Журнал «Медицина неотложных состояний» 5(12) 2007

Организм является целостной биологической системой, в основе его жизнедеятельности лежат сложные информационно-энергетические взаимоотношения, направленные на сохранение его анатомо-функциональной целостности.

Выдающийся советский ученый Петр Кузьмич Анохин определил функциональную систему как динамическую, саморегулирующуюся организацию, избирательно объединяющую структуры и процессы на основе нервных и гуморальных механизмов регуляции для достижения полезных системе и организму в целом приспособительных результатов (Анохин П.К., 1968).

Функциональная система имеет разветвленный морфофизиологический аппарат, обеспечивающий за счет присущих ей закономерностей эффект как гомеостаза, так и саморегуляции.

Человеческий организм не что иное, как биологическая система, являющаяся многоуровневым комплексом функциональных систем (клеточный, органный, органо-комплексный и др.), результатом деятельности которой в сочетании с действием окружающей среды являются уровень здоровья, личный и социальный статус.

Цель и задачи. Медицинская реабилитация представляет собой систему мероприятий, целью которых является восстановление как нарушенных функций и здоровья больного, так и его личного и социального статуса

Иными словами, цель реабилитации — предупреждение инвалидности в период лечения заболевания и помощь больному в достижении максимально возможной физической, психической, профессиональной, социальной и экономической полноценности в случае развития инвалидности.

Безусловно, в медицинских учреждениях вопросы социальной и профессиональной реабилитации могут решаться лишь частично, в основном в плане информационного обеспечения больных и инвалидов, налаживания взаимодействия с органами социальной защиты и занятости населения.

На рис. 1 представлены организация и взаимодействие различных подсистем реабилитации (по Щербаковой, 1997).

Данная схема является примером наиболее общей организации и взаимодействия учреждений, входящих в систему реабилитации.

Термин «реабилитация» позаимствован у юриспруденции и обозначает «восстановление по суду или в административном порядке в прежних правах неправильно опороченного». В медицине по отношению к лицам с физическими недостатками слово «реабилитация» начало употребляться с 1918 г., когда в Нью-Йорке был организован Институт Красного Креста для инвалидов.

Медицинская реабилитация по определению комитета экспертов ВОЗ (1980 г.) — это активный процесс, целью которого является достижение полного восстановления нарушенных вследствие заболевания или травмы функций или, если это нереально, оптимальная реализация физического, психического и социального потенциала инвалида, наиболее адекватная интеграция его в общество.

К основным категориям общей патологии надо отнести: болезнь, патологический процесс, патологическое состояние, реакции адаптивные и патологические. А также симптомы и их совокупности — синдромы.

Под болезнью принято понимать нарушение жизнедеятельности организма, а именно его обычных взаимоотношений с окружающей средой, которое возникает в результате действия экстремальных факторов или изменений способности организма адекватно реагировать на влияния окружающей среды (его реактивности), которое проявляется сложным комплексом реакций, конечной целью которых являются сохранение жизни индивида и восстановление нарушенных функций и структур.

Исходя из приведенных выше определений медицинской реабилитации и болезни, а также схематически представленных вариантов исхода заболевания как такового, можно сделать следующий вывод: медицинская реабилитация как процесс есть способ достижения максимально возможного уровня здоровья в случае болезни.

Согласно Международной классификации, принятой ВОЗ в Женеве в 1980 году, выделяют следующие уровни медико-биологических и психосоциальных последствий болезни или травмы, которые должны учитываться при проведении реабилитации: повреждение; нарушение жизнедеятельности; социальные ограничения. В реабилитологию введено также понятие «качество жизни, связанное со здоровьем», оно отражает группы критериев, характеризующих здоровье — физическое, психологическое и социальное.

Идеология медицинской реабилитации претерпела значительную эволюцию:

— в 40-е годы прошлого века — защита и уход;

— с 50-х годов — интеграция в общество;

— в 70–80-е годы — адаптация окружающей среды в соответствии с нуждами человека, законодательная поддержка, обеспечение трудовой деятельности.

По-видимому, неизбежна и дальнейшая трансформация идей и научно-практических задач медицинской реабилитации, связанная с постоянно происходящими в обществе социально-экономическими изменениями.

Нейрореабилитация — реабилитация больных с поражением нервной системы.

Под черепно-мозговой травмой (ЧМТ) понимают повреждение черепа и внутричерепного содержимого механической энергией.

Реабилитационные мероприятия определяются несколькими базисными характеристиками ЧМТ: типом ЧМТ, тяжестью и периодом ее течения, характером ее последствий.

Среди типов различают изолированную, сочетанную и комбинированную ЧМТ.

По степени тяжести черепно-мозговая травма может быть тяжелой, среднетяжелой и легкой; кроме того, огромное прогностическое значение имеет тяжесть состояния пострадавшего в каждом из периодов ЧМТ.

