Журнал «Травма» Том 13, №3, 2012

Проблема борьбы с болью является одной из наиболее актуальных в медицине, в частности в травматологии и ортопедии. Существует целый ряд определений этого понятия, различающихся между собой, но практически в каждом из них подчеркивается разнообразие механизмов возникновения боли, наличие как объективных, так и субъективных факторов ее формирования. Так, в «Энциклопедическом словаре медицинских терминов» (1982) [3] боль определяется как «своеобразное психофизиологическое состояние человека, возникающее в результате воздействия сверхсильных или разрушительных раздражителей, вызывающих органические или функциональные нарушения в организме; является интегративной функцией организма, мобилизирующей разнообразные функциональные системы для защиты организма от воздействия вредящего фактора». Не пытаясь комментировать данное определение по сути, хотим отметить, что в нем нашли отражение как минимум два аспекта: 1) сочетание в формировании боли психического и физиологического, органических и функциональных нарушений; 2) понимание боли как интегративной защитной функции организма. Сложность механизмов формирования боли, разнообразие факторов, влияющих на этот процесс, говорит о том, что для разработки эффективных путей борьбы с болью необходимо понимать сущность процессов ее формирования, возможность влияния на конкретные звенья возникновения при той или иной патологии.

Для травматологии и ортопедии актуальными являются как проблема лечения хронической боли при остеоартрозе, ревматоидном артрите и целом ряде других заболеваний, так и купирование острого болевого синдрома, в частности послеоперационных болей.

В настоящее время в качестве эффективного средства терапии острых и хронических форм болезней суставов (остеоартроз, спондилоартроз и др.) широко используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), которые расцениваются как препараты первого ряда симптоматического лечения остеоартроза [2]. В то же время нельзя не отметить, что выбор препарата на практике зачастую носит эмпирический характер. Исходя из этого, цель данного сообщения — дать краткий обзор данных научных публикаций относительно механизма формирования болей при заболеваниях суставов воспалительного и дегенеративно­дистрофического характера, что может быть полезным для выбора оптимальной тактики лечения такой патологии в повседневной практике ортопеда­травматолога.

В этом плане следует отметить, что в настоящее время значительное внимание уделяется изучению наряду с периферическим так называемого центрального механизма возникновения боли. В частности, показано, что длительное существование источника интенсивных ноцицептивных болей на периферии, что характерно, например, для остеоартроза, ведет к развитию гиперчувствительности центральных отделов нервной системы (центральной сенситизации) [4, 8, 9]. В свою очередь, высокий уровень центральной сенситизации способствует усилению болевого синдрома на периферии [4, 9], что ведет к возникновению своеобразного порочного круга. Так, исследователи обращают внимание на снижение порога болевой чувствительности у больных с гонартрозом не только в области пораженного сустава, но и на уровне предплечья и голени [4]. При этом отмечается негативная корреляция степени боли, определяемой по визуально­аналоговой шкале, и уровня порога болевой чувствительности. Уже эти данные достаточно четко свидетельствуют о реальности существования центрального механизма развития боли при указанной патологии и необходимости его учета при разработке стратегии борьбы с болью.

В настоящее время при изучении процесса возникновения болевого синдрома большое значение придается роли ЦОГ­2­индуцированных простагландинов. Показано, что они имеют существенное значение в развитии не только периферического, но и центрального (на уровне спинного мозга) компонента боли [5–7, 11]. Это тем более важно, что данные ряда исследований показывают разную степень влияния различных групп НПВП (неселективные ингибиторы ЦОГ, селективные ингибиторы ЦОГ­1 или ЦОГ­2) на центральный и периферический механизмы развития боли [5, 13].

Именно поэтому при использовании НПВП особое внимание уделяется их способности ингибировать ЦОГ­2. С одной стороны, это, безусловно, вызвано стремлением уменьшить частоту осложнений, прежде всего гастроинтестинальных, и побочных эффектов, повысить уровень безопасности терапии НПВП, что ряд исследователей связывает с селективным ингибированием ЦОГ­2 при сохранении действия ЦОГ­1 [2]. Но в то же время, по имеющимся данным, как механическое воздействие (оперативное вмешательство, травма), так и воспалительный процесс (например, имеющий место при остеоартритах) сопровождаются повышенной выработкой ЦОГ­2­индуцированных простагландинов как в очаге воспаления, так и в центральной нервной системе (ЦНС), которые, как сказано выше, способны запустить оба механизма боли — центральный и периферический [11, 12]. Согласно таким данным, для эффективного купирования болевого синдрома необходимо воздействовать на оба указанных звена путем сокращения продукции этого типа простагландинов. Исследователями показано наличие как центрального, так и периферического компонента в формировании болевого синдрома не только при хронических, но и послеоперационных болях [5, 10, 11]. Причем при изучении различных вариантов моделирования показано, что применение ингибиторов ЦОГ­2 тем более обоснованно, чем больше выражен центральный компонент болевого синдрома [5, 12].

