Журнал «Здоровье ребенка» 5 (40) 2012

Введение

Заболевания почек у детей являются актуальной проблемой педиатрии. Хронический гломерулонефрит (ХГН) зачастую приводит к развитию хронической почечной недостаточности [4, 5].

Среди механизмов прогрессирования ХГН выделяют иммунные (индуцированные иммунным повреждением нефронов) и неиммунные (гемодинамические, связанные с системной и клубочковой гипертензией, метаболические, обусловленные нарушением жирового обмена) [2, 4, 6]. Известно, что на скорость прогрессирования хронических болезней почек влияет и протеинурия [3, 7]. Установлено, что повышенное прохождение белка через клубочки усугубляет гломерулосклероз, приводит к нарушениям гемодинамики, тубулоинтерстициальному склерозу из-за повреждения проксимальных канальцев при повышенной реабсорбции белка. При этом высвобождаются цитокины, стимулирующие воспаление в тубулоинтерстиции почек с последующим склерозом [3, 10, 12]. Нередко у таких больных нарушаются функции различных органов, в том числе органов зрения [1, 14].

Известны методы патогенетической терапии, способствующие остановке и замедлению, обратному развитию процесса в почках, глазах и других органах. Среди таких средств можно выделить глюкокортикостероиды, цитостатики, антиагреганты, гипотензивные и гиполипидемические препараты [5, 7, 9, 11, 13]. В последние годы появились клинические исследования в кардиологии, гастроэнтерологии, неонатологии, нефрологии о положительном влиянии препарата хофитол на гемодинамику, белковый и азотистый обмен [2, 10].

Однако работ, посвященных изучению влияния препарата хофитол на гемодинамику сосудов глаз у детей с ХГН, в доступной нам литературе не найдено, что и послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Целью работы явилась оценка влияния препарата хофитол на гемодинамику сосудов глаз у детей, больных хроническим гломерулонефритом.

Материалы и методы исследований

Было обследовано 59 детей с хроническим гломерулонефритом нефротической формы, находившихся на стационарном лечении в 1-й клинике Ташкентской медицинской академии, мальчиков было 37 (62,7 %), девочек — 22 (37,3 %), в возрасте 7–14 лет. Давность заболевания 1–3 года была у 23 детей, 4–5 лет — у 24, 5 лет и более — у 12. Диагноз устанавливался на основании анамнеза и результатов клинико-лабораторных исследований. При диагностике пользовались классификацией, принятой на Международном симпозиуме педиатров-нефрологов (Винница, 1976).

Всем больным проводились общепринятые в нефрологической практике исследования: общий анализ крови, мочи, проба Зимницкого, Реберга, измерение суточного диуреза, артериального давления, биохимические исследования (мочевина, креатинин, общий белок и его фракции), УЗИ почек; функциональное состояние почек оценивали по уровню остаточного азота в сыворотке крови, скорости клубочковой фильтрации, концентрационной способности почек, протеинурии. Состояние кровообращения обоих глаз определяли методом ультразвуковой допплерографии на аппарате PHILIPS HD 11X. Изучали максимальную систолическую скорость (V_max) и конечную диастолическую скорость (V_min), индекс резистентности (Ri). Биомикроскопию переднего и заднего отдела глаз проводили на аппарате Karl Zeis, остроту зрения определяли по таблицам Снеллена, состояние глазного дна — офтальмоскопией. Больные были распределены на 2 группы — с хроническим гломерулонефритом с сохраненной функцией почек (ХГНСФП) и нарушенной функцией почек (ХГННФП). В группу больных с ХГННФП вошли дети с олигурией, протеинурией, высоким содержанием мочевины и креатинина, снижением скорости клубочковой фильтрации.

29 больных детей получали стандартную терапию (СТ) ХГН (глюкокортикостероиды, курантил, гепарин, диуретики, цитостатики и симптоматические средства ), 30 больных наряду со стандартной терапией получали препарат хофитол (СТ + хофитол).

Результаты и обсуждение

Изучение параметров гемодинамики в глазных сосудах показало, что у 56 (94,9 %) больных с хроническим гломерулонефритом до лечения установлено снижение V_max и V_min на уровне глазничной артерии (ГА), центральной артерии сетчатки (ЦАС) и задней короткой цилиарной артерии (ЗКЦА) при одновременном повышении Рі (Р < 0,05). Нарушения скоростей кровотока и резистентности сосудов были более выражены в группе больных с ХГННФП (P < 0,05), что, по-видимому, связано со значительным числом пациентов с ХГН со стажем болезни более 5 лет в этой группе больных (табл. 1). Это свидетельствует о значительном затруднении кровотока в сосудистой оболочке глаза и объясняет васкулярные стороны патогенеза возникновения изменений в структурах глазного дна. Полученные результаты согласуются с данными исследований о развитии ретинопатии, нефропатии, кардиопатии, поражений сосудов головного мозга именно с периферии, в русле микроциркуляции [5].