В течении ЧМТ принято выделять следующие периоды: острый — (2–10 недель) от травмы до стабилизации на разном уровне нарушенных вследствие травмы функций; промежуточный — (2–6 месяцев) период от момента стабилизации до полного восстановления или устойчивой компенсации функций; отдаленный — (до 2 лет и более) период клинического выздоровления или максимального восстановления функций либо возникновения и прогрессирования новых патологических состояний. В реабилитологии принято выделять еще острейший период ЧМТ — от травмы до стабилизации витальных функций.

По мере стабилизации витальных функций начинается реабилитация.

Полноценность лечения в остром периоде ЧМТ имеет несомненное значение для предупреждения дезадаптирующих последствий и прогредиентного течения травматической болезни головного мозга.

Реабилитация больных с сочетанной ЧМТ должна включать методы восстановительного лечения, используемые в нейрохирургии, неврологии, травматологии и других лечебных специальностях.

В научно-практическом отношении приняты сроки динамической оценки состояния пациентов, перенесших ЧМТ: 3, 6 и 12 месяцев. Окончательно же судить об исходах ЧМТ можно лишь в отдаленном периоде. Представленная ниже шкала исходов ЧМТ разработана в НИИ им. Н.Н. Бурденко.

Шкала исходов ЧМТ НИИ им. Н.Н. Бурденко (по Т.А. Доброхотовой, 1994)

1) выздоровление: отсутствие жалоб, хорошее самочувствие, полное восстановление трудоспособности;

2) легкая астения: повышена утомляемость, но нет снижения памяти и затруднений концентрации внимания; работает с полной нагрузкой на прежнем месте;

3) умеренная астения со снижением памяти; трудится на прежней работе, но менее продуктивно, чем до ЧМТ;

4) грубая астения: быстро устает психически и физически, снижена память, истощаемо внимание, частые головные боли и другие проявления дискомфорта; трудится на менее квалифицированной работе, имеет 3-ю группу инвалидности;

5) выраженное нарушение психики и/или двигательных функций, но способность к самообслуживанию сохранена; 2-я группа инвалидности;

6) грубые нарушения психики, двигательных функций или зрения; нуждается в уходе (1-я группа инвалидности);

7) вегетативное состояние;

8) смерть.

Специализированное восстановительное лечение позволяет не столько сократить сроки временной нетрудоспособности в остром периоде ЧМТ, сколько предотвратить инвалидизацию больных при среднетяжелой и тяжелой травме, улучшить адаптационные возможности и способность к социальной интеграции больных с легкой ЧМТ, тем самым существенно повышая качество их жизни.

По данным авторов, при адекватном оказании медико-реабилитационной помощи все больные с легкой травмой, большинство пострадавших с травмой средней тяжести и часть пациентов с тяжелой ЧМТ восстанавливают свою жизнедеятельность и трудоспособность; инвалидами в случае своевременной реабилитации становятся лишь 8–9 % больных, перенесших ЧМТ средней тяжести, и около 70 % больных, перенесших тяжелую ЧМТ.

По словам Ричарда Месланда — президента Международной федерации неврологических ассоциаций, «...поврежденный мозг выявляет значительные возможности регенерации. Если в первые часы после повреждения применяются адекватные нейрофизиологические процедуры, то нервная система способна к регенерации, и тогда после повреждения мозга имеет место восстановление функций, что является результатом процессов компенсации».

Даже сильно поврежденный мозг может сохранять жизненные силы и активно функционировать. Достигнут такой уровень, когда от реабилитации мы можем двигаться далее и говорить вместо этого о восстановлении (ресторации).

Сэр Джон Уолтон — президент Международной федерации неврологического общества указывал, что, хотя в настоящее время «...достигнуто многое, ресторативная (восстановительная) неврология находится на «младенческой» стадии. Однако она развивается очень быстро, и нет сомнений, что через 10–15 лет ситуация изменится коренным образом. Имеется еще много болезней, которые должны быть признаны неизлечимыми, однако нет таких, которые не подлежат лечению».

В связи с вышеизложенным наряду с медицинской реабилитацией и ресторацией, сверхзадачей которой является достижение максимального уровня здоровья, мы должны помнить о необходимости совершенствования паллиативной медицины. Эту проблему в современном обществе призваны решать центры паллиативной медицины — хосписы.

Хоспис (англ. hospice — монастырская гостиница; приют) — больница для смертельно больных пациентов в последней стадии заболевания. Основная задача хосписа — облегчить страдания больных. Прообразами современных хосписов были монастырские приюты, в которых старались облегчить страдания смертельно больных. С новой силой этот вопрос встал после Второй мировой войны, когда хосписы были основаны в Великобритании и США. Официально хосписы стали возникать в Англии в середине XIX века (англ. house peace — «дом мира», или то место, где человек мог бы в мире и спокойствии достойно провести последние дни жизни). В развитых странах практически в каждом населенном пункте есть хосписы. В России первые хосписы появились в конце 1980-х годов. Развитие хосписного движения началось благодаря активной общественной деятельности английского журналиста Виктора Зорзе. Результатом его сотрудничества с представителями властей Москвы и Санкт-Петербурга стала организация в этих городах первых хосписов.

