Журнал «Здоровье ребенка» 6 (41) 2012

Хронический тонзиллит (ХТ, J35.0 по МКБ­Х) у детей — актуальная междисциплинарная проблема, успех решения которой невозможен без совместной деятельности отоларингологов, педиатров, семейных врачей, инфекционистов, иммунологов, микробиологов. Немаловажное значение имеет при этом участие аллергологов, кардиологов, гастроэнтерологов, фтизиатров.

Указанное обусловлено тем, что хронический тонзиллит — это общее инфекционно­аллергическое заболевание с местными проявлениями в виде преимущественного поражения лимфоидной ткани миндалин глотки (чаще — небных, реже — глоточной или язычной) и их стойкой воспалительной реакции [3, 21].

По данным отечественных исследователей, частота ХТ в структуре отоларингологической патологии в детской и взрослой популяции достигает в настоящее время 45 % и сохраняет тенденцию к дальнейшему росту [4, 10, 11]. Частым состоянием, сопутствующим хроническому тонзиллиту, является хронический фарингит (хронический воспалительный процесс глотки, J31.2 по МКБ­Х).

Хронический тонзиллит всегда является результатом воздействия комплекса экзогенных факторов, действующих непосредственно на слизистую оболочку ротоглотки (климатические и экологические условия, бытовые и профессиональные вредности, курение и др.), и эндогенных факторов, обусловленных недостаточностью иммунной защиты и различной патологией внутренних органов.

Хроническое воспаление слизистой оболочки миндалин может стать следствием острого воспаления при неэффективном лечении и сохраняющихся этио­логических воздействиях, а также может возникнуть вторично при распространении воспалительного процесса из расположенных рядом органов (носоглотка и придаточные пазухи носа, уши, глаза, зубы, десны). Хронический тонзиллит часто сопутствует патологии желудочно­кишечного тракта: хроническому атрофическому гастриту, холециститу, панкреатиту, лямблиозу кишечника и др. [9, 14, 15, 18]. Попадание кислого желудочного содержимого в глотку во время сна при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и грыжах пищеводного отверстия диафрагмы также является причиной ХТ [2].

Особенности течения хронического воспалительного процесса всегда зависят от вирулентности микрофлоры полости рта, компенсаторных систем макроорганизма, состояния самой слизистой оболочки глотки — ее иннервации, кровообращения, степени увлажненности и др. [1, 5, 7, 9, 21].

Ротоглотка — открытая экологическая система, всегда имеющая связь с внешней средой. Она призвана сохранять динамическое равновесие обитающих в ней микроорганизмов. Это достигается с помощью слюны и находящихся в ней защитных факторов (лизоцим, секреторный иммуноглобулин А, нейтрофилы) [10]. Слюна всегда содержит антибактериальные вещества, продуцируемые Т­ и В­лимфоцитами и мигрирующие в полость рта через лимфатическое глоточное кольцо [11]. Они не уничтожают имеющуюся микрофлору, а обеспечивают ее количественное и качественное постоянство [17]. В формировании мукозального иммунитета доказана важная роль небных миндалин. Благодаря особенностям строения, одной из которых является наличие глубоких крипт, увеличивающих полезную площадь миндалин до 300 см² (площадь слизистой оболочки всей глотки 45 см²) [11], и помповому механизму функционирования реализуется защитная функция. В миндалинах происходит отбор из кровотока «наивных» В­лимфоцитов и формирование из них клеток, продуцирующих антитела. За сутки небная миндалина обновляет свой клеточный состав на 30 %. Клетки, контактировавшие с антигеном, заселяют слизистые оболочки дыхательных путей, околоносовых пазух, глаз и синтезируют специфические секреторные иммуноглобулины [10]. На поверхности миндалин всегда присутствует комменсальная флора (флора экосистемы), включающая потенциально патогенные микроорганизмы, такие как Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis [19]. Функцию барьера, препятствующего колонизации потенциально патогенными микроорганизмами или избыточному росту уже присутствующих бактерий, выполняет и резидентная флора [19].

Недостаточность любого из указанных факторов, наиболее частой причиной которой у детей являются повторные респираторные вирусные и/или бактериальные инфекции, способствует развитию дисбиоза ротоглотки с изменением соотношения индигенной, условно­патогенной и патогенной микрофлоры [14].

