Мобильная версия

Журнал «Травма» Том 13, №2, 2012

Обоснование применения пайлер-терапии и практические результаты лечения у пострадавших с травматическим остеомиелитом

Авторы: Бодаченко К.А., Рушай А.К., Климовицкий В.Г., Колосова Т.А. - НИИ травматологии и ортопедии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького

Рубрики: Травматология и ортопедия

Резюме. Проблема лечения посттравматического остеомиелита остается одной из актуальных в таком регионе, как Донбасс, на современном этапе. Наиболее полным и современным является понимание процесса как суммы местных (в ране и сегменте) и органных нарушений. Было доказано, что в развитии воспалительной реакции ведущая роль принадлежит цитокинам, оксиду азота, фактору агрегации тромбоцитов, активированным эндотелиальным клеткам. Гемодинамические нарушения при травматическом остеомиелите приводят к кислородному голоданию клеток и тканей в очаге воспаления. Нами был предложен и применен комплекс мероприятий для лечения гнойных осложнений при травмах с учетом современных взглядов на патогенез синдрома системного воспалительного ответа с использованием пайлер-терапии в предоперационной и послеоперационной терапии. Ее проведение в комплексном лечении пострадавших с травматическим остеомиелитом привело к благоприятному течению послеоперационного периода, сокращению сроков пребывания на стационарном лечении, стойкой ремиссии и восстановлению трудоспособности в 77,4 % случаев.

Резюме. Проблема лікування посттравматичного остеомієліту залишається однією з актуальних у такому регіоні, як Донбас, на даному етапі. Найбільш повним та сучасним є розуміння процесу як суми місцевих (у рані та сегменті) та органних порушень. Було доведено, що у розвитку запальної реакції ведуча роль належить цитокінам, оксиду азоту, фактору агрегації тромбоцитів, активуючим ендотеліальним клітинам. Гемодинамічні порушення при травматичному остеомієліті призводять до кисневого голодування клітин і тканин у вогневищі запалення. Нами було запропоновано та використано комплекс заходів для лікування гнійних ускладнень при травмах з урахуванням сучасних поглядів на патогенез синдрому системної запальної відповіді з використанням пайлер-терапії в перед- та післяопераційної терапії. Її проведення у комплексному лікуванні постраждалих з травматичним остеомієлітом призвело до доброго перебігу післяопераційного періоду, зменшення терміну перебування на стаціонарному лікуванні, стійкої ремісії та відновлення працездатності у 77,4 % випадків.

Summary. The problem of posttraumatic osteomyelitis treatment remains one of topical in such region, as Donbass, at the present stage. Most complete and modern is the comprehension of process as the sum local (in a wound and segment) and organ disorders. It is proved that in development of inflammatory reaction the leading role belongs to cytokines, nitric oxide, platelet-activating factor, activated endothelial cells. Hemodynamic disorders in traumatic osteomyelitis result in hypoxia of cells and tissues in focus of inflammation. We offered and used package of measures for treatment of suppurative complication at traumas taking into account modern views on pathogenesis systemic inflammatory response syndrome using piler-therapy in preoperative and postoperative therapy. Carrying out of piler-therapy in complex treatment of victims with traumatic osteomyelitis lead to favorable postoperative course, reduction of hospital stay, steady remission and restoration of working ability in 77.4 % of cases.

Ключевые слова

Ключевые слова: травматический остеомиелит, пайлер-терапия.

Ключові слова: травматичний остеомієліт, пайлер-терапія.

Key words: traumatic osteomyelitis, piler-therapy.

Лечение травматического остеомиелита конечностей даже с позиций современных взглядов на механизмы воспаления и достижений травматологии не удовлетворяет ни врача, ни пациента.

Существует ряд серьезных проблем, с которыми сталкивается хирург, они детерминируют высокий уровень гнойно-некротических осложнений при тяжелых открытых переломах. Разочарование в решающей роли антибиотикотерапии и преувеличение роли хирургического пособия в достижении положительных результатов в ряде случаев ведет к минимизации терапевтических мероприятий при травматическом остеомиелите конечностей. Несмотря на определенный прогресс, процент рецидивов гнойно-некротических осложнений и инвалидизации остается достаточно высоким у пациентов данной группы. Не умаляя роль всех других составляющих традиционного комплексного лечения открытых переломов конечностей (первичная хирургическая обработка, антибиотикотерапия и т.д.), мы признаем определенную важную роль и антиоксидантной терапии.

