Журнал «Здоровье ребенка» 5 (40) 2012

Введение

Функциональные заболевания (ФЗ) желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) — одно из наиболее частых проявлений патологии органов пищеварения в детском возрасте. В последние годы значительно возрос интерес к этой группе заболеваний как среди гастроэнтерологов, так и среди педиатров. Истинные данные о распространенности этой патологии отсутствуют в связи с трудностью верификации диагноза и низкой обращаемостью больных за медицинской помощью. Большую помощь в определении критериев диагностики и лечения ФЗ ЖКТ оказали материалы III Римского консенсуса, опубликованные в 2006 году [1, 2]. К наиболее частым ФЗ ЖКТ у детей школьного возраста относятся синдром раздраженного кишечника (СРК) и функциональные расстройства желчного пузыря (ФРЖП) и сфинктера Одди. По данным эпидемиологических исследований, жалобы, характерные для СРК, предъявляют около 14 % учащихся средней школы и более 50 % детей с рецидивирующим абдоминальным болевым синдромом [3, 4]. ФРЖП наблюдаются у 25–50 % детей, обращающихся к гастроэнтерологу [5].

Патофизиология ФЗ ЖКТ, несмотря на их внутригрупповые особенности формирования, имеет общие черты, и в первую очередь это касается висцеральной гиперчувствительности. Наиболее изучен патогенез формирования СРК. Доказано, что при СРК повышена чувствительность рецепторов стенки толстой кишки к растяжению. В связи с этим боль и неприятные ощущения возникают у больных при более низком пороге чувствительности по сравнению со здоровыми респондентами [4–7].

Как известно, в патологических взаимодействиях немаловажную роль играет нарушение баланса нейротрансмиттеров и регуляторных пептидов (холецистокинин, мотилин, серотонин, нейротензин, эндогенные опиаты — энкефалины и эндорфины, вазоактивный интестинальный пептид), контролирующих основные функции кишечника [4, 6, 8].

В связи с этим перспективным направлением в коррекции моторных расстройств толстой кишки, особенно при СРК с явлениями запора, на наш взгляд, является использование синтетических энкефалинергических агонистов опиоидных рецепторов. Одним из таких препаратов на рынке Украины является тримебутин (Трибудат) — универсальный регулятор моторики ЖКТ. Механизм его действия заключается в стимуляции энкефалиновых рецепторов (μ, s и k) на протяжении всего пищеварительного тракта. При этом препарат не оказывает влияния на другие рецепторы. Он нормализует моторику кишечника, оказывая модулирующее влияние в зависимости от исходного уровня, снижает висцеральную гиперчувствительность, способствует купированию ощущения вздутия и дискомфорта, благоприятно действует как при гипокинетических, так и при гиперкинетических формах нарушений моторной деятельности ЖКТ [8]. Благодаря хорошей переносимости и отсутствию побочных эффектов данный препарат разрешен к применению у детей с 6-месячного возраста. Согласно данным мировой литературы, применение тримебутина у детей с СРК высокоэффективно и безопасно и имеет уровень доказательности В [9–11].

Цель работы. Изучить эффективность и безопасность применения препарата Трибудат (тримебутин) у детей с сочетанной патологией ЖКТ — СРК и ФРЖП.

Материал и методы

В исследовании участвовали 45 детей в возрасте 6–18 лет. Из них 24 ребенка с синдромом раздраженного кишечника с преобладанием констипации в сочетании с ФРЖП в возрасте от 6 до 18 лет (средний возраст 12 ± 2 года), девочек — 15 (62,5 %), мальчиков — 9 (37,5 %). Эти дети составили основную (І) группу, которая на фоне диетотерапии получала лечение препаратом Трибудат (сироп) в дозе по 10 мл (48 мг) 3 раза в день на протяжении 14 дней.

В контрольную группу (ІІ) был включен 21 ребенок в возрасте от 6 до 18 лет (средний возраст 13 ± 2 года) с тем же диагнозом. Гендерное соотношение в данной группе соответствовало таковому в основной группе — 14 (66,7 %) девочек, 7 (33,3 %) мальчиков. Лечение пациентов данной группы проводили согласно клиническому протоколу, утвержденному приказом МЗУ № 438 от 26.05.2010 г. [12].

Критерии включения пациентов в исследование: дети от 6 до 18 лет с установленным диагнозом синдрома раздраженного кишечника, функциональных расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди, подтвержденным исключением органической патологии и отвечающим Римским критериям ІІІ.

