Журнал «Здоровье ребенка» 5 (40) 2012

Введение

Патогенетические построения воспалительных заболеваний суставов тесно связаны с изменениями эритроцитарно-тромбоцитарного звена реологических свойств крови [4, 9, 15] на фоне гипервязкого синдрома [2, 12]. Разработка метода анализа формы осесимметричных капель позволила впервые оценить вязкоэластичные и релаксационные свойства сыворотки крови у пациентов, страдающих различными болезнями опорно-двигательного аппарата [1, 5, 16]. Дальнейшее внедрение в клиническую практику метода осциллирующей капли дало возможность определять отдельно вязкие и упругие поверхностные параметры сыворотки крови [6, 7].

Гипервязкий синдром при ювенильном ревматоидном артрите (ЮРА) и ревматоидном артрите (РА) у взрослых определяется молекулярным составом и конфигурацией сывороточных белков [13, 17]. При высокой степени активности патологического процесса наблюдается наибольшее снижение текучих свойств крови, а значит, и гемореологических нарушений в сосудах различного калибра [10]. Увеличение объемной вязкости цельной крови при неизмененной кессоновской вязкости указывает на то, что нарушения реологии крови в основном наблюдаются в сосудах микроциркуляторного русла [3, 14]. В то же время повышение вискозных свойств крови является интегральным показателем гиперагрегационного синдрома. У больных ЮРА и РА за счет нарушений реологических свойств сыворотки крови (РССК) может происходить усиление спонтанной агрегации эритроцитов, отмечается высокая гидродинамическая прочность агрегатов как основных факторов синдрома повышенной вязкости.

Целью и задачами данной работы стали сравнительная оценка РССК при ЮРА и РА, определение степени корреляционных связей показателей объемной вязкости (h), вязкоэластичности (e), поверхностной упругости (r), поверхностной вязкости (μ) и релаксации (t), сопоставление с параметрами эритроцитарно-тромбоцитарного звена реологических свойств крови — индексами агрегации эритроцитов (W), тромбоцитов (Q) и деформируемости эритроцитов (X).

Материал и методы

Под наблюдением находились 59 больных ЮРА (36 % мальчиков и 64 % девочек в возрасте от 3 до 16 лет) и 49 взрослых пациентов, страдающих РА (33 % мужчин и 67 % женщин в возрасте от 21 до 63 лет). Средняя продолжительность заболевания у детей составляла 5,0 ± 0,3 года, а у взрослых — 10,0 ± 0,9 года. У 25 % больных ЮРА констатирована минимальная степень активности патологического процесса, у 48 % — умеренная и у 27 % — высокая. Серопозитивный вариант ЮРА диагностирован у 15 % от числа обследованных пациентов. Изменения со стороны суставов при рентгенологическом исследовании установлены у 81 % больных (I стадия констатирована в 32 % наблюдений, II — в 27 %, III — в 35 %, IV — в 6 %). В 49 % наблюдений ЮРА обнаружены изменения кожи, в 9 % — наличие подкожных узелков, соответственно в 31 % — лимфаденопатия и спленомегалия, в 37 % — гепатомегалия, в 27 % — увеит, в 10 % — миокардит и/или перикардит, в 7 % — плеврит, в 20 % — гломерулонефрит или интерстициальный нефрит.

Активность I степени РА констатирована в 25 % случаев, II степени — в 49 %, III — в 26 %, I стадия РА установлена у 16 % обследованных, II — у 47 %, III — у 24 %, IV — у 13 %. Серопозитивный вариант заболевания отмечен у 90 % больных. У 11 % от общего числа пациентов обнаружен дигитальный артериит, у 19 % — периферические ревматоидные узлы, у 4 % — сетчатое ливедо, у 8 % — увеит, у 1 % — тиреоидит, у 42 % — поражение мышц, у 16 % — лимфоузлов, у 46 % — миокарда, у 44 % — эндокарда и клапанов сердца, у 5 % — серозных оболочек (плеврит, перикардит), у 7 % — легких (интерстициальный фиброз, фиброзирующий альвеолит, ревматоидные узлы), у 11 % — почек (интерстициальный нефрит, гломерулонефрит, амилоидоз), у 32 % — печени (гепатит, гепатодистрофия), у 11 % — центральной нервной системы, у 18 % — периферической.

Пациентам выполняли рентгенологическое исследование периферических суставов, крестцовоподвздошных сочленений и позвоночника (Multix-Compact-Siеmens, Германия), ультразвуковое периферических суставов (Envisor-Philips, Нидерланды), а у взрослых больных также двухэнергетическую рентгеновскую остеоденситометрию (QDR-4500-Delphi-Hologic, США). С помощью ротационного вискозиметра Low Shear-30 (Швейцария) исследовали h. Межфазную тензиореометрию проводили с использованием компьютерных аппаратов ADSA-Toronto (Италия — Германия — Канада), основанного на методе анализа формы осесимметричных капель, и PAT2-Sinterface (Германия), основанного на методе осциллирующей капли. Изучали e, r, m и t [5, 8, 11]. Параллельно, применяя анализатор «АКР-2» (Россия), определяли W и Q, а также X. В качестве контроля обследованы 56 практически здоровых детей и 52 здоровых взрослых человека соответствующих больным гендерных и возрастных групп.

Статистическая обработка полученных результатов исследований проведена с помощью компьютерного вариационного, корреляционного, непараметрического и однофакторного дисперсионного анализа (программы Microsoft Excel и Statistica-Stat-Soft, США). Оценивали средние значения (M), их ошибки (m), стандартные ошибки (SD), коэффициенты корреляции (r), критерии дисперсии (D), Стьюдента (t) и достоверность статистических показателей (p).

