Журнал «Здоровье ребенка» 6 (41) 2012

Серед дітей із патологією гастродуоденальної зони (ГДЗ) особливу групу становлять пацієнти з численними скаргами, часто не лише з боку травної системи. Їх особливістю є відсутність об’єктивних змін, що відповідали б інтенсивності та множинності симптомів, навіть при повторних ретельних обстеженнях. У дорослому віці такі хворі становлять когорту тяжких чи складних пацієнтів із численними нечіткими, змінними скаргами, що рідко відповідають критеріям діагностики конкретної патології [2, 4]. Такі пацієнти наполягають на повторних обстеженнях, не довіряють лікарям, часто змінюють лікарів, консультуються у найрізноманітніших вузьких спеціалістів, уперто шукаючи доказів наявності соматичної хвороби. Це, у свою чергу, веде до невиправданих економічних витрат як із боку пацієнта, так і з боку системи охорони здоров’я. Враховуючи специфіку таких хворих, їх виділено в окрему нозологічну групу в МКХ­10 під назвою «Соматоформний розлад» (СР). Під цим розуміють сукупність станів, для яких характерні і соматичні симптоми, зумовлені патологічним рівнем тривоги, і психоемоційні розлади (зокрема, депресія, іпохондрія, алекситимія та ін.). Соматоформні розлади більш притаманні дорослим, і за останні роки спостерігається зростання їх поширеності серед населення багатьох країн. Однак вони зустрічаються і серед дітей починаючи з молодшого шкільного віку [1, 4, 10].

Центральними діагностичними критеріями СР є наявність:

— соматичних скарг, які не мають достатнього пояснення результатами медичного обстеження (medically unexplained somatic symptoms);

— поведінкових розладів у вигляді частих, повторних візитів до лікарів різних спеціальностей, наполегливого пошуку соматичних підстав для існуючих симптомів та категоричного заперечення можливого впливу психоемоційних чинників на виникнення симптомів, причому як із боку дитини, так і її батьків;

— психосоціальних порушень, а саме: тривалої непрацездатності, пропусків занять у навчальних закладах, соціальної ізоляції.

Одним із основних механізмів формування соматоформних станів вважається соматизація, яка, крім цього, є одним із найпоширеніших СР. Сам термін був впроваджений у 1943 році психоаналітиком W. Stekel [17] для позначення істероформних соматичних (частіше псевдоневрологічних) порушень, які розглядалися у психоаналізі як вираження позасвідомого внутрішньопсихічного конфлікту. На сучасному етапі досліджень соматизацію трактують більш широко: як наявність у будь­якого пацієнта соматичних симптомів, які не можна пояснити органічними змінами [12–15]. При наявності 4–7 симптомів, не зрозумілих для соматичної медицини, діагностують помірний ступінь соматизації, наявність 8 і більше таких симптомів свідчить про виражену соматизацію [5]. Сучасне визначення соматизації найбільш відповідає трактуванню J. Lipovski [9] та A. Kleinman et al. [8]: соматизація — це переживання психосоціального та емоційного дистресу через тілесні симптоми.

Що стосується перебігу СР, деякі автори вказують на можливість короткочасних ремісій, однак у 97 % пацієнтів при обстеженні через чотири роки виявлено ознаки СР, у решти 3 % — органічну патологію [6]. Недіагностовані та відповідно неліковані СР можуть призвести до зниження працездатності, втрати професійних можливостей, до порушення сімейних стосунків, обмеження соціальних контактів та звуження кола інтересів [7, 10].

У дорослих діагностика СР ґрунтується на клінічній бесіді та застосуванні тесту SOMS (Screening für somatoforme Störungen, Somatoform Symptom Screening). Ця методика, розроблена W. Rief et al. [11, 16] протягом 1990–1993 років, включає 53 позиції, що відповідають критеріям СР і соматоформної вегетативної дисфункції за DSM IV та МКХ­10 [16]. При проведенні тестування пацієнту пропонувалося відзначити на альтернативній основі («так» — «ні») симптоми, що турбували його протягом останніх двох років (SOMS­2J) і для яких лікарі не виявили чіткої органічної причини при медичному обстеженні. Кількість позитивних відповідей становить індекс соматизації — somatic symptom index (SSI).

