Журнал «Здоровье ребенка» 5 (40) 2012

Актуальність проблеми

Протягом останніх років у цілому світі спостерігається тенденція до суттєвого зростання частоти алергічної патології, різноманітні прояви алергічних реакцій і захворювань згідно з даними ВООЗ реєструються у 7–30 % і існує прогноз, що до середини XXI століття дана патологія стане найпоширенішою серед людства.

Значну стурбованість педіатрів сьогодні зумовлюють респіраторні алергози. Першою в контакт з інгаляційними алергенами вступає слизова оболонка носових ходів, що призводить до високої поширеності алергічного риніту (АР). Незважаючи на те що ситуацію з алергічними захворюваннями сьогодні можна розглядається як епідеміологічну, в Україні офіційно реєструють лише кожного 50–100-го хворого на алергічний риніт. Така ситуація значною мірою пов’язана з тим, що 9 із 10 хворих на АР не звертаються по медичну допомогу. Водночас вітчизняні дані офіційної статистики формують переважно на підставі реєстрації захворювань за звертанням, а не за активним виявленням, як це роблять в усьому світі. Алергічний риніт не несе в собі небезпеку щодо життя дитини, однак дана патологія не тільки впливає на психічні, фізичні та соціальні аспекти життя хворої дитини, але й морально та фінансово виснажують членів її сім’ї. Саме тому своєчасне виявлення алергічного риніту сприятиме не лише зниженню інвалідизації і підвищенню ефективність лікування, але й уникненню додаткових фінансових витрат сім’ї. Викладена вище ситуація дозволяє окреслити основні проблемні питання, що стоять перед вітчизняними лікарями сьогодні, а саме пізня діагностика захворювання і пізнє призначення адекватної патогенетичної терапії. Недостатня підготовка лікарів першого контакту (поліклінічної служби) у питаннях клінічної алергології збільшує проблему.

Таким чином, сьогоднішня ситуація диктує потребу розширення знань педіатрів і сімейних лікарів із питань діагностики, лікування і реабілітації алергічного риніту у дітей.

Загальна мета: удосконалити знання і вміння з питань діагностики і лікування алергічного риніту у дітей.

Конкретна мета: на підставі скарг, даних анамнезу, об’єктивного та додаткового обстежень і специфічної алергодіагностики встановити варіант перебігу алергічного риніту та призначити оптимальне лікування.

Зміст навчання

Теоретичні питання

1. Причини і механізми розвитку алергічного риніту у дітей. Критерії діагностики даної патології.

2. Класифікація і номенклатура алергічного риніту.

3. Клінічні прояви алергічного риніту, диференційно-діагностичні критерії різних варіантів його перебігу.

4. Особливості перебігу алергічного риніту залежно від ступеня його важкості.

5. Принципи лікування алергічного риніту.

6. Місце і обсяг елімінаційних заходів в лікуванні даної патології.

7. Показання до застосування алерген-специфічної імунотерапії.

8. Показання до застосування топічних стероїдів в лікуванні алергічного риніту.

Орієнтовна основа діяльності

Під час підготовки до заняття необхідно ознайомитися з основними теоретичними питаннями на підставі наведених матеріалів симпозіуму і літературних джерел.

Термінологія, визначення, класифікація

У міжнародній класифікації хвороб Х перегляду виділяють:

J30 Вазомоторний та алергічний риніт

J30.1 Алергічний риніт, викликаний пилком рослин

J30.2 Інші сезонні алергічні риніти

J30.3 Інші алергічні риніти

JЗ0.4 Алергічний риніт неуточнений

J31.0 Хронічний риніт

Алергічний риніт (АР) — IgE-залежне запальне захворювання, що виникає під впливом алергенів, що потрапляють на слизову оболонку порожнини носа і клінічно характеризується появою свербежу в носі, приступами чхання, ринореєю, закладанням носу.

Алергічний риніт класифікують за варіантом перебігу як :

— інтермітуючий (епізодичний, сезонний або цілорічний) алергічний риніт, коли симптоми спостерігаються епізодично, менше 4 днів на тиждень або менше 4 послідовних тижнів;

— персистуючий (сезонний або цілорічний, хронічний) алергічний риніт, коли симптоми спостерігаються більше 4 днів на тиждень або більше 4 послідовних тижнів.

Для спрощення диференційної діагностики різних варіантів перебігу алергічного риніту можна користуватися табл. 1.

