Журнал «Здоровье ребенка» 5 (40) 2012

Вступ

Офіційні статистичні дані щодо основних показників здоров’я дитячого населення в Україні свідчать про погіршення ситуації в динаміці останніх п’яти років за рахунок збільшення поширеності всіх класів захворювань та збільшення темпів приросту різних класів хвороб на 10,4 %. У структурі поширеності захворювань у дітей перші рангові місця продовжують займати хвороби органів дихання, питома вага яких становить 31,1 %; на другому місці — хвороби органів травлення з питомою вагою 23,7 %; на третьому — захворювання кістково-м’язової системи та ендокринна патологія (питома вага 9 та 8,5 % відповідно) [3, 6–8].

За даними НАМН України, захворюваність дітей шкільного віку за останні роки зросла майже на 27 %, і якщо в першому класі питома вага дітей з хронічними захворюваннями становить 30 %, то до п’ятого класу частка цих дітей зростає до 50 %, досягаючи у дев’ятикласників вже 64 %. За даними ІПАГ НАМНУ, лише 6–10 % підлітків від 12 до 18 років є здоровими, а у 50 % хлопчиків та 65 % дівчаток резерви адаптаційних можливостей низькі або нижчі за середні [3, 6–8].

Особлива увага в Україні приділяється стану здоров’я дітей, які опікуються державою в структурі дитячих будинків та шкіл-інтернатів, рівень здоров’я яких є гіршими, ніж у дітей із сімей [7]. З врахуванням превалювання захворювань органів дихання в структурі захворюваності у дітей шкільного віку вивчення стану імунної системи та особливостей реагування на антигенне навантаження є актуальним завданням у практиці лікаря-педіатра.

Інтегративним показником здоров’я і його порушень із точки зору функціонування мукозального імунітету можуть виступати кількісні та якісні зміни мікроекології слизоватих оболонок [4]. Колонізація слизових оболонок верхнього відділу респіраторного тракту нормальними для даного екологічного локусу мікроорганізмами — ознака благополуччя в стані здоров’я дитини. Серед різноманітних причин, що знижують колонізаційну резистентність дихальних шляхів, основне значення мають гострі респіраторні інфекції (ГРІ), що лідирують у структурі гострої респіраторної захворюваності [1].

Зрушення нормальної флори, які є вторинними за своєю природою, можуть брати на себе патогенетичне лідерство, ініціюючи або посилюючи запальні процеси [4]. Відомо, що співвідношення індигенних і умовно-патогенних мікроорганізмів, які формують біотопи, зумовлює виникнення, тяжкість і тривалість перебігу запальних процесів на слизових оболонках верхніх дихальних шляхів (ВДШ) [1, 4].

Тому метою даного дослідження було вивчення імунного статусу в дітей шкільного віку з дитячих будинків в періоді клінічного благополуччя з оцінкою особливостей імунних показників у дітей залежно від стану мікробної колонізації на слизових верхніх дихальних шляхів.

Матеріали та методи

Проведено клініко-імунологічне обстеження 191 дитини шкільного віку з дитячих будинків у періоді клінічного благополуччя. Імунний статус оцінювався за показниками вмісту лейкоцитів, лімфоцитів, CD25+, IgA, IgM, IgG, рівня TFb₁ (DRG ELISA, Germany), вмісту цитокінів IL-4, IL-10, IL-12р70 і IL-12р40+p70 (ELISA, Diaclone, France), IL-2 (ELISA Kit, Finland) у сироватці крові та з вивченням вмісту протимікробних білків лактоферину, a-дефензинів 1–3 в ротоглотковому секреті (Human Lactoferrin та Human HNP 1-3; Hycult^® biotech, НТВ, «БиоХимМак») і SIgA в слині («Вектор-БЕСТ», Росія).

Вивчення мікробного пейзажу слизових оболонок верхніх дихальних шляхів проведено у 109 дітей шкільного віку з дитячих будинків загальноприйнятими методами бактеріологічного дослідження, що включало посіви відокремлюваного носо- і ротоглотки на живильні середовища з подальшою ідентифікацією виділеної чистої культури мікроорганізмів. Враховувався не лише якісний мікробіологічний пейзаж, але і його кількісний вміст з урахуванням існуючих норм, розрахованих в КУО/мл [9].

Клінічне обстеження у всіх дітей, які були під нашим наглядом, включало аналіз анамнестичних даних, результати об’єктивного обстеження, результати оглядів вузьких спеціалістів.