Интересно, что исследования последних лет дают основания полагать, что обезболивающее действие ингибиторов ЦОГ­2 связано не только со снижением синтеза простагландинов на уровне спинного мозга, но и с влиянием на иные биохимические процессы [6, 7, 11, 12]. В частности, показано влияние препаратов данной группы на интерлейкин­1b, участвующий в модулировании передачи ноцицептивной информации на уровне ЦНС [6]. Новые данные позволяют судить о том, что, хотя в понимании процесса формирования и развития болевого синдрома сохраняются проблемные и дискуссионные вопросы, применение ингибиторов ЦОГ­2 в лечении болевых синдромов может иметь дальнейшие широкие перспективы.

Но в настоящее время ингибиторы ЦОГ­2 — это целая группа препаратов, каждая из которых имеет определенные отличия (целекоксиб, рофекоксиб и др.). Поскольку на сегодня центральный механизм возникновения боли представляется не менее важным, чем периферический, важным аспектом выбора того или иного препарата является его способность проникать в ЦНС, что, собственно, и позволяет реализовать воздействие на центральный компонент болевого синдрома. Именно с уровнем проникновения в ЦНС и длительностью действия связывают эффективность ряда новых селективных ингибиторов ЦОГ­2 [5, 7]. Отмечается, что они, не уступая хорошо зарекомендовавшим себя известным препаратам по воздействию на периферический механизм боли, отличаются лучшим проникновением в ЦНС, более эффективно воздействуя на центральный механизм боли. В этом плане представляет интерес изучение особенностей одного из таких препаратов — эторикоксиба (Аркоксии), применение которого началось в Украине в последние годы [1].

Эторикоксиб (Аркоксия), как известно, относится к препаратам, селективно блокирующим ЦОГ­2. По кислотно­основным свойствам он является основанием в отличие от неселективных НПВП, которые являются слабыми органическими кислотами, что существенно с точки зрения безопасности при оценке вероятности гастроинтестинальных осложнений. Препарат быстро всасывается, биодоступность при пероральном приеме — около 100 %. Фармакокинетика его линейна и пропорциональна дозе. Время достижения максимальной концентрации эторикоксиба в плазме составляет 1 час, а период полувыведения — 22 часа, что позволяет назначать препарат 1 раз в сутки. Быстро развивающееся, продолжительное  действие, способность влиять как на воспалительный компонент, так и непосредственно на боль обусловили весьма широкий спектр применения эторикоксиба (остеоартроз, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, острый подагрический артрит, симптоматическое лечение острой и хронической боли).

Наконец, исследования показали способность эторикоксиба проникать как в очаг воспаления, так и в ЦНС [7, 10]. В частности, при использовании препарата для послеоперационного обезболивания пациентов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава было установлено, что эторикоксиб способен достигать эффективной концентрации в плазме крови, локально в зоне операции, а также в цереброспинальной жидкости, ингибируя выработку простагландинов, причем выявлена отрицательная корреляция между концентрацией в исследуемой среде эторикоксиба и простагландинов [10]. Эффект ряда других изученных в данном исследовании ингибиторов ЦОГ­2 был в целом аналогичным, но концентрация эторикоксиба в цереброспинальной жидкости была выше, а проникновение происходило быстрее, что обусловило более выраженный и быстрый обезболивающий эффект последнего за счет, в частности, лучшей способности воздействовать на центральный механизм развития боли.

Таким образом, данные современных исследований демонстрируют важность учета центрального механизма формирования болевого синдрома при выработке лечебной тактики. С этой точки зрения представляется перспективным использование эторикоксиба, современного селективного ингибитора ЦОГ­2, способного проникать как в очаг поражения, так и через гематоэнцефалический барьер. Высокая биодоступность, быстрое начало действия и его продолжительность, способность воздействовать и на центральный, и на периферический механизм возникновения боли благодаря высокой степени проникновения препарата в очаг поражения и ЦНС делают эторикоксиб (Аркоксию) эффективным и удобным в применении препаратом для использования в практике ортопеда­травматолога.