Журнал «Здоровье ребенка» 5 (40) 2012
Вернуться к номеру
Прогнозування несприятливого перебігу перших нападів бронхіальної астми в дітей раннього віку
Авторы: Бєлашова О.В. - Буковинський державний медичний університет, м. Чернівці
Рубрики: Педиатрия/Неонатология
Разделы: Клинические исследования
Версия для печати
Обстежені 100 пацієнтів раннього віку з бронхіальною астмою. В усіх дітей визначали вираженість нападу бронхіальної обструкції, проводили імунологічне обстеження. На основі отриманих результатів були встановлені фактори несприятливого перебігу нападу бронхіальної астми в дітей раннього віку при надходженні їх у стаціонар, до яких можна віднести вираженість бронхообструктивного синдрому більше ніж 12 балів, тахікардію у спокої, підвищення імунорегуляторного індексу Т-лімфоцитів крові ≥ 2,0, а також метаболічні зміни в еозинофільних лейкоцитах крові у вигляді зниження внутрішньоклітинного вмісту в них катіонних білків (< 1,4 ум.од.) та пероксидази (< 1,7 ум.од.).
Обследованы 100 пациентов раннего возраста с бронхиальной астмой. У всех детей определяли выраженность приступа бронхиальной обструкции, проводили иммунологическое обследование. На основе полученных результатов были установлены факторы неблагоприятного течения приступа бронхиальной астмы у детей раннего возраста при поступлении их в стационар, к которым можно отнести выраженность бронхообструктивного синдрома более 12 баллов, тахикардию в покое, повышение иммунорегуляторного индекса Т-лимфоцитов крови (≥ 2,0), а также метаболические изменения в эозинофильных лейкоцитах крови в виде снижения внутриклеточного содержания в них катионных белков (< 1,4 усл.ед.) и пероксидазы (< 1,7 усл.ед.).
A total of 100 young children with bronchial asthma were examined. Severity of bronchial obstruction were assessed in all patients, as well as immunological study was carried out. On the basis of these findings there have been established factors of poor prognosis for bronchial asthma attack course in young children at admission to the hospital, which include intensity of broncho-obstructive syndrome more than 12 points, tachycardia at rest, increased immunoregulatory index of T-lymphocytes in blood (≥ 2.0), and metabolic changes in blood eosinophils in the form of reduced intracellular content of cationic proteins (< 1.4 c.u.) and peroxidase (< 1.7 c.u.).
бронхіальна астма, діти, діагностика, напад.
бронхиальная астма, дети, диагностика, приступ.
bronchial asthma, children, diagnosis, attack.
Вступ
Протягом багатьох років існувала точка зору про те, що бронхіальна астма в дітей у більшості випадків має сприятливий прогноз, завершуючись спонтанним виліковуванням у препубертатному періоді [6]. Однак ця думка зазнала фіаско, оскільки накопичені дані про те, що в 40–70 % дітей захворювання триває в дорослому віці [1, 5, 7]. Маркерами прогнозу бронхіальної астми та її дебюту у вигляді першого нападу, за загальним визнанням [1, 9], вважають показники зовнішнього дихання, але визначити їх у дітей раннього віку неможливо, що утруднює раннє встановлення діагнозу та прогнозу захворювання. Важливу роль у прогнозуванні перебігу бронхіальної астми частка авторів відводять спадковій схильності до алергічних захворювань [8, 9]. Окремі дослідники [5, 10] підкреслюють, що наявність атопічних проявів у батьків значно погіршує прогноз захворювання у хворої дитини. Несприятливий перебіг та прогноз бронхіальної астми пов’язують із наявністю інших проявів алергії (алергічного риніту, атопічного дерматиту, екземи та інших) [4, 9, 10].
Отже, прогнозування бронхіальної астми, що почалася в ранньому віці, видається проблематичним. Зокрема, літературні дані стосовно прогнозу першого нападу бронхіальної астми в дітей раннього віку є досить обмеженими.
Мета дослідження — оцінити прогноз перших нападів бронхіальної астми у дітей раннього віку.
Матеріали і методи
Обстежені 100 дітей раннього віку, хворих на бронхіальну астму, які отримували лікування в пульмонологічному відділенні Обласної дитячої клінічної лікарні м. Чернівців. Оцінка вираженості нападу бронхіальної обструкції проводилася за критеріями бальної системи, прийнятими Російською програмою (1997) та Українським консенсусом (1998) з проблеми астми в дітей (табл. 1).
/31/31.jpg)
Середній вік пацієнтів становив 2,30 ± 0,06 року, відзначене переважання хлопчиків, частка яких становила 63,0 ± 4,8 %. В анамнезі обстежених дітей зареєстровано в середньому 2,70 ± 0,07 попередніх епізодів бронхообструктивного синдрому (БОС). Хворі діти надходили до стаціонару на 1,60 ± 0,03 день від початку нападу, до моменту госпіталізації вони не отримували глюкокортикоїдних засобів, а також не використовували бета-2-агоністи для купірування нападу бронхіальної обструкції.