Оценка выраженности проявлений дисбактериоза ротоглотки, предложенная В.В. Хазановой и соавт. (1996), предполагает выделение четырех степеней. Дисбактериоз І–ІІ степени (компенсированный) характеризуется выявлением 1–3 патогенных видов бактерий на фоне нормального содержания или некоторого уменьшения титра нормальной микрофлоры. Обнаружение патогенной монокультуры в значительном количестве на фоне резкого уменьшения численности или полного отсутствия физиологической микрофлоры рассматривается как дисбактериоз ІІІ степени (субкомпенсированный). Наличие ассоциаций патогенных видов бактерий с дрожжеподобными грибами оценивают как дисбактериоз ІV степени (декомпенсированный).

Доказано, что при ХТ у 70,0 % пациентов снижается уровень секреторного IgA в ротоглоточном секрете в 1,5–3 раза по сравнению со здоровыми пациентами, уменьшается число рецепторов к цитокинам и количество коммитированных В­лимфоцитов — будущих продуцентов IgA [10]. Указанное повышает риск возникновения инфекционной патологии верхних отделов дыхательных путей, в частности острого тонзиллита (ОТ, J03 по МКБ­Х) и острого фарингита (J02.0 по МКБ­Х), которые у детей в возрасте 1–5 лет имеют преимущественно вирусную или вирусно­бактериальную природу (аденовирусы, вирусы герпеса, энтеровирусы Коксаки А). Начиная с 5 лет в их этиологии приобретает большое значение b­гемолитический стрептококк группы А (S.pyogenеs), стрептококки группы С и G, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydopfila pneumoniae et Chlamydia psittaci, вирусы гриппа. Значительно реже в качестве возбудителей выступают стафилококки, грибы рода Candida и др. [7, 16, 20].

Учитывая местные изменения и общие проявления острого тонзиллита и острого фарингита (ОФ) на фоне ХТ, лечение должно быть комплексным, направленным, по возможности, на устранение этиологического фактора, местное влияние на слизистую оболочку глотки и улучшение общих репаративных и иммунобиологических свойств организма [12]. В лечении ОТ и ОФ на фоне ХТ не оправданно назначение системных антибиотиков, способствующих росту резистентных штаммов микроорганизмов, нарушению естественного микробиоценоза организма, что сопряжено со значительным риском системных побочных эффектов, наиболее характерными из которых являются аллергические, токсические и иммунобиологические [8, 21].

Вместе с тем в последние годы появились лекарственные препараты для местного лечения воспалительных заболеваний ротоглотки, отвечающие следующим необходимым требованиям: наличие местного противовоспалительного действия; широкий спектр антибактериальной и противогрибковой активности; продолжительная экспозиция активных веществ; способность купировать болевой симптом; отсутствие резистентности микрофлоры к активному веществу препарата и отсутствие системных побочных эффектов [13, 20].

В связи с этим наше внимание было обращено на препараты местного действия Трахисан и декатилен как наиболее часто назначаемые практическими врачами (анкетированы 32 педиатра и 18 семейных врачей) детям с ОФ и ОТ. Изучение их эффективности и переносимости у детей с острым фарингитом и острым катаральным тонзиллитом на фоне хронического тонзиллита и стало целью настоящей работы.

Материалы и методы

Под нашим наблюдением находились 44 пациента от 6 до 14 лет (21 мальчик и 23 девочки) с ОФ и ОТ на фоне ХТ, с продолжительностью симптомов менее 48 часов до обращения. От всех родителей было получено письменное информированное согласие на участие в исследовании. При отборе исключались пациенты, исходно имевшие показания к назначению антибиотиков, получавшие антибиотики или глюкокортикостероиды в течение 4 недель до этого. Методом случайного отбора дети были распределены на две группы. Группу 1 составили 23 ребенка, получавших препарат Трахисан, группу 2 — 21 ребенок, получавший препарат декатилен. Препараты назначали в возрастной дозировке согласно инструкции.