Результаты

Параметры РССК у здоровых и больных представлены в табл. 1. В группе здоровых взрослых людей по сравнению со здоровыми детьми наблюдается достоверное увеличение показателей h на 8 % (t = 2,30; p = 0,024) и e на 87 % (t = 15,65; p < 0,001). ЮРА отличается от РА большими на 13 % значениями e (t = 2,34; p = 0,021) и меньшими на 16 % t (t = 4,15; p < 0,001).

У больных ЮРА по сравнению со здоровыми детьми повышаются показатели h (t = 10,84; p < 0,001), e (t = 16,22; p < 0,001) и μ (t = 16,64; p < 0,001) на фоне уменьшения r (t = 40,98; p < 0,001) и t (t = 2,23; p = 0,028). Выявленные сдвиги РССК обусловлены существенными изменениями при ЮРА уровней в сыворотке крови белково-липидных сурфактантов (концентраций общего белка, альбуминов, фибриногена, фибронектина, С-реактивного протеина, b₂-микроглобулина, иммуноглобулина — G, общих липидов, фосфолипидов, холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой плотности, аполипопротеидов — В) и поверхностно-инактивных веществ (в том числе неорганических электролитов). Сдвиги показателей h, e, μ, r и t (больше или меньше M ± SD здоровых детей) обнаружены соответственно у 87, 10, 24, 12 и 36 % от числа обследованных больных.

РА характеризуется увеличением значений h (t = 9,05; p < 0,001) и t (t = 2,16; p = 0,033), которые (> M + SD здоровых взрослых людей) соответственно регистрируются у 84 и 33 % от числа обследованных пациентов.

Обсуждение результатов

Основными отличиями РССК при ЮРА и РА являются следующие: 1) нарушения поверхностных вискозноупругих свойств сыворотки крови наблюдаются только у больных в детском возрасте; 2) изменения вязкоэластичных свойств данной биологической жидкости происходят только при ЮРА; 3) сдвиги параметров релаксации сыворотки у больных ЮРА и РА разнонаправлены.

Существует также определенный диморфизм корреляционных связей между отдельными показателями РССК при ЮРА и РА. Так, в первой группе регистрируются обратные корреляции h с e (r = –0,433; p = 0,001), μ (r = –0,260; p = 0,047) и t (r = –0,340; p = 0,008), при этом e также прямо соотносится с μ (r = +0,306; p = 0,018) и t (r = +0,377; p = 0,003). Во второй группе e имеет позитивные связи с r (t = +0,817; p < 0,001) и t (r = +0,371; p = 0,009), а r — с μ (r = +0,431; p = 0,002) и t (r = +0,656; p < 0,001). Следовательно, у больных ЮРА с другими показателями РССК корреляционно не связаны значения поверхностной вязкости, а при РА — объемной.

По данным дисперсионного анализа, в группе пациентов с РА h и t соответственно влияют на показатели W (D = 6,89; p = 0,002) и Q (D = 1,97; p = 0,048). Как видно из табл. 2, у детей корреляционные взаимосвязи между отдельными параметрами сывороточного и эритроцитарно-тромбоцитарного звеньев реологических свойств крови отсутствуют, тогда как в группе больных РА указанное касается только значений Q. В свою очередь, при РА W достоверно (но разнонаправленно) коррелирует с h (r = +0,513; p < 0,001) и r (r = –0,325; p = 0,023), а X позитивно соотносится с t (t = +0,286; p = 0,046).

Выполненный дополнительный анализ позволил сделать следующее заключение, имеющее практическую значимость: при РА показатели h > 3,3 мПа • сек (> M + 2SD больных) указывают на нарушения эритроцитарного звена реологических свойств свойств крови, что гипотетически может требовать назначения таким пациентам антиагрегантных средств (пентоксифиллин, дипиридамол и пр.), а также полиферментных смесей системной энзимотерапии (вобэнзим, флогэнзим).

При разбавлении сыворотки крови больных ЮРА и РА физиологическим раствором в соотношении 2 : 1 параметры r и m снижаются примерно на 10 %. Подчеркнем, что уменьшение концентрации сурфактантов в крови таких пациентов вызывает значительное угнетение упругости при частоте 1 радиан/сек и слабое при 0,1 радиан/сек. Следовательно, изменения концентраций поверхностно-активных веществ в сыворотке крови по-разному влияют на r и m [8]. На наш взгляд, при ЮРА и РА нарушения РССК в значительной степени могут определять состояние гемодинамики, а увеличение вискозных свойств крови — приводить к снижению объемного кровотока и увеличению периферического сосудистого сопротивления.

Выводы

1. Если ЮРА характеризуется изменениями таких физико-химических показателей сыворотки крови, как h, e, r, μ и t, то для РА характерны только нарушения вязкорелаксационных свойств биологической жидкости, причем значения времени релаксации у больных детей и взрослых имеют разнонаправленные сдвиги.

2. ЮРА отличается от РА более высокими параметрами модуля вязкоэластичности и низкими показателями времени релаксации, что отражает разный качественный и количественный состав в сыворотке крови сурфактантов и поверхностно-неактивных веществ.

3. Отдельные показатели РССК при ЮРА и РА коррелируют между собой, хотя характер этих взаимоотношений разнится, а у больных РА, кроме того, значения объемной и поверхностной вязкости сыворотки крови имеют корреляционные связи с эритроцитарным звеном реологических свойств крови.

4. Исследование РССК при ЮРА и РА будет полезным для оценки течения патологического процесса, разработки наиболее оптимальных методов индивидуальной патогенетической терапии и контроля за эффективностью проводимых лечебных мероприятий.