Інтермітуючий перебіг бронхіальної астми відмічали в 19,0 % хворих, легкий персистуючий — у 29,0 % дітей, середньотяжкий та тяжкий перебіг захворювання зареєстровано відповідно у 35,0 та 17,0 % дітей. У хворих на бронхіальну астму в більшості випадків (87,0 %) діагностовано атопічну форму захворювання, у решти дітей (13,0 %) встановлено змішану форму хвороби. За основними клінічними характеристиками хворі груп спостереження були порівнянними.
Імунологічні дослідження проводили в лабораторії імунології ОДКЛ. Даний комплекс дослідження включав: визначення в крові відносного та абсолютного вмісту лімфоцитів (СD3, СD4 та СD8) за допомогою моноклональних антитіл (набір фірми «Сорбент», м. Москва), згідно з методикою фірми-виробника, а також оцінку показників метаболічної активності еозинофілів крові. Активність киснезалежного метаболізму еозинофільних гранулоцитів крові визначали шляхом обчислення процентного вмісту формазанпозитивних клітин з урахуванням величини цитохімічного коефіцієнта (ЦХК) за методикою G. Astaldi, L. Verga [13] (реактиви фірми «Діа-М», м. Москва). Разом із тим визначали внутрішньоклітинний вміст еозинофільних катіонних білків за методикою, запропонованою В.Е. Пігаревським (1975), та внутрішньоклітинний вміст пероксидази за методикою М.Ф. Шубіча [12]. Робота виконана згідно з вимогами до рандомізованого порівняльного дослідження в паралельних групах за методом «дослід — контроль». Статистичну обробку результатів дослідження проводили за допомогою методів варіаційної статистики, використовуючи програму StatSoft Statistica v. 5.0, а також з позиції клінічної епідеміології: оцінювали атрибутивний ризик (%), відносний ризик та пропорційність шансів із обчисленням довірчих інтервалів для відносного ризику та пропорційності шансів (95% ДI) [3].
Результати досліджень та їх обговорення
Для встановлення прогнозу нападу бронхіальної астми в дітей раннього віку визначали динаміку оцінки тяжкості бронхообструктивного синдрому (у балах) протягом перших 7 діб лікування в стаціонарі (табл. 2).
/32/32.jpg)
Суттєве зменшення клінічних проявів обструкції бронхів у дітей, хворих на бронхіальну астму, починалося з 3-го, 4-го дня лікування, після чого спостерігається подальше зменшення респіраторних розладів, а також покращання загального стану хворих.
Показники ризику збереження тяжкості нападу бронхіальної астми, тобто відсутність суттєвого покращання прохідності бронхів порівняно з першим днем лікування та/чи вираженість обструкції бронхів вищого ступеня, ніж середньогруповий показник у цей день лікування, в дітей раннього віку з вираженим бронхообструктивним синдромом при надходженні в стаціонар на 3-тю та 7-му добу лікування, наведені в табл. 3. Третій день лікування був обраний для зазначеного аналізу, оскільки з цього дня в більшості дітей відмічалася вірогідна позитивна динаміка зменшення клінічних проявів бронхообструктивного синдрому, а також у зв’язку з тим, що звичайно в ці дні лікування педіатри оцінюють ефективність призначеної терапії і з огляду на це проводять корекцію дезообструктивної терапії.
Отримані дані дають підставу вважати, що використання бальної оцінки вираженості нападу бронхіальної астми в дітей раннього віку при надходженні їх до стаціонару є можливістю не тільки в динаміці спостереження оцінювати тяжкість обструкції бронхів у хворих, але й визначати прогноз нападу захворювання на 3-й і 7-й день стаціонарного лікування.
Як прогностичні критерії збереження тяжкості нападу бронхіальної обструкції на 3-й день лікування звичайно виступали ті клінічно-лабораторні показники, що мали високу чутливість (> 80 %), тобто використання яких супроводжувалось виникненням незначною кількістю хибнонегативних результатів. Показники ризику збереження тяжкості нападу бронхіальної астми при встановленні таких клініко-лабораторних показників наведені в табл. 4.
Отже, найбільш несприятливими клініко-анамнестичними прогностичними критеріями, виявленими при госпіталізації дітей, стосовно збереження тяжкості нападу бронхіальної астми на 3-й день лікування, слід вважати наявність обтяженого спадкового алергологічного анамнезу, суттєве подовження фази видиху і тахікардію у стані спокою. До найбільш вагомих імунологічних показників збереження тяжкості нападу бронхіальної астми до 3-го дня лікування в обстежених дітей можна віднести уповільнення процесу зменшення внутрішньоклітинного вмісту в еозинофілах крові основних цитотоксичних речовин (катіонних протеїнів, пероксидази), збільшення значення імунорегуляторного індексу Т-системи крові.
