Журнал «Здоровье ребенка» 6 (41) 2012

Порушення моторної функції жовчних шляхів вельми поширені, їх частота збільшується з віком і сягає 53 % у структурі захворювань травної системи у дітей 5–12 років [2], 80 % — серед підлітків [11, 30], 90 % — у дорослих [8, 26]. Дівчатка хворіють у 2–3 рази частіше від хлопчиків [2, 16, 30].

Відомо, що дискінезія жовчовивідних шляхів (ДЖВШ) — це функціональне порушення моторики жовчного міхура та сфінктерного апарату внаслідок неузгодженого, несвоєчасного, недостатнього чи надмірного скорочення жовчного міхура і/чи сфинктерного апарату [2, 10, 23]. Дискінезія жовчовивідних шляхів є не тільки самостійною нозологічною формою (МКХ­Х: К82 — інші хвороби жовчного міхура; К82.8 — інші уточнені хвороби жовчного міхура; К83 — інші хвороби жовчовивідних шляхів; К83.4 — спазм сфінктера Одді), а й ланкою в патогенезі органічних холепатій, тобто є преморбідним станом, що може призвести до розвитку хронічних захворювань біліарної системи, що визначає медико­соціальне значення цієї проблеми [2, 10, 11].

Згідно з Римськими критеріями ІІІ (2006), функціональні розлади біліарного тракту мають шифр Е — функціональні розлади жовчного міхура та сфінктера Одді [15, 16, 23]. Їх розподіляють на: Е1 — функціональні розлади жовчного міхура; Е2 — функціональні розлади сфінктера Одді за біліарним типом; Е3 — функціональні розлади сфінктера Одді за панкреатичним типом. Одним з основних патогенетичних механізмів порушення моторики жовчовивідних шляхів є дисфункція вегетативної регуляції травної системи [1, 2, 14, 22, 23, 27]. Переважання тонусу блукаючого нерва викликає гіперкінезію жовчного міхура та гіпотонію сфінктерів, надмірна активність симпатичного відділу вегетативної нервової системи — гіпокінезію жовчного міхура та спазм сфінктерного апарату. Важливу роль у порушенні функції біліарної системи відіграє і дискоординація інтестинальних гормонів [2, 27]. У нормі гастрин, холецистокінін, секретин, мотилін, гормони гіпофіза підсилюють скоротливість жовчного міхура та розслаблюють сфінктер Одді; глюкагон, кальцитонін, антихолецистокінін гальмують моторику жовчного міхура. Несприятливі фактори, що впливають на вегетативну та гормональну регуляцію, призводять до порушень моторики жовчних шляхів.

Виникненню та прогресуванню функціональних розладів біліарної системи значною мірою сприяють анатомо­фізіологічні особливості шлунково­кишкового тракту (ШКТ), незрілість систем регуляції та багато інших факторів: перинатальні ураження центральної нервової системи і натальні травми хребта [4, 5, 12], порушення режиму дня, нераціональне харчування, харчова алергія, гіподинамія, наявність вогнищ хронічної інфекції, гострі інфекції травної системи [8, 10, 17, 18], психоемоційне напруження у родині та школі, прийом гормональних конт­рацептивів, цукровий діабет, захворювання органів, функціонально пов’язаних із жовчовиділенням (печінка, підшлункова залоза, дванадцятипала кишка та ін.) [27, 29], патологія зубощелепної системи [25], дисплазія сполучної тканини тощо [3].

При гіперкінетичній ДЖВШ, що представлена двома клінічними варіантами (гіперкінезія жовчного міхура і гіпотонія сфінктерів та гіперкінезія жовчного міхура і гіпертонія сфінктерів), провідним синдромом є больовий. При цьому біль інтенсивний, нападоподібний у правому підребер’ї, іноді іррадіює у праве плече чи лопатку, короткочасний. Виникає біль після порушення дієти, фізичного навантаження, стресу. На фоні болю іноді виникає нудота, рідше — блювання. Печінка не збільшена, при пальпації живота під час загострення біль максимально виражений у проекції жовчного міхура [2, 16, 17, 30]. Клінічними ознаками гіпокінетичної ДЖВШ (гіпокінезія жовчного міхура і гіпотонія сфінктерів та гіпокінезія жовчного міхура і гіпертонія сфінктерів) є постійний неінтенсивний ниючий біль у правому підребер’ї, відчуття тяжкості, розпирання в цій ділянці або тільки позитивні міхурові симптоми під час пальпації. Переважає диспептичний синдром: нудота, зниження апетиту та ін. У деяких хворих збільшена печінка, розміри якої зменшуються після прийому їжі, холекінетиків чи дуоденального зондування [2, 16, 27, 30].