Клінічні ознаки сезонного алергічного риніту спостерігаються у період цвітіння рослин як результат пилкової сенсибілізації, тому у вітчизняній літературі для означення такого варіанту захворювання використовують також термін поліноз (від латинського pollen — пилок). При полінозі може спостерігатися ураження не лише слизової оболонки носової порожнини, але й слизових оболонок усіх дихальних шляхів, а також кон’юнктиви, шкіри, нервової, травної систем та інших внутрішніх органів.

В Україні виділяють три періоди цвітіння рослин (а отже, три хвилі полінозу):

Весняний (квітень, травень) — цвітіння дерев.

Літній — (червень, липень) — максимум цвітіння злаків.

Літньо-осінній (липень — вересень) — цвітіння бур’янів, кукурудзи, соняшника.

Персистуючий (цілорічний) алергічний риніт найчастіше є результатом сенсибілізації організму до побутових та епідермальних алергенів.

За характером перебігу алергічний риніт класифікують як:

— легкий, при якому спостерігається нормальний сон, відсутні труднощі під час щоденної активності, заняття спортом або відпочинку, клінічні симптоми незначні;

— середньоважкий/важкий, при яких відзначається один або більше з наведених критеріїв: порушення сну, труднощі під час щоденної активності, заняття спортом або відпочинку, зниження працездатності/показників навчання в школі, різко виражені клінічні симптоми.

За періодом захворювання при алергічному риніті виділяють:

— період загострення;

— період ремісії.

Патогенез. Спостереження останніх років свідчать про те, що серед дітей, хворих на алергічний риніт, переважає атопічна форма захворювання (70–90 % випадків). У розвитку атопічного варіанту провідна роль, як відомо, належить першому (реагінозалежному) типу алергічних реакцій за класифікацією P. Gell, R. Coombs (1968), що характеризується гіперпродукцією реагінових антитіл (переважно IgE) у відповідь на звичайний контакт із широко розповсюдженими алергенами зовнішнього середовища.

Діагностичні критерії

Основним керівництвом щодо діагностики і лікування алергічного риніту є узгоджений документ ВООЗ ARIA (алергічний риніт і його вплив на астму), що ґрунтується на принципах доказової медицини та регулярно поновлюється.

Типовими симптомами алергічного риніту є набряк слизової оболонки носа; ринорея, чхання і свербіння в носі.

Анамнестичний пошук дозволяє у разі інтермітуючого алергічного риніту виявити сезонний характер скарг (симптоми проявляються щорічно в один і той самий час), причому одночасно можуть виникати і ознаки алергічного кон’юнктивіту та бронхіальної астми. Погіршення стану відзначається під час перебування на вулиці, у суху і вітряну погоду. Спостерігаються прояви перехресної харчової алергії на продукти (додаток 1), а також алергії на ліки і косметичні засоби, що містять рослинні компоненти.

У разі персистуючого алергічного риніту симптоми захворювання спостерігаються впродовж усього року, нерідко з’являються або посилюються під час прибирання приміщень чи контакту з тваринами, що дозволяє виявити причинно значущий алерген. У значної частини таких дітей найбільш напруженим часом доби є ранок, коли хворий прокидається із заблокованим носом і/або починає безперервно чхати. Нерідко діти з персистуючим алергічним ринітом не переносять перебування в сирих, погано вентильованих, приміщеннях, що дозволяє думати про наявність сенсибілізації до пліснявих грибів.

Таким чином, детальний аналіз анамнестичних даних дозволяє здійснити значний крок до встановлення правильного діагнозу.

При огляді хворого спостерігаються такі типові клінічні ознаки захворювання:

— Темні кола під очима «алергічне сяйво» — результат венозного застою, спричиненого набряком слизової носу і приносових пазух.

— «Алергічний салют» — жест, характерний для хворих на алергічний риніт. Намагаючись зменшити свербіння і полегшити носове дихання, діти потирають кінчик носу долонею знизу вверх.

— Поперечна складка між кінчиком носу і переніссям — виникає внаслідок постійного потирання кінчика носу, з’являється не раніше ніж через 2 роки після початку захворювання.

При риноскопічному дослідженні виявляють набряк, блідість або ціаноз слизової оболонки носових раковин, іноді з мармуровим малюнком, на ній нерідко спостерігаються білі плями спричинені нерівномірним спазмом судин (плями Воячка).

Алергічний риніт (особливо персистуючий) дуже часто супроводжується проявами синуситу, який виявляють при рентгенологічному дослідженні у вигляді двобічного пристінкового гаймориту.