Исследования функции органа зрения показали, что острота зрения у 45 (76,3 %) больных была 1,0, у 10 (16,9 %) — 0,8–0,9, у 4 (6,8 %) — 0,5–0,7. Прозрачный хрусталик отмечен у 43 (72,9 %) больных, помутнение у задней капсулы — у 9 (15,2 %), помутнение ядра — у 7 (11,9 %). Стекловидное тело у 53 (89,8 %) больных было без патологии, его частичная отслойка наблюдалась у 6 (10,2 %), отек хориоидеи — у 11 (18,6 %). Диски зрительного нерва (ДЗН) были без патологии у 18 (30,5 %) больных детей, деколорация ДЗН — у 5 (86,4 %), стушеванность границ ДЗН — у 16 (27,1 %) больных. Перипапиллярный отек выявлен у 12 (20,3 %), сужение артерий — у 51 (86,4 %), сужение вен — у 45 (76,3 %), точечные кровоизлияния по ходу сосудов — у 4 (6,8 %), наличие очажков желтоватого цвета — у 9 (15,3 %) детей. Нарушения функции органа зрения чаще выявлялись при нарушениях гемодинамики в сосудах глаз и были более выражены у больных с ХГННФП.

Таким образом, до начала лечения у детей, больных ХГН, отмечаются неоднозначные изменения кровотока в сосудах глаз, при снижении скоростей кровотока в глазных сосудах (ГА, ЦАС, ЗКЦА) резистентность сосудов повышается, особенно у больных с ХГННФП, что, по-видимому, и приводит к нарушению зрения.

Одним из основных патогенетических звеньев в развитии хронических осложнений ХГН является гиперурикемия и сопутствующие ей метаболические нарушения [5]. Механизм повреждающего действия на структурные компоненты почек связан прежде всего с нарушениями почечной гемодинамики, а именно с развитием гиперфильтрации и внутриклубочковой гипертензии. Развитие отека, некроза с последующим фиброзом почечных клубочков прерывает естественную линию артериального кровотока от почечной артерии через сегментарные, междолевые и дуговые ветви [3].

Изменения характеристик глазного и почечного кровотока часто опережают клиническую манифестацию заболевания, и, следовательно, мониторирование показателей глазной гемодинамики позволяет на ранних этапах заболевания выявить тенденции развития процесса, представляется возможность для прогнозирования его течения и развития осложнений [6]. Так как наиболее выраженные нарушения глазной гемодинамики отмечены у пациентов с нарушенной функцией почек с длительным течением заболевания, это свидетельствует о генерализованном характере и тяжести повреждений микрососудистого русла при ХГН у детей.

Изучение параметров гемодинамики в процессе лечения в группах больных с ХГНСФП и ХГННФП показало высокую эффективность хофитола. Так, если показатели V_max, V_min, Рі сосудов глаз в группе больных, получавших стандартную терапию, не нормализуются или имеют тенденцию к нормализации, то в группе детей, получавших хофитол, нарушенные показатели гемодинамики к концу лечения нормализуются (Р < 0,05). Одновременно у этих же больных с нарушением остроты зрения происходит восстановление зрительных функций.

Под действием хофитола нормализуется гемодинамика сосудов глаз, клубочковая фильтрация, повышается уровень общего белка сыворотки крови, снижается содержание мочевины и креатинина, повышается экскреция креатинина с мочой, увеличивается диурез [2]. Механизм действия препарата связан с клеточно-протективной активностью препарата, обусловленной нормализацией состояния антиоксидантной системы [10].

Таким образом, ХГН у детей сопровождается нарушениями гемодинамики в сосудах глаз, остроты зрения, более выраженными у детей с нарушенной функцией почек. Применение хофитола в комплексном лечении детей, больных ХГН, способствует нормализации кровотока в сосудах глаз и улучшению остроты зрения.

Выводы

1. ХГН у детей в 94,9 % случаев протекает с нарушениями гемодинамики сосудов глаз, нарушениями остроты зрения, которые наиболее выражены у детей с нарушенной функцией почек. Из параметров гемодинамики характерны снижение скоростей кровотока V_max, V_min, повышение Рі в сосудах глаз. Применение традиционной терапии не способствует нормализации гемодинамических нарушений у больных с ХГН.

2. Включение в состав традиционной терапии ХГН у детей препарата хофитол в 93,0 % случаев способствует улучшению и нормализации гемодинамических нарушений V_max, V_min, Рі в сосудах глаз и улучшению остроты зрения.