З огляду на вищезазначене пошук ефективних шляхів профілактики та терапії функціональних порушень моторики жовчних шляхів у дітей і підлітків є одним з актуальних завдань педіатрії та сімейної медицини. У разі відсутності ефекту від режимних та харчових заходів слід призначати лікувальний комплекс, вибір якого важливо проводити з урахуванням стану вегетативної нервової системи пацієнта, вихідного тонусу його жовчного міхура та сфінктерного апарату, здатності препарату справляти прокінетичний, холеретичний, протизапальний, спазмолітичний, бактерицидний ефекти, відновлювати холесинтетичну функцію печінки та дренажну функцію жовчного міхура, бути безпечним і ефективним та ін. У зв’язку з цим нашу увагу було звернено на комплексний фітопрепарат Гастритол фірми «Др. Кляйн», що вміщує ряд рослин, активні речовини яких (гліциризинова кислота, хамазулен, b­фарнезен, a­бісаболол, глікозид кніцин, таніни і флавоноїди тощо) справляють центральну дію на секреторну та моторну функції ШКТ та місцевий ефект. Настоянка містить у 100 мл: Potentilla anserina L. (трава перстача гусячого) — 35 мл, Chamomilla recutita Rausch (квітки ромашки аптечної) — 20 мл, Radix Liquiritae (корень солодки) — 15 мл, Hypericum perforatum (трава звіробою звичайного) — 15 мл, Artemisia absinthium (трава полину гіркого) — 5 мл, Carduus benedictus (трава кардобенедикту) — 5 мл, Radix Archangelica officinalis Hoffin (корені дягелю) — 5 мл [13]. Завдяки комплексу складових Гастритол справляє спазмолітичну (трава перстача гусячого, корінь дягелю, ромашка), знеболюючу (перстач гусячий, корінь дягелю, ромашка аптечна, полин гіркий, звіробій), протизапальну (корінь солодки, ромашка аптечна, корінь дягелю, полин гіркий, звіробій), жовчогінну (корінь дягелю, трава полину, ромашка аптечна), парасимпатолітичну (звіробій), антидепресантну (звіробій, трава кардобенедикту), седативну (ромашка аптечна, корінь дягелю, трава полину), вегетостабілізуючу (звіробій), вітрогонну (ромашка аптечна, трава кардобенедикту, полин гіркий, корінь дягелю), ульцеропротекторну (корінь солодки) дію, а також має секретолітичний (трава кардобенедикту, трава полину), в’яжучий (перстач гусячий), антиалергічний (ромашка аптечна) і бактерицидний (корінь солодки) ефекти, підвищує апетит (звіробій, трава кардобенедикту), нормалізує перистальтику ШКТ (перстач гусячий, трава кардобенедикту, звіробій). Важливо відзначити, що рослини, які входять до складу Гастритолу, вирощують в екологічно чистих умовах при дотримуванні норм належної сільськогосподарської практики (Good Agricultural Practice — GAP), а виробництво препарату організовано за стандартами належної виробничої практики (Good Manufacturing Practice — GMP). Препарат зареєстрований в Україні, реєстраційне посвідчення № Р.08.03/07257. Форма випуску — краплі для перорального застосування у флаконах по 20 мл, 50 мл та 100 мл [13]. 1 крапля препарату вміщує 0,016 г спирту.

Властивості препарату підтверджені постмаркетинговими клінічними випробуваннями в Україні [5–8, 19–21, 26], проте ефективність Гастритолу при дисфункції жовчовивідних шляхів досліджена тільки в дорослих хворих, до того ж існує думка, що наявність етанолу в препараті обмежує його використання в дитячому віці. Тому вивчення безпечності та ефективності комплексного рослинного препарату Гастритол при корекції порушень моторики жовчних шляхів у дітей стало метою даної роботи.

