Журнал «Здоровье ребенка» 6 (41) 2012

Распространенность хрипящего, свистящего дыхания (wheezing), по данным анкетирования, колеблется у детей 8 лет и старше от 2,1 до 32,2 % и от 4,1 до 32,1 % — в группе 6–7­летних детей (Середа Е.В., 2003; Martinez F.D., 2002). Около 20–25 % бронхитов у детей протекают в виде острых обструктивных бронхитов (ООБ), что существенно выше, чем у взрослых [4]. Кроме того, обструктивные состояния на фоне острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) регистрируются у 10–30 % младенцев [3].

Имеется множество свидетельств, что нарушения в состоянии соматического, иммунного и неврологического здоровья детей раннего возраста и их повышенная восприимчивость к различным заболеваниям могут являться следствием воздействия неблагоприятных факторов в любом возрасте, начиная с эмбрионального [2]. Отклонения в состоянии здоровья, патологическое течение беременности и родов у матерей наблюдаемых детей относятся к потенциальным факторам, способствующим внутри­утробному инфицированию детей, и также являются факторами риска, влияющими на нарушения состояния их здоровья [6].

Наблюдения зарубежных и отечественных исследователей свидетельствуют об этиологической значимости персистирующих инфекций, в частности внутриклеточных возбудителей, в различной патологии детского возраста, в их способности изменять адекватность физиологических реакций организма, в нарушениях функционирования систем защиты, в развитии хронической патологии. Так, в последние 10–15 лет получены данные о роли персистирующих инфекций в генезе соматических заболеваний [5].

В исследования включены 117 детей в возрасте от шести месяцев до четырех лет с проявлениями рекуррентного обструктивного бронхита. Сопоставлялись полученные данные с результатами обследования 25 практически здоровых сверстников. Обследование проводилось в Донецком областном клиническом доме ребенка «Малютка» в течение 2006–2010 гг. Критериями включения детей в исследование стали повторные эпизоды острого обструктивного бронхита (3 и более раза в год), возраст 6 месяцев — 4 года, отсутствие врожденной или наследственной патологии развития органов дыхания. Критерии исключения: бронхиальная астма, врожденная или наследственная патология развития органов дыхания, пневмония.

При проведении настоящего исследования использованы методики, позволяющие получить необходимые данные, для определения достоверности которых использован ряд методов статистического анализа [1]. Этиологическую верификацию проводили путем выполнения ПЦР­диагностики с использованием видоспецифических праймеров ЦМВ, ВПГ, ВЭБ, микоплазмы и хламидофилы и метода ИФА с обнаружением специфических иммуноглобулинов к обозначенным инфекционным агентам.

Анализ наличия персистирующих внутриклеточных инфекций у детей раннего возраста с рекуррентным обструктивным бронхитом показал их широкое распространение. В результате исследования было определено, что 85 (72,6 %) из 117 пациентов были инфицированы внутриклеточными агентами (І группа), причем у 60 из них (70,59 %) выявлено активное течение инфекционного процесса (в мазке из зева выявлена ДНК исследуемых инфекционных агентов, в крови — высокий уровень специфических IgG) — эти дети составили группу Іа, остальные 25 (22,1 %) инфицированных детей, у которых наблюдалось латентное течение (выявлен только низкий в динамике исследования уровень специфических IgG к Chlamidophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Herpes simplex 1/2, Cytomegalovirus, Virus Epstein Barr), составили группу Іб (латентное течение внутриклеточной инфекции) и 32 (27,4 %) ребенка, неинфицированные изучаемыми инфекциями, составили ІІ группу. Полученные данные сопоставлялись с результатами обследования 25 практически здоровых сверстников — III группа исследования.

В основной группе (у инфицированных детей) достоверно чаще встречались анте­ и интранатальные факторы риска. Особенно выраженными оказались различия в частоте факторов, действующих в периоде внутриутробного развития детей, — более 70 % детей были подвержены неблагоприятным воздействиям со стороны матери. В группе сравнения отмечалась подобная картина, однако частота негативных влияний была менее выражена (менее 50 % случаев).

