

6. Tuomilehto J., Lindstrom J., Eriksson J.G. et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance // N. Engl. J. Med. — 2001. — Vol. 344. — P. 1343­1350.

7. Lindstrom J., Ilanne­Parikka P., Peltonen M. et al. Sustained reduction in the incidence of type 2 diabetes by lifestyle intervention: follow­up of the Finnish Diabetes Prevention Study // Lancet. — 2006. — Vol. 368. — P. 1673­1679.

8. Knowler W.C., Barrett­Connor E., Fowler S.E. et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin // N. Engl. J. Med. — 2002. — Vol. 346. — P. 393­403.

9. World Health Organization. Fact sheet № 312 (August 2011) // http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/en.

10. Standards of Medical Care in Diabetes — 2011 // Diabetes Care. — 2011. — Vol. 34 (suppl. 1). — P. 11­61.

11. Standards of Medical Care in Diabetes — 2012 // Diabetes Care. — 2012. — Vol. 35 (suppl. 1). — Р. 11­63.

12. Diabetes Prevention Program Research Group (Bray G.A., Edelstein S.L., Crandall J.P. et al.). Long­term safety, tolerability, and weight loss associated with metformin in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study // Diabetes Care. — 2012. — Vol. 35, № 4. — Р. 731­737.

13. The Diabetes Prevention Program Research Group. The 10­Year Cost­Effectiveness of Lifestyle Intervention or Metformin for Diabetes Prevention An intent­to­treat analysis of the DPP/DPPOS // Diabetes Care. — 2012. — Vol. 35, № 4. — Р. 723­730.

14. Currie C.J. et al. Mortality After Incident Cancer in People With and Without Type 2 Diabetes Impact of metformin on survival // Diabetes Care. — 2012. — Vol. 35, № 2. — Р. 299­304.

15. Nathan D.M., Buse J.B., Davidson M.B. et al. Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. A consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes // Diabetes Care. — 2009. — Vol. 32. — P. 193­203.

16. Rodbard H.W. Diabetes screening, diagnosis, and therapy in pediatric patients with type 2 diabetes [online exclusive article] // Medscape J. Med. — 2008. — № 10. — Р. 184. (Available from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2562149).

17. Cefalu W.T. Steps Toward the Meaningful Translation of Prevention Strategies for Type 2 Diabetes // Diabetes Care. — 2012. — Vol. 35. — P. 663­665.


Повернутися до номеру