Відомо, що алкоголь — речовина, яка поєднує в собі властивості медичного препарату, природного метаболіту, токсичного ксенобіотика, харчового продукту та аліментарного фактора, що впливає на ефективність лікарської терапії. Всмоктування етанолу починається в порожнині рота та стравоході, близько 20 % його абсорбується у шлунку, 80 % — у дванадцятипалій кишці. При концентрації етанолу до 30 % швидкість всмоктування висока, а при підвищенні до 40 % вона сповільнюється. Етанол посилює функцію слинних, шлункових залоз і гуморальних стимуляторів секреції — гастрину та гістаміну. Це є сумарним результатом його рефлекторної, психогенної та прямої дії на залози. Етанол у концентрації 40 % і вище справляє подразнювальний ефект на слизову оболонку шлунка, що супроводжується підвищенням продукції слизу, знижує його моторну активність, викликає спазм пілоруса [9].

Уникнути контакту з алкоголем людині неможливо. Етанол дуже поширений у природі, постійно утворюється в організмі, присутній у багатьох продуктах харчування (соки, хліб, сири, кисломолочні продукти тощо). Однак, розуміючи хвилювання батьків, медичного персоналу, провізорів аптек щодо приймання дитиною ліків, що вміщують етанол, першим етапом нашої роботи стало визначення концентрації етанолу в слині та крові дітей після вживання разової дози препарату Гастритол.

Матеріали і методи дослідження

Об’єктом дослідження були 45 дітей із ДЖВШ 6–17 років: 20 (44,4 ± 7,4 %) хлопчиків і 25 (55,6 ± 7,4 %) дівчаток, які знаходились на амбулаторному лікуванні в поліклініці Інституту невідкладної та відновної хірургії ім. В.К. Гусака НАМН України м. Донецька.

Визначення концентрації етанолу в слині проводили через 1 хвилину (хв); 5 хв; 60 хв та в сироватці крові через 60 хв після прийому разової дози Гастритолу. Паралельно визначали наявність етанолу в слині через 1 хв; 5 хв; 60 хв після прийому 200,0 мл 2,5% кефіру та 200,0 мл яблучного соку.

Визначення етанолу в слині здійснювали за допомогою «Алкотест — Фактор М», що є індикаторною смужкою для якісного й напівкількісного виявлення алкоголю (свідоцтво про державну реєстрацію № 6785/2007, серія — 201004). Шкала має п’ять кольорових ділянок, що відповідають концентрації етанолу: 0,0 %; 0,02 %; 0,05 %; 0,1 %; 0,2 %. Чутливість сенсорного елемента — 0,02 %, час виходу сенсорного елемента на стабільну окраску — 2 хв.

Етанол у сироватці крові визначали методом ферментативного УФ­тесту з алкогольдегідрогеназою (АДГ). Принцип методу: у присутності нікотинамід­аденіндинуклеотиду (NAD) етанол перетворюється на ацетальдегід під дією АДГ:

етиловий спирт + NAD⁺ --- ^{алкогольдегідрогеназа} --- ацетальдегід + NADH.

Поглинання NADH (відновна форма NAD), що утворився під час реакції, пропорційне концентрації етанолу у зразку.

Реактив — Etanol FS (виробництво Dia Sys, Німеччина). Вимірювання здійснювали на спектрофотометрі Aenesys 10 UV.

Другий етап роботи — визначення клінічної ефективності та безпечності препарату Гастритол у дітей із ДЖВШ. Обстеження хворих включало: аналіз скарг із якісною та кількісною оцінкою самопочуття (кожний симптом визначався за бальною системою від 0 до 3 балів: 0 — відсутність симптому, 1 — слабкий ступінь, 2 — помірний ступінь, 3 — сильний ступінь вираженості); клінічні; лабораторні (клінічний аналіз крові, сечі, копрограма, аналіз випорожнень на яйця гельмінтів і лямблії, визначення білірубіну та його фракцій, активність трансаміназ тощо); інструментальні дослідження: фіброгастродуоденоскопія (ФГДС) за показаннями, ультразвукове дослідження (УЗД) органів шлунково­кишкового тракту, фракційне багатомоментне УЗД жовчного міхура.