Дане клініко-імунологічне дослідження було добровільним, повністю відповідало вимогам біоетичного комітету та узгоджувалося з офіційними опікунами дітей, медичними працівниками та вихователями дитячих будинків. Обов’язковою умовою включення дитини до даного дослідження була наявність стану соматичного здоров’я та відсутність симптомів гострого інфекційного процесу або загострення хронічного вогнища інфекції при об’єктивному обстеженні.

Забір крові та ротоглоткового секрету здійснювався вранці, натще, у присутності медичного працівника дитячого будинку. Всі імунологічні дослідження проводились в лабораторії діагностичного центру ДЗ «Дніпропетровська медична академія» МОЗ України. Бактеріологічні дослідження (висіви зі слизових зіва та носа) проводилися на базі міської централізованої баклабораторії відповідно до нормативних документів.

Математична обробка результатів дослідження проводилась із використанням статистичних програм Statgraf, Matstat, Microsoft Excel для Windows, а при вивченні значущості розбіжностей статистичних відбірок використовувались пара- та непараметричні критерії [2, 5].

Обговорення отриманих результатів

Аналіз анамнестичних даних 191 дитини шкільного віку з дитячих будинків показав, що у структурі гострих респіраторних захворювань домінували ГРВІ, на другому місці реєструвалися гострі бронхіти (51 %), у кожної п’ятої дитини в анамнезі було зареєстровано наявність перенесеного гострого ларингіту або трахеїту, а гостра пневмонія реєструвалась у 15 % даних спостережень. За критеріями В.Ю. Альбицького, А.А. Баранова [10] до групи часто хворіючих на ГРВІ належать 98 дітей (51,3 % спостережень), інші діти характеризувались як такі, що епізодично хворіють на ГРВІ. Хронічні вогнища інфекцій верхніх дихальних шляхів були зареєстровані в переважної більшості обстежених дітей (116 дітей; 60,7 % спостережень) за рахунок компенсованого хронічного тонзиліту; аденоїдні вегетації в анамнезі зареєстровані у 40 % випадків, а прояви карієсу в анамнезі відзначались у кожного другого.

Дослідження стану біоценозу слизової оболонки мигдаликів і порожнини носа у 109 дітей шкільного віку показало стан еубіозу за рахунок висівання нормальної мікрофлори на слизових верхніх дихальних шляхів у 61 дитини (56 %), відповідно, у решті випадків (48 дітей, або 44 %) мікробний пейзаж слизових характеризувався наявністю умовно-патогенної (УПФ) та патогенної флори (ПФ).

Загальна характеристика мікробного пейзажу слизових ВДШ у дітей шкільного віку з дитячих будинків у стані клінічного благополуччя наведена в табл. 1.

У мікробному пейзажі слизових зіва (табл. 1) стан еубіозу проявлявся превалюванням стрептококів групи viridians (53,3 %) і бактерій роду Neisseria (43,4 %). У невеликої частки обстежених дітей реєструвалася присутність Staph.epidermidis (5 % спостережень) та дифтероїдів (Сor.pseudodiphtheribicum і Cor.xerosis — 5 і 3,3 % відповідно). Дисбіоз слизової зіва характеризувався наявністю УПФ (Staph.aureus — 46,7 % та strep.haemolyticus і strep.pyogenes — 26,6 %), грибів роду Сandida (5 %), pseudomonas aeruginosae (1,6 %), бактерій роду Enterobacter (1,6 %) та E.coli (1,6 %).

Еубіоз слизових носа (табл. 1) в обстежених школярів з організованих колективів характеризувався превалюванням грампозитивних коків (Staph.epidermidis — 56,7 %) та дифтероїдів (Cor.xerosis та Сor.pseudodiphtheribicum — 20 %), решта мікроорганізмів зустрічалися рідше — Strep.viridans (13,3 %), Neisseriae spр. (3,3 %). Присутність Staph.aureus (22,2 %), haemophilus influenza (6,7 %), strep.haemolyticus (1,6 %) і strep. pyogenes (1,6 %) формували стан дисбіозу слизових носу серед обстежених дітей.

Таким чином, у більшості дітей шкільного віку з дитячих будинків у періоді клінічного благополуччя домінує нормальна флора, яка у 20 % спостережень має високі титри зростання — на слизових зіву (Strep.viridans до 10¹⁵ та Neisseriae spр. до 10⁷) та носа (Strep.viridans та Cor.хerosis до 10⁷). Дисбіотичні процеси характеризувалися заселенням слизових оболонок верхніх дихальних шляхів патогенною і умовно-патогенною грампозитивною і грамнегативною флорою, зменшенням виділення сапрофітної і нормальної мікрофлори. Безсумнівно, лідерство в цьому процесі мали Staph.aureus та strep.haemolyticus, які зустрічалися як у вигляді монокультури, так і у вигляді асоціацій — у поєднанні з іншими патогенами.