В последние годы в медицинскую практику внедряются препараты, эффективность которых основана на понимании патогенеза заболеваний. В литературе появляются новые экспериментальные и клинические данные о влиянии препаратов не только на органном и системном, но и на клеточном и молекулярном уровнях. Это ведет к расширению их клинического применения.

Процессы, происходящие при травматическом остеомиелите, по своей сути являются воспалением. Воспаление (ответ на действие патогенного раздражителя) представляет собой поэтапную сложную, преимущественно местную реакцию соединительной ткани и микроциркуляторного русла, направленную в конечном итоге на изоляцию и устранение повреждающего агента и восстановление или замещение поврежденных тканей. Реализация его происходит в регионе морфофункциональной единицы, которую принято считать гистоном.

Нарушение микроциркуляции в очаге поражения обусловлено кислородным голоданием клеток и тканей. Местный и системный выброс цитокинов, катехоламинов, ангиотензина II, прастогландинов способствует формированию шунта со снижением перфузии тканей.

Вначале происходит локальная продукция цитокинов в ответ на травму или инфекцию. Цитокины способны выполнять ряд защитных функций, участвуя в процессах заживления ран и защиты клеток организма от патогенных микроорганизмов.

Имеющиеся данные гемодинамических и иммунологических нарушений у больных с высокоэнергетическими открытыми переломами конечностей позволяют нам высказать мнение о некоторых механизмах развития осложнений. В результате механической травмы развивается гипоксия, выделяется ряд активных веществ — медиаторов воспаления, запускается ряд патологических кругов. Реализация воспаления происходит в эндотелии сосудов с нарушением их проницаемости и микроциркуляции. Ухудшаются и реологические свойства крови, что еще больше ухудшает обменные процессы.

Уровень IL-6, по нашим данным, увеличивался в случаях развития гнойно-некротических осложнений и достигал 543,1 ± 35,6 (N — 40,0 ± 10,0), уровень TNF-a в это же время составлял 159,0 ± 14,8 (N — 40,0 ± 10,0). Эти данные подтверждают современные представления о значении этих факторов в реализации воспаления.

Патогистологические исследования очага воспаления подтвердили, что в сосудистом русле под действием биологически активных веществ повреждаются клетки эндотелия, развивается перифокальный отек, уменьшается просвет сосудов.

Морфологические изменения сосудов и нарушение реологических свойств крови обусловливают нарушение гемодинамических процессов.

Анализ данных реовазографии нижних конечностей у больных с травматическим остеомиелитом выявил достоверное снижение микроциркуляции на уровне дистальных сегментов. Наиболее показательной была динамика дикротического и диастолического индексов.

Хронаксиметрия нервных стволов поврежденной конечности выявила достоверное снижение на стороне повреждения.

Таким образом, нарушение микроциркуляции в очаге поражения обусловлено кислородным голоданием клеток и тканей. Местный и системный выброс цитокинов, катехоламинов, ангиотензина II, простагландинов способствует формированию шунта со снижением перфузии тканей.

Происходящие процессы при травматическом остеомиелите костей конечностей делают патогенетически обоснованным применение пайлер-терапии, которая наряду с медикаментозной коррекцией представляет собой клеточную активацию линейным поляризованным светом с длиной волны 400–2000 нм. Это спектр от видимого до слаботеплого инфракрасного света, плотность энергии 40 мВт/см². Эффект применения поляризованного света основан на увеличении активности клеточных мембран, что, в свою очередь, ведет к активации метаболических процессов. С увеличением производства клетками энзимов происходит активация энергетических резервов. Ткани тела становятся способными абсорбировать больше кислорода. Повышение уровня кислорода в тканях улучшает процессы тканевого дыхания и процессы репарации тканей. Кроме того, имеет место и прямое воздействие на нервные окончания, энергетические меридианы и нервную систему в целом.

Нами накоплен определенный опыт применения поляризованного света лампы «Биоптрон-2» в комплексе лечебных мероприятий по лечению травматического остеомиелита.