Оцінку психоемоційного стану було проведено за допомогою дитячого питальника неврозів [24], результати якого оцінювали за 6 шкалами: депресія, астенія, тривожність, порушення поведінки та сну, вегетативні розлади та кольорового тесту Люшера (КТЛ) [28].

Всі діти отримували базисну терапію: харчування 4–5 разів на день із виключенням із раціону жирних, смажених, гострих страв, концентрованих бульйонів, копченостей, виробів зі здобного тіста, шоколаду, холодних страв тощо. Дітям із гіпокінетичною дискінезією додатково в раціон включали рослинну олію, негострий сир, сметану, свіжі овочі та фрукти. Дітям із гіперкінетичною дискінезією призначали електрофорез із папаверином на ділянку правого підребер’я, 10 процедур. Дітям із гіпокінетичною дискінезією — електрофорез із бромідом натрію за Щербаком на комірцеву зону, № 10. Всім дітям призначали препарат Гастритол: дітям 6–12 років — по 1 краплі на рік життя [19, 21], дітям старше 12 років — по 20 крапель, запивати 30–50 мл води, тричі на день [13] через 15–30 хв після їди протягом 30 днів.

Критеріями ефективності препарату були зміни самопочуття, клінічних даних, показників психоемоційного стану, що оцінювали до початку лікування, на 7, 14, 21, 30­й дні прийому препарату; тест Люшера, результати якого оцінювали до початку лікування та на 30­й день лікування. Протягом усього часу спостереження реєстрували можливі небажані ефекти препарату.

Статистичну обробку результатів дослідження проводили класичними математичними методами варіаційної статистики з використанням пакета аналізу програми MedStat.

Результати досліджень та їх обговорення

Результати наявності етанолу в слині і крові дітей після прийому разової дози Гастритолу наведені в табл. 1.

Як свідчать дані табл. 1, через 1 хв після прийому препарату у слині 26 (86,7 ± 6,2 %) дітей був наявний етанол у концентрації 0,02 %. У 4 (13,3 ± 6,2 %) дітей результат був сумнівним, а через 5 і 60 хв етанол у слині у цих дітей був відсутнім. У наведених зразках крові через 60 хв після прийому препарату етанол також був відсутнім. При дослідженні слини після вживання дітьми 200,0 мл кефіру і 200,0 мл яблучного соку через 1; 5 і 60 хв відзначено відсутність етанолу.

Таким чином, разова доза Гастритолу вміщує кількість етанолу, яка вже через 5 і 60 хв після прийому відсутня в слині та в сироватці крові через 60 хв після вживання, що свідчить про безпечність препарату. Але з метою покращення смакової якості Гастритолу його можливо розводити в невеликій кількості (30–50 мл) води.

На другому етапі роботи в результаті комплексного обстеження було констатовано наявність гіперкінетичного варіанту жовчовиділення у 21 (46,7 ± 7,4 %) пацієнта, гіпокінетичного — у 24 (53,3 ± 7,4 %) осіб. При первинному клінічному обстеженні всі діти мали скарги на біль у правому підребер’ї чи в пілородуоденальній ділянці (табл. 2–4), при цьому у пацієнтів із гіперкінетичним варіантом жовчовиділення біль був інтенсивним, короткочасним, мав нападоподібний характер, середній бал інтенсивності спонтанного болю — 2,4; болю при пальпації — 2,6. Біль у пацієнтів із гіпокінетичним варіантом жовчовиділення був ниючим, довготривалим, помірним. Середній бал інтенсивності сягав 1,8; болю при пальпації — 1,5. Зниження апетиту мали 95,4 ± 4,6 % дітей із гіперкінетичним варіантом жовчовиділення та 95,8 ± 4,1 % пацієнтів із гіпокінетичним варіантом жовчовиділення, середній бал якісної оцінки — 2,4 і 1,8 відповідно (табл. 5). Нудота переважно турбувала хворих з гіпокінетичним варіантом жовчовиділення — 54,2 ± 10,2 % обстежених, середній бал якісної оцінки — 0,5. У дітей із гіперкінетичним варіантом нудота була в 1 хворого (4,8 ± 4,6 %), середній бал якісної оцінки — 0,1. Проте блювання частіше відбувалось у дітей із гіперкінетичним варіантом жовчовиділення — 33,3 ± 10,3 %, середній бал якісної оцінки — 0,7. У хворих із гіпокінетичним варіантом жовчовиділення блювання відзначали 4,2 ± 4,1 % хворих, середній бал якісної оцінки — 0,1. Метеоризм і запори були більш характерними для хворих із гіпокінетичним варіантом жовчовиділення, вони зустрічались у 50,0 ± 10,2 % і 45,8 ± 10,2 % відповідно, при цьому середній бал якісної оцінки у них був 1,0. У той же час у дітей із гіперкінетичним варіантом жовчовиділення метеоризм виявлено у 9,5 ± 6,4 %, середній бал якісної оцінки — 0,2, запори — у 4,8 ± 4,6 %, середній бал якісної оцінки — 0,1. Відрижка повітрям однаково часто зустрічалась в обох досліджуваних групах — у 47,6 ± 10,9 % у групі дітей із гіперкінетичним варіантом жовчовиділення та у 45,8 ± 10,2 % хворих із гіпокінетичним варіантом (середній бал якісної оцінки 0,5 і 0,8 відповідно).