Препарат Трахисан (регистрационный номер — UA/6121/01/01) содержит комбинацию веществ (тиротрицин, хлоргексидин, лидокаина гидрохлорид), обладающих противомикробными свойствами и местноанестезирующим действием. Тиротрицин является соединением циклических и линейных полипептидов, проявляющих антибактериальную активность и образующихся как эндотоксин анаэробных споро­образующих Bacillus brevis. Смесь содержит до 70–80 % тироцидина — щелочного циклического декапептида и 20–30 % грамицидина — нейтрального линейного пентадекапептида. Тироцидин приводит к высвобождению из бактериальных клеток субстанций, содержащих азот и фосфор, которые, подобно катионным детергентам, разрушают осмотический барьер мембраны бактериальной клетки. Тироцидин влияет бактерицидно на растущие и делящиеся микроорганизмы. Грамицидин создает катионопроводящие каналы в клеточной мембране бактерии, что приводит к изменению внутриклеточной концентрации катионов и цитолизу. Грамицидиновый компонент способствует дальнейшему разъединению процессов тканевого дыхания и окислительного фосфорилирования. Спектр действия тиротрицина распространяется на грамположительные кокки, бактерии и Candida albicans. К тиротрицину нет перекрестной резистентности микроорганизмов.

Хлоргексидин и его соли имеют широкий спектр антимикробного действия относительно грамположительных и грамотрицательных бактерий. Механизм действия хлоргексидина основан на его сродстве к клеточной оболочке микроорганизмов. Липофильные группы хлоргексидина вызывают дезагрегацию липопротеиновой мембраны клетки возбудителя, нарушают осмотическое равновесие, что разрушает цитоплазматическую мембрану. Влияние на некоторые грамотрицательные бактерии (Pseudomonas, Proteus), дрожжи, дерматофиты и микобактерии незначительно. Хлоргексидин неэффективен против вирусов и спор грибов.

Лидокаина гидрохлорид — местный анестетик, вызывает блокаду натриевых каналов нервного волокна, нарушение процесса деполяризации мембраны нервной клетки, блокирует передачу возбуждения в волокнах чувствительных нервов.

Показаниями к назначению Трахисана являются: воспалительные и инфекционные заболевания полости рта и глотки — фарингит, тонзиллит, стоматит, гингивит, пародонтит, глоссит и др.; профилактика инфекций перед хирургическим вмешательством в полости рта и глотке (экстракция зуба, тонзиллэктомия).

Трахисан рекомендуют принимать по 1 таблетке, рассасывая в полости рта каждые 2 ч. Суточная доза для детей от 4 до 12 лет — 6 таблеток, для детей в возрасте старше 12 лет и взрослых — 8 таблеток. Противопоказания — повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Согласно инструкции при приеме Трахисана возможно появление кратковременного изменения вкуса и онемение языка [6].

Декатилен (регистрационный номер UA/6633/01/01) — комплексный препарат, в состав которого входят деквалиния хлорид (0,25 мг) и дибукаина гидрохлорид (0,03 мг). Форма выпуска — таблетки для рассасывания, назначают с 4 лет. Препарат обладает противогрибковым, антибактериальным и противовоспалительным действием. Как фунгистатический и бактерицидный агент, деквалиния хлорид влияет на микроорганизмы, которые служат причиной смешанных инфекций ротовой полости и глотки. Спектр действия препарата включает большинство грамположительных и грамотрицательных бактерий, грибы и спирохеты. Микроорганизмы, устойчивые к деквалиния хлориду, неизвестны. Дибукаина гидрохлорид обеспечивает местное обезболивающее действие. Препарат не содержит сахара, поэтому может применяться у больных сахарным диабетом. Препарат показан для лечения острых инфекционно­воспалительных заболеваний полости рта и глотки: гингивита, ларингита и фарингита в случае смешанной инфекции полости рта и горла, язвенного стоматита, афтозного стоматита. Назначается как вспомогательное средство при лечении катаральной, лакунарной ангины и язвенно­некротической ангины Плаута — Венсана; в случае кандидоза полости рта и глотки. Рекомендуется при состояниях после тонзиллэктомии и удаления зубов; для устранения неприятного запаха изо рта [6].

Детям в возрасте старше 4 лет декатилен назначают по 1 таблетке каждые 3 ч, после уменьшения симптомов воспаления — по 1 таблетке каждые 4 ч, детям в возрасте старше 12 лет и взрослым — по 1 таблетке каждые 2 ч, после уменьшения симптомов воспаления — по 1 таблетке каждые 4 ч. Таблетки следует рассасывать медленно, не разжевывая. Максимальное дневное количество составляет 10–12 таблеток в период острой фазы и 6 таблеток в день — после исчезновения воспалительных симптомов. Рекомендуется принимать декатилен до тех пор, пока не исчезнут симптомы заболевания; если симптомы не исчезли после 5 дней терапии, после консультации с врачом лечение должно быть пересмотрено. Противопоказания — повышенная чувствительность к любому из компонентов препарата. Антибактериальное действие препарата снижается при одновременном применении с анионными детергентами (зубная паста), при наличии крови, гноя [6].