Ризик збереження тяжкості обструкції бронхів на 7-й день лікування звичайно відображав наявність у хворих критеріїв, які мали достатньо високу специфічність (> 80 %) (табл. 5) (значно виражена обструкція бронхів (більше ніж 12 балів), показники зниження киснезалежного метаболізму еозинофільних лейкоцитів крові та вмісту в них катіонних білків та пероксидази, особливо при одночасній оцінці даних гістохімічних реакцій).
/33/33.jpg)
Слід відмітити, що виділення факторів ризику несприятливого перебігу нападу бронхіальної астми на 3-й день лікування має достатню чутливість у виявленні цього захворювання, а відсутність суттєвого покращання до 7-го дня госпіталізації асоціює з наявністю факторів, що специфічні для бронхіальної астми. У цілому доведено виправданість використання наведених факторів ризику несприятливого перебігу нападу бронхіальної астми в дітей раннього віку для перспективного вибору тактики дезообструктивної терапії.
Таким чином, встановлення вищезазначених клінічно-параклінічних чинників ризику несприятливого перебігу перших нападів бронхіальної астми в дітей раннього віку при надходженні їх до стаціонару має сприяти побудові адекватної подальшої тактики дезобструктивного та протизапального лікування. Також використання вказаних факторів ризику несприятливого перебігу нападу бронхіальної астми в дітей раннього віку, на наш погляд, покращує прогнозування перебігу нападного періоду бронхіальної астми.
Висновки
1. До несприятливих клінічних прогностичних критеріїв перших нападів бронхіальної астми у дітей віком до 3 років можна віднести вираженість обструкції бронхів більше 12 балів у 1-й день лікування, тахікардію в стані спокою.
2. Наявність обструкції бронхів більше ніж 12 балів у 1-й день перебування в стаціонарі в 7,2 раза підвищує ризик збереження тяжкості нападу бронхіальної астми у дітей раннього віку до 3-го дня терапії та в 9,2 раза — до 7-го дня лікування
3. До лабораторних критеріїв несприятливого перебігу перших нападів бронхіальної астми можуть бути віднесені зниження в еозинофільних гранулоцитах крові вмісту катіонних білків (менше 1,4 ум.од.), пероксидази (менше 1,7 ум.од.) та збільшення імунорегуляторного індексу Т-системи крові (СD4/СD8) ³ 2,0.
1. Baldwin L., Roche W.R. Does remodeling of the airway wall precede asthma? // Paediatr. Resp. Rev. — 2004. — № 3. — P. 315-320.
2. Ducharme F., Chabot G., Polychronakos C. et al. Safety profile of frequent short courses of oral glucocorticoids in acute pediatric asthma: impact on bone metabolism, bone density, and adrenal function // Pediatrics. — 2008. — Vol. 111, № 23. — Р. 76-83.
3. Fletcher R.H., Fletcher S.W., Wagner E.H. Clinical epidemiology — the essentials. — Baltimore; London: William & Wilkins, 1982. — 223 p.
4. GINA guidelines on asthma and beyond / Bousquet J., Clark T.J.H., Hurd S. et al. // Allergy. — 2007. — Vol. 62 (2). — P. 102-112.
5. Pepe C., Foley S., Shannon G. et al. Differences in airway remodeling between subjects with severe and moderate asthma // J. Allergy Clin. Immunol. — 2005. — Vol. 116. — P. 544-549.
6. Беш Л.В. Аналіз діагностичних і лікувальних помилок у дитячій алергології // Здоровье ребенка. — 2007. — № 4. — С. 69-72.
7. Гнатейко О.З., Садова О.М. Деякі аспекти проблеми ранньої діагностики бронхіальної астми в дітей // Здоровье ребенка. — 2009. — № 5(20). — С. 21-25.
8. Клінічні настанови з діагностики та лікування бронхіальної астми у дітей // Здоров’я України. — 2010. — Тематичний номер, жовтень. — С. 39-41.
9. Лившиц А.А., Курнилов А.М., Данчина И.И., Курлова Т.О. Бронхиальная астма у детей: новые данные и современные подходы к лечению // Труды научно-практ. конф. «Болезни органов дыхания у детей: диагностика, лечение, профілактика». — М., 1999. — С. 31-32.
10. Охотникова Е.Н. Особенности течения и лечения бронхиальной астмы у детей раннего возраста // Современная педиатрия. — 2009. — № 2(24). — С. 32-39.
11. Уманец Т.Р., Лапшин В.Ф. Бронхиальная астма и фенотипы свистящих хрипов у детей // Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. — 2010. — № 2. — С. 66-69.
12. Шафран М.Г., Пигаревский В.Е., Блинова Э.И. Цитология. — 1979.
13. Astaldi G., Verga L. // Acta Heamat. (Basil). — 1957. — Vol. 17. — P. 129-135.