Материал и методы

Под нашим наблюдением находилось 611 больных, которые лечились в Донецкой областной травматологической больнице с 2002 по 2011 год включительно. Среди них преимущественно были лица мужского пола (60,5 % — 367 чел.), трудоспособного возраста (93 % — 568 чел.).

Пайлер-терапия применялась нами в комплексе предоперационной и послеоперационной терапии, хирургического лечения. Эффективность оценивалась по уменьшению сроков заживления послеоперационных ран и трофических язв, сокращению длительности пребывания в стационаре и увеличению продолжительности ремиссии.

Поляризованный свет лампы «Биоптрон-2» применялся нами при перевязках на всех этапах лечения данной категории больных. Минимальное время воздействия поляризованного света (ПС) при максимальной глубине проникновения, колеблющейся от 2 до 4 см, в глубь мягких тканей организма, назначаемое нами для воздействия на раны пострадавших данной группы больных, было от 5 до 15 минут. Поверхность, на которую воздействуют ПС, должна находиться перпендикулярно направлению света лампы «Биоптрон-2» на расстоянии 15–20 см от источника. В качестве вспомогательного средства при пайлер-терапии нами использовался окси-спрей, применение которого улучшало исход лечения. Препарат содержит чистую воду, обогащенную кислородом. Использование новых технологий позволило увеличить содержание кислорода до 500 % от уровня, характерного для кислорода, растворенного в воде при обычных условиях. Окси-спрей наносился нами на кожу в области повреждения кожных покровов или трофических язв перед началом процедуры с расстояния 20 см от поверхности кожи. Под воздействием поляризованного света происходило максимальное усвоение кислорода из раствора, нанесенного нами на место облучения. Увеличение оксигенации тканей улучшало репаративные процессы. Клиническое наблюдение убедительно иллюстрирует это положение (рис. 1).

Регенерат большеберцевой кости — 17 см. При замещении таких обширных дефектов регенерат обычно слабый, созревание его во взрослую кость и консолидация отломков замедляются. Предложенное нами комплексное лечение с использованием пайлер-терапии позволило получить полноценную регенерацию большеберцовой кости в кратчайшие сроки.

Результаты и обсуждение

Проанализировав течение всех клинических случаев, сроки пребывания в стационаре, продолжительность ремиссии, мы пришли к следующему заключению.

В комплексе мероприятий по лечению больных с травматическим остеомиелитом применение поляризованного света лампы «Биоптрон-2» занимает важное место. Использование пайлер-терапии, по нашим наблюдениям, способствовало более благоприятному течению послеоперационного периода, уменьшению сроков заживления послеоперационных ран и рубцово-язвенных дефектов у больных с посттравматическим остеомиелитом.

Хронаксиметрия нервных стволов поврежденной конечности в динамике выявила сближение величин на стороне повреждения и здоровой, симметричной конечности.

Анализ данных реовазографии нижних конечностей у больных с открытыми переломами выявил благоприятное влияние проводимой терапии с использованием «Биоптрона-2». Наиболее показательной была динамика дикротического и диастолического индексов.

Данные клинических анализов свидетельствовали о купировании явлений воспаления — снижалась СОЭ, уменьшался лейкоцитоз. Улучшались показатели красной крови. Со стороны лейкоцитарной формулы патологических сдвигов не отмечалось.

В связи с этим сократились сроки пребывания больных на стационарном лечении. Так, среднее пребывание в стационаре пострадавших с травматическим остеомиелитом голени составило 44,6 ± 0,7 койко-дня. Отмечалось также увеличение периодов ремиссии с преобладанием стойкой ремиссии: участие больных с посттравматическим остеомиелитом в трудовой деятельности после комплексного реабилитационно-восстановительного лечения составило 77,4 %.

Выводы

Пайлер-терапия является патогенетически обоснованной частью комплексного лечения больных посттравматическим остеомиелитом.
Применение поляризованного света возможно на всех этанах лечения больных с посттравматическим остеомиелитом.
Проведение пайлер-терапии в комплексном лечении пострадавших с травматическим остеомиелитом привело к благоприятному течению послеоперационного периода, сокращению сроков пребывания на стационарном лечении, стойкой ремиссии и восстановлению трудоспособности в 77,4 % случаев.