Длительность участия в исследовании одного пациента составляла 7 дней. В течение этого времени состоялось четыре визита: исходно, на 3, 5 и 7­й день терапии.

Комплекс обследования включал изучение анамнеза, сбор и анализ жалоб по специально разработанному опроснику с оценкой тяжести симптомов по балльной шкале, измерение температуры тела, микробиологическое исследование слизи с поверхности миндалин до начала лечения и через 7 дней. Балльная шкала выраженности симптомов включала в себя: боль (0 — отсутствие, 1 — легко выражена, 2 — умеренно выражена, 3 — сильно выражена, 4 — очень сильно выражена); першение (0 — отсутствие; 1 — умеренно выражено; 2 — сильно выражено); кашель (0 — отсутствует; 1 — умеренно выражен; 2 — сильно выражен); гиперемия задней стенки глотки (0 — отсутствует; 1 — умеренно выражена; 2 — сильно выражена); состояние небных миндалин (0 — отсутствует гиперемия, отечность; 1 — легко выражены; 2 — умеренно выражены; 3 — сильно выражены; 4 — налет); затруднение глотания (0 — отсутствует; 1 — умеренно выражено; 2 — сильно выражено), состояние лимфатических фолликулов задней стенки глотки (0 — отсутствует гиперемия, отечность; 1 — легко выражены; 2 — умеренно выражены; 3 — сильно выражены), регионарный лимфаденит (0 — отсутствует; 1 — умеренно выражен; 2 — сильно выражен).

Эффективность терапии оценивал врач с учетом мнения пациента или его родителей с помощью интегральной шкалы оценки результатов лечения (IMOS) и сам пациент или его родители с использованием интегральной шкалы удовлетворенности пациента результатами лечения (IMPSS).

Безопасность терапии оценивали в ходе исследования путем регистрации нежелательных явлений.

Статистическую обработку результатов исследования проводили методами вариационной и альтернативной статистики с использованием лицензионного программного пакета для статистического анализа MedStat.

Результаты и обсуждение

Во время первичного клинического обследования пациенты предъявляли жалобы, представленные в табл. 1.

Как свидетельствуют данные табл. 1, все дети с острым фарингитом и острым тонзиллитом, протекавшими на фоне хронического тонзиллита, предъявляли жалобы на боль (средний балл качественной оценки — 4,04 и 4,19 соответственно) и першение в горле (средний балл качественной оценки — 1,60 и 1,48 соответственно). Фарингоскопические симптомы у всех пациентов были представлены гиперемией задней стенки глотки (средний балл качественной оценки — 1,69 и 1,76 соответственно), гипертрофией и отечностью небных миндалин (средний балл качественной оценки — 2,22 и 2,19 соответственно) различной степени выраженности. У 16 (69,6 ± 9,6 %) чел. первой группы и 14 (66,7 ± 8,6 %) чел. второй отмечено затрудненное глотание (средний балл качественной оценки — 1,87 и 1,86 соответственно). Сухой навязчивый кашель при первичном осмотре беспокоил 18 (78,3 ± 8,6 %) чел. первой группы и 15 (71,4 ± 8,2 %) чел. второй группы (средний балл качественной оценки — 1,30 и 1,24 соответственно). Гипертрофия фолликулов задней стенки глотки выявлена у 19 (82,0 ± 7,9 %) чел. первой группы и 15 (71,4 ± 8,2 %) чел. второй группы (средний балл качественной оценки — 2,22 и 2,24 соответственно). Регионарный лимфаденит имели 21 (91,3 ± 5,9 %) чел. первой группы и 19 (90,5 ± 5,4 %) чел. второй группы (средний балл качественной оценки — 1,26 и 1,24 соответственно). Таким образом, обе группы были репрезентативны по клиническим симптомам обсуждаемой патологии.

Через два часа после приема первой дозы препарата уменьшение болевых ощущений в горле отметили 16 (69,6 %) чел., принявших Трахисан, и 11 (52,45 %) чел., принявших декатилен. К концу первых суток лечения на улучшение самочувствия указали 18 (78,3 %) чел., получавших Трахисан, и 13 (61,9 %) чел., получавших декатилен.

Дальнейшая динамика жалоб и фарингоскопической картины у детей с острым фарингитом и тонзиллитом на фоне хронического тонзиллита в течение курса лечения обсуждаемыми препаратами представлена в табл. 2.