Діагноз алергічного риніту не складно встановити на підставі даних анамнезу і типової клініки захворювання, однак для того щоб застосувати весь необхідний комплекс терапевтичних заходів потрібно довести атопічний генез патології (визначити вміст загального IgE) та виявити причинно-значимий алерген. Для проведення специфічної алергодіагностики використовують:

— дані алергологічного анамнезу;

— скарифікаційні шкірні та прик-тести;

— діагностику алергії in vitro з визначенням специфічних антитіл.

Сьогодні доведено існування чіткогоє взаємозвязку алергічного риніту з бронхіальною астмою, тому обов’язковою вимогою на шляху діагностичного пошуку у дітей, хворих на алергічний риніт, є дослідження функції зовнішнього дихання з проведенням бронходилатаційного тесту. Такий підхід дозволяє вчасно діагностувати перші ознаки бронхіальної астми.

Лікування алергічного риніту

Існують три способи ефективної терапії алергічного риніту:

— елімінація причинно-значущих алергенів;

— алергенспецифічна імунотерапія;

— фармакотерапія.

У разі інтермітуючого риніту елімінаційні заходи повинні бути такими:

— У період цвітіння причинно-значущих рослин не рекомендується відвідування заміських зон відпочинку і парків.

— Необхідно закривати кватирки зволоженою тканиною чи марлею, що зменшує надходження пилку в житло.

— У кімнатах не ставити букети сухих та свіжих квітів, не розводити декоративні рослини.

— У лікуванні дітей із полінозами не використовувати рослинні препарати.

— У разі персистуючого алергічного риніту потрібно максимально обмежити контакти хворого з побутовими (кліщі домашнього пороху, бібліотечний пил тощо) та епідермальними (алергени домашніх тварин) алергенами. Приміщення, у якому живе така дитина, повинно бути сухим і добре провітрюватися.

Сьогодні існує лише один метод, який дозволяє зменшити чутливість організму дитини до «винного» алергену та знизити активність хронічного запалення, і цей метод — алерген-специфічна імунотерапія причинно-значимими алергенами (АСІТ). АСІТ проводять, застосовуючи очищені водно-сольові екстракти алергенів або виділені з них окремі алергенні компоненти. Цей метод лікування в Україні застосовується в дітей після досягнення 5-річного віку. Право проводити його має винятково лікар-алерголог у спеціально обладнаному кабінеті або алергологічному відділенні лікарні. Для проведення АСІТ застосовують лише ті алергени, етіологічна роль яких підтверджена специфічним шкірним алерготестуванням. Цей спосіб лікування найчастіше використовується у разі сезонної пилкової алергії та високої сенсибілізації до кліщів домашнього пилу. Лікування проводиться одним або декількома (у разі полівалентної сенсибілізації) алергенами. Якщо хворий має сенсибілізацію до алергенів різноманітних груп, наприклад, кліщових та пилкових, то алергени вводяться окремо в різні кінцівки, краще в різні дні або послідовно (лікування алергенами кліщів починається після закінчення курсу АСІТ пилковими алергенами). Традиційно АСІТ проводиться шляхом парентерального (підшкірного) введення алергенів. Доведена сьогодні також і висока ефективність під’язикової АСІТ із використанням спеціально виготовлених алергенів.

Найкращі результати АСІТ реєструються у дітей із гіперчутливістю до пилкових алергенів за умови проведення тривалого лікування (3–5 років).

Таким чином, алерген-специфічна імунотерапія залишається ефективним методом лікування алергічного риніту. Її слід поєднувати з елімінацією тригерів і фармакотерапією. Це дозволяє підвищити ефективність лікувальних заходів і забезпечити стійку ремісію захворювання.

Фармакотерапія алергічного риніту включає:

— антигістамінні препарати;

— антилейкотрієнові препарати;

— кротони;

— кортикостероїди топічної дії.

Серед антигістамінних препаратів ліками першого вибору є пероральні (системні) Н1-антигістаміни (Н1-блокатори рецепторів гістаміну) 2-го покоління (дезлоратадин, фексофенадин, левоцетиризин, лоратадин, цетиризин). Топічні (ендоназальні) Н1-антигістаміни (азеластин, левакабастин) як монотерапія малоефективні.

Антилейкотрієнові препарати (монтелукаст) рекомендовані сьогодні для лікування сезонного алергічного риніту.