Диагноз ФЗ ЖКТ устанавливали при условии отсутствия у пациента органической патологии пищеварительного канала и в соответствии с Римскими критериями ІІІ (2006). Диагностические критерии СРК — рецидивирующие абдоминальные боли или дискомфорт на протяжении 3 дней в месяц в течение последних 3 месяцев, сопровождаемые 2 или более из следующих симптомов: улучшение самочувствия после дефекации, начало развития заболевания сопровождается изменением частоты испражнений. Дополнительными диагностическими критериями СРК явились нарушение частоты испражнений (менее 3 испражнений в неделю или более 3 — в сутки), ненормальная консистенция каловых масс (комко­образный, твердый или жидкий, водянистый стул), натуживание при дефекации, императивные позывы и ощущение неполного опорожнения, выделение слизи с фекалиями и вздутие живота.

Критериями исключения из исследования явились: прием других препаратов, влияющих на моторную функцию пищеварительного тракта, декомпенсированные или нестабильные соматические заболевания, требующие дополнительной терапии или усложняющие оценку эффективности лечения, а также непереносимость препарата.

Всем пациентам проводили общеклинические анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови с определением общего, прямого и непрямого билирубина, АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы, мочевины, креатинина, копрограмму, анализ кала на дисбиоз, пальцевое ректальное исследование, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, многофазное дуоденальное зондирование, колоноскопию или ректороманоскопию, ирригографию (по показаниям).

Для исключения органической патологии использовали электроманометрию ректоанальной области, которую проводили в утренние часы после завтрака, не ранее чем через 1 час после очистительной клизмы. Больной находился в положении лежа на левом боку с приведенными к передней брюшной стенке бедрами. Графическую запись исследуемых параметров производили на компьютере, соединенном посредством измерителя давления «Ритм» (Украина, Киев) с датчиком. В качестве последнего использовали специальные баллонные катетеры с объемом баллона 0,5 литра и интубационные трубки типа Portex с объемом баллончика до 3 см³. Исследование проводили следующим образом. Баллон вводили в ампулу прямой кишки, баллончик устанавливали на уровне средней трети анального канала на удалении 1,0 см от его наружного отверстия. Через 5–7 минут, необходимых для адаптации больного и установления базального тонуса сфинктеров прямой кишки, регистрировали исходное давление в анальном канале. Затем в баллон дробно быстро вводили воздух по 10, 20, 30 мл и т.д., определяя при этом наличие, амплитуду и продолжительность релаксационного рефлекса внутреннего сфинктера прямой кишки.

Определяли порог рефлекторной чувствительности (ПРЧ) прямой кишки — минимальный объем воздуха, вводимого в ректальный баллон, вызывающий тормозной ректоанальный рефлекс, порог субъективной чувствительности — минимальный объем воздуха, вызывающий субъективное ощущение наполнения прямой кишки, порог позыва к дефекации — минимальный объем воздуха, вызывающий позыв на низ, порог полной релаксации внутреннего сфинктера (ППРВС) — минимальный объем воздуха, при котором происходит полное расслабление сфинктера. Затем воздух полностью удаляли из ректального баллона и шприцем Жане непрерывно медленно вводили воду до появления релаксационного рефлекса внутреннего сфинктера амплитудой не менее 8 мм рт.ст. Определяли ПРЧ, ПИПД — минимальный объем жидкости в ректальном баллоне, при котором возникает императивный позыв на дефекацию, не исчезающий и не ослабевающий с течением времени. При этом фиксировали объем и давление в ректальном баллоне. Рассчитывали ректальный индекс как отношение объема к давлению в ректальном баллоне при достижении ПИПД. Затем проводили имитацию акта дефекации. Исследуемый после достижения ПИПД прижимал бедра к передней брюшной стенке и, натуживаясь, пытался изгнать баллон из прямой кишки. Аноректальную электроманометрию проводили при поступлении больного в стационар и через 2 недели проводимого лечения.

При анализе эффективности терапии учитывали динамику таких жалоб: абдоминальная боль, диспептические симптомы (отрыжка, горечь во рту, тошнота, метеоризм), запор, понос. Выраженность симптомов оценивали по 4-балльной шкале: 0 — симптом отсутствует, 1 — симптом слабо выражен, 2 — симптом умеренно выражен, 3 — симптом значительно выражен.

Трибудат назначали в виде сиропа в дозе 144 мг в сутки перед едой. Продолжительность курса лечения составила 2 недели.

Эффективность лечения оценивали после окончания курса терапии по таким критериям: ремиссия (полное исчезновение симптомов и признаков заболевания), улучшение (купирование 50 % и более симптомов и уменьшение их выраженности на 2 бала и более), отсутствие эффекта (отсутствие позитивной динамики симптомов заболевания или ухудшение состояния).

Безопасность препарата оценивали по параметрам витальных функций (артериальное давление, частота сердечных сокращений) и возникновению побочных реакций.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием он-лайн калькулятора, опубликованного на сайте http://www.biometrica.tomsk.ru. Различия между группами считали статистически значимыми при p < 0,05 [13].