Как явствует из данных табл. 2, отражающей результаты анализа качественной оценки клинической симптоматики, у больных обеих групп наблюдалось постепенное уменьшение степени выраженности жалоб и объективных симптомов. Однако обращало на себя внимание более быстрое уменьшение и исчезновение боли в горле, першения и затрудненного глотания у детей, получавших Трахисан, в сравнении с декатиленом.

Общая редукция жалоб на 7­й день лечения составила у пациентов, получавших Трахисан, 8,38 балла, декатилен — 7,15 балла. Общая редукция объективной симптоматики составила 5,87 балла в группе Трахисана и 4,63 — в группе декатилена.

Общая динамика среднего балла редукции патологической симптоматики у пациентов обеих групп в результате лечения отражена на рис. 1.

Динамика балльной оценки у детей, получавших Трахисан, составила минус 14,25 балла, а у детей, получавших декатилен, — минус 11,78 балла.

Результаты исходного бактериологического исследования носоглоточной слизи у детей с острым тонзиллитом и острым фарингитом на фоне хронического тонзиллита представлены в табл. 3.

Как свидетельствуют данные табл. 3, исходный видовой состав микрофлоры слизистой оболочки миндалин и задней стенки глотки был разнообразен, с наиболее частой представленностью Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus mitis, Enterococcus faecalis, Enterococcus asini, Gemella haemoliticus, Candida albicans в патологической концентрации. Сочетание видов микроорганизмов и их количественное соотношение свидетельствовало о наличии дисбиоза слизистой І–ІІ степени у 26 (59,1 ± 7,4 %) чел., III–IV степени — у 18 (40,9 ± 7,4 %) обследованных.

После 7 дней лечения результаты повторного бактериологического исследования свидетельствовали о положительной динамике в обеих группах. При этом в группе, получавшей Трахисан, достоверно уменьшилось количество детей, имевших патологическую концентрацию Staphylococcus aureus (в 3,2 раза, р < 0,05), Gemella haemoliticus (в 6 раз, р < 0,05), Candida albicans (в 8 раз, р < 0,05). Из микробного спектра обследованных группы 1 исчезли Streptococcus mitis (р < 0,05) и Enterococcus faecalis (р < 0,05). В группе, получавшей декатилен, достоверно уменьшилось количество детей с Enterococcus faecalis (в 8 раз, р < 0,05).

При использовании препаратов Трахисан и декатилен нежелательные побочные эффекты отсутствовали. Присоединения бактериальных инфекций и осложнений, требовавших изменений терапии, не было. Всеми детьми и их родителями отмечена хорошая переносимость данных препаратов и дана положительная оценка результатам лечения (рис. 2, 3).

Выводы

1. Препараты местного действия Трахисан и декатилен являются эффективными (91,3 и 85,6 % соответственно) в лечении острого фарингита и острого тонзиллита у детей с хроническим тонзиллитом. Вместе с тем более выраженным анальгезирующим эффектом, наступающим уже в первые сутки приема, обладает Трахисан в сравнении с декатиленом. Общая динамика редукции патологической симптоматики через 7 дней лечения у пациентов, получавших Трахисан, составила минус 14,25 балла, а у детей, получавших декатилен, — минус 11,78 балла (исходно 16,20 балла в обеих группах).

2. В результате 7­дневного курса лечения доказана позитивная динамика микробной колонизации ротоглотки, более выраженная в группе пациентов, получавших Трахисан: уменьшение выделения Staphylococcus aureus в 3,2 раза (р < 0,05), Gemella haemoliticus в 6 раз (р < 0,05), Candida albicans в 8 раз (р < 0,05), полная эрадикация Streptococcus mitis (р < 0,05) и Enterococcus faecalis (р < 0,05). В группе детей, получавших декатилен, в 8 раз уменьшилось выделение Enterococcus faecalis (р < 0,05). Трахисан является препаратом выбора среди местно действующих средств в случае выявления дисбиоза слизистой ротоглотки III–IV степени.

3. Детям с хроническим тонзиллитом с целью более быстрой регрессии симптомов воспаления, элиминации патогенной флоры, снижения риска бактериальной инфекции и других осложнений показано раннее (в первые сутки появления клинических симптомов) начало лечения острого тонзиллита и острого фарингита с использованием препарата с топическим антибиотиком и сильными анестетиком и антисептиком.