Результати імунологічного дослідження, проведеного у клінічно здорових дітей шкільного віку з дитячих будинків подані в табл. 2.

Згідно з даним, табл. 2, переважна більшість імунних показників у дітей шкільного віку з дитячих будинків знаходились у межах діапазону визначення або в межах нормативів тест-систем, за винятком дещо вищої за нормативні значення концентрації CD25+ та вірогідно нижчого за норматив вмісту TGF-b1 в сироватці крові, що поєднувалось зі значним зниженням SIgA в ротоглотковому секреті у всіх обстежених дітей (р < 0,05).

Порівняльна характеристика імунних показників, що відрізняються залежно від стану колонізації слизових ВДШ, подана на рис. 1.

У дітей з еубіозом реєструвалися вірогідно високий вміст IL-10 та вірогідно низький вміст ^­IL-12р70 (р £ 0,05). Бактеріоносійство на слизових ВДШ (рис. 1), навпаки, супроводжувалось вірогідним збільшенням вмісту IL-12р70 в сироватці крові та зниженням концентрації IL-10, максимальний дефіцит якого зареєстровано при бактеріоносійстві УПФ на слизових носу (р £ 0,05). Місцевий імунітет у дітей-бактеріоносіїв характеризувався відносно низьким умістом a-дефензинів 1–3 із відносно високою концентрацією лактоферину, причому максимальна вираженість цих змін була відмічена в дітей із бактеріоносійством на слизових носу, що поєднувалось із максимальним зниженням секреторного імуноглобуліну А в ротоглотковому секреті у всіх бактеріоносіїв (рис. 1).

Отримані результати даного дослідження, які показали різний характер та зміну спрямованості перерозподілення проти- та прозапальних цитокінів залежно від стану мікробної колонізації ВДШ у дітей шкільного віку з організованих колективів з урахуванням теоретичного підґрунтя існуючих на сьогодні літературних даних щодо цитокінової регуляції, дозволяють стверджувати, що носійство УПФ на слизових ВДШ призводить до зниження індуктивної дії сингенної флори на проліферацію Т-reg клітин, що веде до зменшення їх представництва та обумовлює пролонговану низькорівневу запальну Th1-асоційовану відповідь.

Таким чином, імунологічні характеристики дітей шкільного віку з організованих колективів не мають проявів недостатності різних ланок імунної системи, є досить варіабельними та свідчать про розбалансованість рівнів регуляції та напруження механізмів імунного захисту, що поєднувалось із наявністю дисбіотичних проявів на слизових ВДШ.

Висновки

1. У дітей шкільного віку з дитячих будинків в періоді клінічного благополуччя імунні показники (цитокіни, сироваткові імуноглобуліни, протимікробні білки) знаходились у межах діапазону визначення або в межах нормативів тест-систем, за винятком дещо вищої за нормативні значення концентрації CD25+ та вірогідно нижчого за норматив умісту TGF-b1 в сироватці крові, що поєднувалось зі значним зниженням SIgA в ротоглотковому секреті у всіх обстежених дітей.

2. У дітей шкільного віку з дитячих будинків у періоді клінічного благополуччя у 44 % випадків зареєстровані порушення мікроекології за рахунок заселення слизових оболонок верхніх дихальних шляхів патогенною й умовно-патогенною грампозитивною і грамнегативною флорою (серед яких превалюють St.aureus та Str.haemolyticus), зменшенням та/або значним збільшенням виділення сапрофітної і нормальної мікрофлори.

3. Порушення мікробіоценозу на слизових ВДШ у дітей шкільного віку з дитячих будинків супроводжується вірогідним збільшенням вмісту IL-12р70 та зменшення вмісту IL-10 (р £ 0,05) у сироватці крові, що свідчить про формування пролонгованої низькорівневої запальної Th1-асоційованої відповіді у дітей-бактеріоносіїв.

4. Діти-бактеріоносії характеризується максимальним дефіцитом SIgA, що супроводжується переключенням продукції протимікробних білків за рахунок підвищення концентрації лактоферину та зниженням вмісту альфа-дефензинів 1–3 в ротоглотковому секреті.