Окрім гастроінтестинального синдрому у 38,1 ± 10,6 % осіб із гіперкінетичним варіантом і в 41,7 ± 10,1 % осіб із гіпокінетичним варіантом жовчовиділення спостерігали порушення сну, що проявилось труднощами засинання, ранніми або нічними пробудженнями, наявністю кошмарних сновидінь. У дітей, які погано сплять уночі, спостерігаються порушення поведінки — забіякуватість, непосидючість, непокірність та ін. (23,8 ± 9,3 % дітей із гіперкінетичним варіантом і 29,2 ± 9,3 % дітей із гіпокінетичним варіантом жовчовиділення).

Астенічний синдром було виявлено у 85,7 ± 7,6 % дітей із гіперкінетичним варіантом і у 79,2 ± 8,3 % дітей із гіпокінетичним варіантом жовчовиділення, що супроводжувалося підвищеною втомлюваністю, зниженням уваги, погіршенням пам’яті, сонливістю. Прихована депресія мала місце у 14,3 ± 7,6 % дітей із гіперкінетичним варіантом і у 16,7 ± 7,6 % дітей із гіпокінетичним варіантом жовчовиділення. Підвищену тривожність було виявлено у 85,7 ± 7,6 % дітей із гіперкінетичним варіантом та у 83,3 ± 7,6 % дітей із гіпокінетичним варіантом жовчовиділення. Підвищена тривожність була більш характерною для дітей молодшого шкільного віку незалежно від варіанта жовчовиділення.

Всі обстежені діти мали вегетативні порушення різного ступеня вираженості. За даними КТЛ (табл. 6), вегетативний дисбаланс із переважанням симпатичного відділу вегетативної нервової системи (ВНС) та катаболічною направленістю метаболічних процесів констатовано у 70,8 ± 9,3 % хворих із гіпокінетичним варіантом жовчовиділення. Переважання парасимпатичного відділу ВНС і трофотропне домінування зафіксовано у 52,4 ± 10,9 % хворих із гіперкінетичним варіантом жовчовиділення. У 2/3 обстежених дітей (76,0 % із гіперкінетичним і 75,0 % із гіпокінетичним варіантом жовчовиділення) виявлено наявність хронічного стресу високого та середнього рівня.

На фоні прийому препарату Гастритол у всіх хворих відзначено позитивну динаміку клінічної картини, що наведено в табл. 5 та на рис. 1, 2. На другому тижні лікування у 2,9 раза збільшилась кількість дітей, у яких покращився апетит, у групі з гіперкінетичним та у 2,3 раза в групі з гіпокінетичним варіантом жовчовиділення. Динаміка середнього бала якісної оцінки апетиту при гіперкінетичному варіанті жовчовиділення становила 2,4 бала, при гіпокінетичному — 1,8 бала. Наприкінці четвертого тижня апетит залишався зниженим у 2 (9,5 ± 6,4 %) дітей з гіперкінетичним та у 3 (12,5 ± 6,8 %) дітей із гіпокінетичним варіантом жовчовиділення.