Методом определения корреляционных связей были получены следующие достоверные данные о наличии связей между инфицированностью персистирующими внутриклеточными инфекциями и анализируемыми перинатальными характеристиками. Некоторые анамнестические данные инфицированных детей имеют значимые различия с аналогичными данными неинфицированных детей — между инфицированностью и постановкой на учет по беременности, беременностью по счету, абортами, угрозой прерывания беременности, фетоплацентарной недостаточностью и сопутствующими патологиями есть статистически значимая связь (р < 0,05). Это позволяет сделать вывод о значимости влияния перечисленных преморбидных материнских факторов на инфицированность персистирующими внутриклеточными инфекциями, при этом при расчете методом бинарной логистической регрессии они показали вероятность влияния на инфицированность ребенка с рецидивирующим ООБ (РООБ) более чем 50 %. Наряду с этим пре­эклампсия и спонтанные аборты статистически значимой связи с инфицированностью детей не имеют (р > 0,05). Такие интранатальные анамнестические данные, как роды по счету, срочные роды и осложненные роды у здоровых детей, имеют статистически значимые различия с аналогичными данными анамнеза у детей с рекуррентным обструктивным бронхитом, что можно расценивать как наличие взаимосвязи между данными факторами интранатального анамнеза и развитием рекуррентного обструктивного бронхита (р < 0,05).

Одним из маркеров нарушений в иммунной системе считается изменение размеров вилочковой железы. Гипер­ или гипоплазия тимуса свидетельствует о вовлечении в патологический процесс иммунной и нейроэндокринной систем (Ваганов П.Д.). Поэтому к числу характерных особенностей у детей, которые переносят рецидивирующие бронхообструкции, мы отнесли изменения размеров тимуса. При УЗИ­сканировании и рентгенографии грудной клетки у 35,29 % (n = 30) детей основной группы и у 12,5 % (n = 4) группы неинфицированных детей выявлены изменения размеров тимуса. Частота случаев гиперплазии вилочковой железы у инфицированных детей составила 27,05 % (n = 23), гипоплазия диагностировалась у 7,05 % (n = 6). У неинфицированных детей частота упомянутых синдромов достигала 9,38 % (n = 3) в первом случае и 3,13 % (n = 1) — во втором. Полученные данные имели максимальную степень достоверности (р = 0,001), что свидетельствует о нарушениях иммунной реактивности в ответ на персистенцию внутриклеточных инфекций. Необходимо отметить наличие статистически значимой связи (р < 0,05) между инфицированностью и развитием таких сопутствующих патологий, как анемия, изменения размеров тимуса (гиперплазия тимуса, тимомегалия II и III степеней) и гипотрофия.

В работе исследовано влияние персистирующих внутриклеточных инфекций на заболеваемость детей с РООБ на первом году жизни. Выявлено, что активность инфекционного процесса влияния не оказывала. Определялась значимая взаимосвязь между инфицированностью и заболеваемостью ОРВИ на первом году жизни (78,1 % вероятности), пневмонией до года (88,9 % вероятности) и развитием первого эпизода бронхообструкции на первом году жизни (93,1 % вероятности) (р < 0,05).

У инфицированных детей (Іа­ и Іб­группа) наблюдается более высокая заболеваемость, чем у неинфицированных детей (ІІ группа) и практически здоровых детей (III группа). Отмечается большая кратность возникновения бронхообструкций — более 3 раз в год в Іа­группе у 70 % детей, в Іб­группе — у 56 % детей (р_1–2 > 0,05), что более чем в 10 раз превышает аналогичный показатель неинфицированных детей (эпизоды бронхообструкций более 3 раз в год у 6,25 % детей (р_{1–3, 2–3} < 0,05)). В группе контроля эпизодов бронхообструкции не было. Также следует отметить, что рецидивы бронхообструкции протекают на фоне частых ОРВИ: у 10 % детей с активным течением инфекции отмечены частые ОРВИ и у 90 % детей — с осложнениями; у детей с латентным течением внутриклеточной инфекции в 16 % случаев наблюдаются частые ОРВИ и в 84 % случаев ­ осложненные (р_1–2 > 0,05). В то время как у неинфицированных детей в большинстве случаев наблюдаются редкие (до 5 раз в год) ОРВИ — у 43,75 % детей, частые ОРВИ — у 31,25 % детей и осложненные — у 25 % пациентов (р_{1–3, 2–3} < 0,05). В группе контроля в подавляющем большинстве наблюдаются редкие ОРВИ (в 84 % случаев), частые ОРВИ — у 4 детей (16 %), а осложненных течений ОРВИ отмечено не было (р_{1–4, 2–4, 3–4} < 0,05). У инфицированных детей также наблюдается высокий уровень заболеваемости пневмонией. Так, в группе с активным течением инфекционного процесса пневмонию перенесли более одного раза 20 % детей, а у 23,33 % детей наблюдалась однократно. У группы детей она с латентным течением инфекции пневмония однократно была у 24 %, а повторные случаи были зарегистрированы у 8 % детей (р_1–2 > 0,05). Заболеваемость пневмонией у неинфицированных детей существенно ниже, чем в первых двух группах: перенесли пневмонию однократно 12,5 % детей, повторные эпизоды не были зафиксированы (р_1–3 < 0,05). Атопический дерматит в анамнезе был выявлен у 41,67 % детей с активным течением персистирующей внутриклеточной инфекции, у 56 % детей с латентным течением инфекционного процесса, у 50 % детей, не инфицированных внутриклеточной инфекцией, и у 28 % практически здоровых детей.