Результаты исследования 

Основными жалобами у больных І группы были абдоминальная боль и запор — 24 (100 %) больных, отрыжка — 14 (58,3 %), тошнота — 21 (87,5 %), горечь во рту — 15 (62,5 %), метеоризм — 21 (87,5 %). Основными жалобами у детей ІІ группы явились боль в брюшной полости и запор — 21 (100 %), отрыжка — 12 (57,1 %), тошнота — 18 (85,7 %), горечь во рту — 15 (71,4 %), метеоризм — 19 (90,5 %).

По результатам общеклинических анализов крови, мочи, кала, биохимических анализов крови патологических изменений не выявлено. При ректороманоскопии патологических изменений не наблюдали.

Данные о выраженности клинических проявлений ФЗ ЖКТ под влиянием лечения приведены в табл. 1, 2.

Все клинические симптомы имели положительную динамику. У всех пациентов І группы исчезли такие симптомы, как отрыжка, тошнота, горечь во рту. Отмечено достоверное уменьшение выраженности боли в брюшной полости (2,1 балла в начале лечения и 0,3 балла после окончания), запоров (2,4 и 0,3 балла) и метеоризма (0,6 и 0,2 балла). Положительный эффект был отмечен уже на 3–4-й дни лечения, что проявилось уменьшением абдоминальной боли. Для купирования запора понадобился более продолжительный срок лечения. К 7-му дню лечения боль в животе сохранялась лишь у 8 (33,3 %) и запор — у 7 (29,1 %) пациентов. К 14-му дню от начала лечения слабоинтенсивная боль в животе отмечалась у 2 (4,2 %), запор — у 1 (4,1 %), метеоризм — у 2 (4,2 %) больных. Ремиссию отметили у 22 (91,6 %) пациентов, улучшение — у 2 (8,3 %).

После окончания курса лечения у больных І группы патологических изменений в клинических анализах крови и мочи, а также существенных изменений биохимических показателей не выявлено, что свидетельствует о безопасности исследуемого препарата. Трибудат хорошо переносится пациентами, побочных эффектов во время исследования не выявлено.

У пациентов ІІ группы динамика клинических симптомов была регрессивной. Так, к окончанию курса лечения боль в животе сохранялась у 8 (38 %) пациентов, хотя интенсивность боли значительно уменьшилась — с 2,3 до 0,4 балла, запор отмечали 9 (42,8 %), отрыжка сохранилась у 4 (19 %), тошнота — у 2 (9,5 %), горечь во рту — у 3 (14,3 %), метеоризм — у 8 (38 %) больных. Ремиссия заболевания была достигнута у 12 (57,1 %) пациентов, улучшение — у 9 (42,9 %).

Данные электроманометрии прямой кишки и ее сфинктеров показали достоверное снижение давления в анальном канале (с 44,4 до 36,2 мм рт.ст.), снижение ПРЧ и увеличение амплитуды релаксационного рефлекса внутреннего анального сфинктера (с 20,5 до 15,0 мл и с 9,1 до 12,4 мм рт.ст.), снижение ППРВС (44,4 и 36,2 мл) после окончания лечения препаратом Трибудат, что свидетельствует о нормализации тонуса и рефлекторной активности гладкой мускулатуры кишечника (табл. 3–5).

При этом следует отметить, что накопительная способность прямой кишки достоверно не изменилась как у пациентов І группы (ректальный индекс до лечения 3,2 ± 0,1 и 2,9 ± 0,1 после окончания лечения), так и у больных ІІ группы (3,1 ± 0,1 и 2,9 ± 0,2 соответственно). Полученные данные подтверждают большую эффективность терапии пациентов препаратом Трибудат по сравнению с пациентами, которые получали базисную терапию.

Выводы

1. Применение препарата Трибудат (тримебутин) в дозировке 144 мг/сутки на протяжении 14 дней достоверно снижает у пациентов выраженность и способствует исчезновению таких симптомов ФЗ ЖКТ, как боль в брюшной полости, запор, тошнота, горечь во рту, отрыжка, метеоризм, по сравнению с больными контрольной группы.

2. Применение препарата Трибудат позволило сократить сроки купирования болевого синдрома у 92 % детей к 7-му дню и у 95,8 % — к 14-му дню. Данный эффект наблюдали уже к 3–4-му дню от начала приема препарата. Для устранения других симптомов, таких как запор, метеоризм, тошнота, горечь во рту, необходим более продолжительный прием препарата (2–3 недели).

3. Лечение тримебутином в виде сиропа в возрастной дозировке в течение 14 дней позволило достичь ремиссии у 22 (91,6 %) пациентов, улучшения — у 2 (8,3 %).

4. Препарат Трибудат является эффективным и безопасным для лечения пациентов детского и подросткового возраста с функциональными заболеваниями органов пищеварения — синдромом раздраженного кишечника, функциональными расстройствами желчного пузыря и сфинктера Одди.