Констатовано зменшення вираженості больового синдрому в дітей, які отримували Гастритол. Так, на другому тижні лікування на 42,9 % зменшилась кількість дітей із наявністю абдомінального болю серед хворих із гіперкінетичним варіантом жовчовиділення, на третьому — на 76,2 % у групі з гіперкінетичним та на 87,9 % у групі з гіпокінетичним варіантом жовчовиділення. На кінець четвертого тижня був відсутній больовий абдомінальний синдром в обох групах.

Частота блювання у дітей із гіперкінетичним варіантом жовчовиділення зменшилась уже на першому тижні лікування, на третьому блювання було відсутнім; динаміка середнього бала якісної оцінки — 0,7.

Метеоризм, який на початку лікування переважав у хворих із гіпокінетичним варіантом жовчовиділення, почав якісно та кількісно зменшуватися вже з перших днів лікування. На третьому тижні в цій групі в 3 рази зменшилась кількість хворих із метеоризмом, на четвертому тижні метеоризм був відсутнім (р < 0,05). Динаміка середнього бала якісної оцінки — 1,0. Запори, що первісно переважали в групі дітей із гіпокінетичним варіантом, зберігались протягом 3 перших тижнів, на четвертому — вірогідно зменшились на 90,9 %. Динаміка середнього бала якісної оцінки становила 1,0.

На фоні лікування Гастритолом покращився і психоемоційний стан хворих, що відзначено на рис. 3, 4. Протягом курсу лікування поступово у дітей обох груп нормалізувався сон (р < 0,05), вірогідно зменшилась кількість дітей з астенічним синдромом (у 2,3 раза вже на другому тижні лікування, у 3,6 раза — на третьому, на четвертому астенія залишилась тільки у 2 (9,5 ± 6,4 %) дітей із гіперкінетичним варіантом жовчовиділення). У групі з гіпокінетичним варіантом жовчовиділення на другому тижні лікування кількість дітей з астенією зменшилась у 2,7 раза (р < 0,05), на третьому — у 4,8 раза (р < 0,05), на четвертому — залишилась в 1 (4,2 ± 4,2 %) хворого. Ознаки прихованої депресії зникли протягом двох тижнів у 3 (14,3 ± 7,6 %) дітей із гіперкінетичним і 4 (16,7 ± 7,6 %) дітей із гіпокінетичним варіантом жовчовиділення. Зменшення рівня тривожності у два рази (р < 0,05) констатовано на другому тижні прийому Гастритолу в обох досліджуваних групах, на третьому і четвертому тижнях у групі з гіперкінетичним варіантом жовчовиділення тривожність залишилась у 4 (26,7 ± 11,7 %) і 3 (14,3 ± 9,0 %) дітей відповідно.

У результаті лікування вірогідно зменшилась кількість хворих із парасимпатикотонією в групі з гіперкінетичним типом жовчовиділення. У цій же групі вірогідно зменшився рівень хронічного стресу. У групі дітей із гіпокінетичним варіантом жовчовиділення в 4 рази збільшилась кількість хворих з ейтонією.

Небажаних побічних ефектів під час лікування препаратом Гастритол не виявлено. Ефективність препарату дітьми та їх батьками оцінена як відмінна в 75,5 %, добра — у 20,0 %, задовільна — у 4,4 % випадків. Всі пацієнти і їх батьки висловили бажання використовувати препарат й надалі.

Висновки

1. Препарат Гастритол (Dr. Gustav Klein, Німеччина) є безпечним: його разова доза вміщує таку кількість етанолу, що вже через 5 хвилин після прийому в слині не визначається, що підтверджується відсутністю етанолу й у сироватці крові.

2. Доведений високий ефект Гастритолу в лікуванні порушень моторики жовчовивідних шляхів у дітей.

3. На фоні чотиритижневого лікування Гастритолом констатовано вірогідне зменшення й усунення больового, диспептичного й астеноневротичного синдромів у дітей як із гіпер­, так і з гіпокінетичним варіантом порушень жовчовиділення.

4. Завдяки антидепресантному, седативному, парасимпатиколітичному, вегетостабілізуючому ефектам Гастритол позитивно впливає на психо­емоційний стан дітей із порушенням моторики жовчовивідних шляхів.