Методом бинарной логистической регрессии мы рассчитали вероятность наступления события (инфицированности изучаемыми внутриклеточными инфекционными агентами) в зависимости от значений независимых переменных (некоторых анамнестических данных) у детей с рекуррентным обструктивным бронхитом.

Вычисления производились по формуле:

1 + e–z;

z = b1 · X1 + b2 · X2 + ... + bn · Xn + a.

Таким образом, можно сделать вывод о высоком риске инфицированности персистирующими внутриклеточными инфекциями (табл. 1) при наличии следующих факторов в антенатальном анамнезе: отсутствие врачебного наблюдения за беременной — 83,8 % риска, в то время как поздняя постановка на учет составила 60 % риска инфицированности (р < 0,05); третья и более беременность по счету — 74 % риска инфицированности (р < 0,05); три и более абортов — 74,3 %, и еще более высокий риск инфицированности получен в случае наличия в анамнезе спонтанных абортов — 87,5 %, но считать его статистически значимым нельзя (р > 0,05); в случае таких патологий течения беременности, как угроза прерывания беременности, фетоплацентарная недостаточность и наличие сопутствующей патологии, также с высокой вероятностью указывали на возможное инфицирование плода персистирующими внутриклеточными инфекциями — 78, 79,1 и 75 % соответственно (р < 0,05). Преэклампсии беременных статистически значимо не позволяли прогнозировать инфицированность плода внутриклеточными агентами (р > 0,05). Преждевременные роды и осложнения в родах указывали на высокую степень риска наличия врожденной персистирующей инфекции — 84,2 и 73,2 % соответственно, в то время как оперативное родоразрешение и наложение акушерских щипцов статистически значимого риска инфицированности не определяло (р > 0,05).

Обращают на себя внимание высокие проценты риска наличия инфицированности, сопутствующая патология и заболеваемость детей с РООБ. Так, анемия и гипотрофия в 82,9 и 90,0 % случаев соответственно статистически значимо прогнозировали инфицированность изучаемыми персистирующими внутриклеточными агентами (р < 0,05), тогда как рахит статистически значимого риска не представлял (р > 0,05). Статистически значимый высокий риск прогнозирования инфицированности представляло изменение размера тимуса — 85,7 % (р < 0,05), в большей степени в случае диагностики тимомегалии второй степени (90 %) и в 100 % случаев диагностики тимомегалии третьей степени у детей с РООБ можно предположить инфицированность персистирующими внутриклеточными инфекциями (р < 0,05). Гипоплазия тимуса статистически значимого риска не представляла. Заболеваемость ОРВИ с высокой степенью достоверности позволяла предположить инфицированность внутриклеточными агентами у детей с РООБ: случаи ОРВИ на первом году жизни составили 78,1 % риска, а частые ОРВИ (более 2 раз в год) и осложненные течения ОРВИ — 91,8 и 91,4 % риска соответственно (р < 0,05). Пневмонии на первом году жизни также имели высокий статистически значимый процент прогнозирования инфицированности внутриклеточными агентами — 88,9 %, повторные случаи заболеваемости пневмонией увеличивали риск до 96,6 % (р < 0,05). Наличие атопического дерматита на момент проведения исследования статистически значимо прогнозировало инфицированность персистирующими инфекциями с 73,1 % риска (р < 0,05). Заболеваемость отитами не имела статистически значимого риска. Развитие первого эпизода бронхообструкции на первом году жизни статистически значимо прогнозировало инфицированность внутриклеточными инфекциями в 93,1 % случаев, в последующем количество эпизодов бронхообструкции более 3 давало 72,6 % риска инфицированности (р < 0,05).

У 72,6 % детей, переносящих рекуррентные формы острого обструктивного бронхита, выявляются персистирующие внутриклеточные инфекции — герпесвирусы, преимущественно цитомегаловирусы, хламидии, микоплазмы и их ассоциации; активное течение инфекций диагностируется в 70,6 % случаев. Особенностью анамнеза детей с рекуррентными формами острого обструктивного бронхита, инфицированных персистирующими инфекциями, являются: повышенная заболеваемость респираторными заболеваниями на первом году жизни — недостаточное диспансерное наблюдение за женщиной во время беременности или его отсутствие, рождение от повторных беременностей, угроза прерывания настоящей беременности и фетоплацентарная недостаточность, недоношенность; ОРВИ, в том числе протекающие с осложнениями, пневмония, развитие первого эпизода бронхообструкции; повторные пневмонии после года.