Слово «паллиативная» произошло от латинского pallium, означающего «защита». Специалисты по паллиативной медицине работают во многих странах мира, предварительно получив соответствующее обучение и пройдя сертификацию. В бригаду паллиативной помощи или в штат стационара входят, помимо терапевта и медицинских сестер, также социальный психолог или психотерапевт, а в некоторых странах и анестезиолог. Кроме того, к работе с больными привлекаются священнослужитель и волонтеры. Сейчас в Санкт-Петербурге работает 6 хосписов, имеющих стационары и более 10 выездных бригад.

В последнее время в Украине наблюдаются старение населения и изменения в структуре заболеваний в сторону хронической дегенеративной патологии, что приводит к увеличению пациентов с тяжелым хроническим состоянием. При этом по мере прогрессирования болезни больные постепенно утрачивают способность к самообслуживанию, им требуется посторонняя помощь. Особенно это касается людей пожилого возраста. Будучи дома, эта группа больных не получает качественного медицинского обслуживания. Такие больные не представляют интереса ни для лечебных учреждений, ни для участковых врачей.

Таким больным и нужна паллиативная помощь. Паллиативный досмотр утверждает жизнь и рассматривает умирание как естественный природный процесс, он не ускоряет и не отдаляет смерть, обеспечивает поддержку семьи во время болезни их близких и после смерти. Первоочередное значение имеют контроль над болью и другими симптомами наряду с помощью при психологических, социальных и духовных проблемах. Цель паллиативной медицины — не борьба за продолжительность жизни, а достижение наилучшего качества жизни для больных и их семьи.

Харьковский областной центр паллиативной медицины «Хоспис» был создан в 1999 г. согласно распоряжению Харьковской областной госадминистрации от 22 июля 1999 г. № 580 и приказа УОЗ от 11.08.99 г. № 159. Хоспис находится в подчинении областного управления охраны здоровья и финансируется за счет областного бюджета.

Мы живем в такой период развития человечества, когда миллионы и миллиарды людей живут дольше и дольше. Современная практика здравоохранения способна оказать помощь практически во всех случаях, относящихся к острой медицине. Свидетельством тому есть повседневная практика Харьковской городской клинической больницы скорой неотложной медицинской помощи. В большинстве случаев больные и пострадавшие, пройдя курс стационарного лечения, выписываются с выздоровлением или с улучшением для дальнейшего амбулаторного наблюдения или лечения. Ряду пациентов в силу тяжести патологии, злокачественности течения заболевания жизнь спасти не удается, несмотря на все усилия врачей.

Существует еще одна достаточно обширная группа больных и пострадавших, у которых заболевание приобретает первично хронический, осложненный характер, требует длительного лечения и необходимости долгосрочной медицинской реабилитации, ресторации. Во многом эта задача решена, в частности у пациентов терапевтического профиля с сердечно-сосудистыми, бронхолегочными, гастроэнтерологическими заболеваниями, медицинское обеспечение которых подразумевает в случае необходимости и реабилитационные мероприятия, вплоть до санаторно-курортного лечения. То же касается и больных с хирургической патологией, когда данная проблема преимущественно решается этапностью хирургической тактики. Налажен и постоянно совершенствуется реабилитационный подход у пострадавших с патологией опорно-двигательного аппарата.

Однако требует принципиального подхода и дальнейшего решения проблема медицинской нейрореабилитации. Ведь даже в случае адекватно и своевременно проводимых реабилитационных мероприятий инвалидами становятся около 70 % пострадавших с тяжелой ЧМТ и около 8–9 % с ЧМТ средней степени тяжести. Неуклонно растет количество пациентов с изолированной, сочетанной и комбинированной ЧМТ, которым, несмотря на тяжесть травмы, удалось сохранить жизнь. Соответственно все больше людей будут нуждаться в полноценной медицинской нейрореабилитации для достижения максимального уровня здоровья, являющегося основой социальной адаптации.

Нейрореанимация и нейрореабилитация — слова однокоренные, но и по своей сути два этих лечебных процесса должны быть не просто максимально приближенными, а пересекаться, являясь естественным продолжением друг друга. Определение критериев эффективности, дальнейшее совершенствование лечебно-реабилитационных мероприятий есть задача современной медицинской науки, которая может развиваться лишь в непосредственном взаимоотношении с практической медициной. Путь решения этой проблемы мы видим в создании центров нейрореабилитации и ресторации.

Кроме того, социальные предпосылки, объективная реальность здравоохранения требуют расширения и дальнейшей структуризации центров паллиативной медицины, системы хосписов.

Тесное сотрудничество многопрофильных лечебных учреждений, оказывающих ургентную медицинскую помощь, центров ранней медицинской реабилитации, а также центров паллиативной медицины фактически создают предпосылки для достижения максимального уровня здоровья и качества жизни; а это является сверхзадачей системы здравоохранения на современном этапе.