Топічні кромони (кромоглікат натрію) продовжують широко застосовуватися в лікуванні алергічного риніту. Їх можна призначати як монотерапію легкого інтермітуючого риніту (за 2 тижні до початку і весь період полінації) і в комбінації з антигістамінними препаратами в разі інших варіантів перебігу захворювання.

Ендоназальні глюкокортикостероїди (мометазону фуроат, флютиказону фуроат) на сьогоднішній день є найефективнішим способом фармакологічного лікування алергічного риніту. Вони є абсолютно незамінними у разі тяжкого перебігу хвороби. Чому так? Бо діють практично на всі ланки патогенезу запалення слизової оболонки, а отже на всі симптоми риніту, включаючи і закладеність носа. Сьогодні практикуються дві тактики призначення ендоназальних глюкокортикостероїдів:

Постійна — препарат приймається постійно (безперервно, перерва на 1 місяць протягом 1 року, на 1 місяць через кожні 3–4 місяці). Переваги даної методики — добрий контроль, запобігає ускладненням; недоліки — сприйняття пацієнтом постійного лікування як залежності від препарату.

За потребою — прийом препарату після досягнення доброго клінічного ефекту припиняють і відновлюють при появі симптомів. Переваги методу: краще сприймається пацієнтами; недоліки: менш ефективний контроль і запобігання ускладненням.

Медикаменозне лікування алергічного риніту залежить від ступеня тяжкості перебігу симптомів хвороби. У разі легкого варіанту перебігу алергічного риніту застосовують кромони або антигістамінні препарати. У разі середньоважкого — кромони плюс антигістамінні препарати. У разі важкого перебігу — кортикостероїди топічної дії плюс системні антигістамінні препарати.

Викладений вище матеріал наводить основні препарати базисного лікування алергічного риніту, однак при даній патології застосовують і ліки інших груп. Зокрема, активно обговорюється питання: місцеві та системні деконгестанти: чи є для них місце в лікуванні алергічного риніту? Ендоназальні форми деконгестантів (оксиметазолін) застосовуються короткими курсами (протягом 4–5, максимум 7 діб) для швидкого зняття блокади носа. Короткочасне застосування цих препаратів дозволяє запобігти розвитку медикаментозного риніту.

Пероральні (системні) деконгестанти (фенілефрин, фенілпропаноламін, псевдоефедрин) застосовують лише у випадках крайньої потреби у дітей старшого віку (після 12 років), зважаючи на малу різницю між терапевтичною та токсичною дозами і можливу побічну дію на ЦНС.

Ще одне питання активно обговорюється сьогодні: очищення і зволоження слизової порожнини носа: чи доцільно його застосовувати в комплексній терапії алергічного риніту? Більшість алергологів та оториноларингологів вважають, що застосування спеціальних сольових розчинів або морської води для очищення і зволоження слизової порожнини носа є необхідною складовою комплексної терапії алергічного риніту. При цьому висуваються дві основні вимоги до цих препаратів, а саме: чистота і натуральність складу та вигідна і проста для застосування форма випуску. Краплі або дрібнодисперсна хмарка, що створюється дозуючим пристроєм, лагідно очищують слизову носової порожнини від алергенів і пилу, не травмуючи її (що особливо важливо у випадку алергічного риніту, коли слизова змінена запаленням).

Відомо, що алергічний риніт часто супроводжується бронхіальною астмою. У такому разі для лікування застосовують базисну терапію поєднаної патології. У цьому контексті слід відзначити, що у таких хворих може бути застосована найновіша генерація антигістамінних препаратів (попри існування протипоказань до застосування антигістамінних препаратів I покоління). Доведена також висока ефективність застосування монтелукасту у дітей при лікуванні алергічного риніту, поєднаного з астмою.

Таким чином, у попередньому матеріалі викладені сучасні можливості діагностики nf лікування алергічного риніту. Що нового в лікуванні даної патології можна очікувати найближчим часом? E цьому контексті найцікавішою видається анти-IgE-терапія (омалізумаб). Омалізумаб — імунобіологічний препарат, що містить рекомбінантні гуманізовані моноклональні антитіла до IgE, основу яких становить молекула IgG1 людини. Цей препарат не тільки зв’язує вільні IgE у сироватці крові і запобігає їх залученню до спеціальних рецепторів на різних клітинах, а отже, блокує весь каскад атопічної реакції, але і зменшує кількість специфічних рецепторів до IgE. Він дозволений до застосування у пацієнтів із 12 років лише у випадках доведеного атопічного генезу хвороби (підвищення загального IgE).

Пройти тестовое задание к симпозиуму