Розроблений тест об’єктивізував діагностику СР, однак не давав уявлення про перебіг розладу та ефективність лікування. Для отримання таких даних у 2003 році розроблено тест SOMS­7T [12], що став інструментом для оцінки змін стану пацієнта у короткі терміни, наприклад у процесі психотерапії. SOMS­7T включає ті самі запитання, що й SOMS­2J (53 симптоми). Виконання тесту полягає у відзначенні симптомів, що турбували протягом останніх семи днів, однак з оцінкою їх вираженості за 5­бальною системою. Тест дає можливість оцінити кількість симптомів, тобто визначити SSI (враховуються усі симптоми, що відзначені з оцінкою хоча б в один бал), а також їх інтенсивність (індекс інтенсивності — Intensitätsindex — II). Динаміка (зміна величини) індексу інтенсивності симптомів вважається основним критерієм ефективності терапії СР. Практичне застосування індексу інтенсивності продемонструвало його достатню чутливість, що дозволило визначити його валідним інструментом діагностики СР та оцінки ефективності терапії [12].

Тесту для визначення рівня соматизації в дітей на сьогодні немає. Особливо важливим такий інструмент є для первинної ланки педіатричної служби, оскільки саме лікарі першого контакту (педіатр, сімейний лікар) визначають необхідний обсяг обстеження пацієнта, потребу в консультації вузьких спеціалістів. У зв’язку з цим нами вперше у педіатричній практиці висловлено та реалізовано ідею застосування методу SOMS­2J та SOMS­7T для визначення соматизованих розладів у дітей, а також для моніторингу ефективності лікування цих розладів.

Метою дослідження було вивчення можливості застосування тестів SOMS­2J та SOMS­7T у дітей віком від 6 до 11 років.

Матеріали і методи дослідження

Для апробації методики здійснено переклад тексту опитувальників SOMS­2J та SOMS­7T з урахуванням культурологічних особливостей формулювання скарг та інструкції до його виконання, при цьому збережено основну структуру тесту. З переліку симптомів вилучено групу станів, що стосуються розладів статевої функції. Це пов’язано з відсутністю повновартісної статевої функції в дітей віком до 11 років, зі складністю переформулювання «дорослих» питань щодо сексуальної функції (наприклад, імпотенція, сексуальна байдужість) у розуміння дитини, зрештою, із відсутністю відповідних «дорослих» розладів у дітей. Очевидно, що вилучення питань щодо порушень дорослої статевої функції передбачало те, що для дітей існує ряд симптомів і відповідних скарг, характерних лише для їх віку. Для повноти обстеження і врахування специфічних соматизованих розладів у дітей ми включили в опитувальник SOMS­2J (окремо від основного тексту опитувальника) додаткові відкриті питання щодо інших, не перелічених у тесті симптомів. Крім цього, при необхідності уточнення анамнезу враховували ширший часовий діапазон: для SOMS­2J — більше ніж 2 роки. При обробці тесту ці додаткові питання аналізувалися, однак не враховувалися.

Апробацію тесту проведено в дітей віком від 6 до 11 років:

— із патологією ГДЗ (53 дитини);

— із проявами вегетосудинної дистонії (47 дітей);

— без будь­якої системної чи органної патології (пацієнтів відділу ортопедії та травматології — 45 дітей) — контрольна група.

Результати дослідження

Нами встановлено, що найвища середня кількість симптомів (SSI) була у групі дітей із ВСД — 6,83 ± 0,68, у дітей із патологією ГДЗ SSI становив 4,76 ± 0,60, тоді як у групі практично здорових дітей — 1,78 ± 0,62 (рис. 1). Різниця SSI була вірогідною при порівнянні усіх трьох груп між собою (р < 0,001).

Частка дітей, у яких кількість соматизованих симптомів (тобто соматичних скарг) перевищувала 6 (мінімум для діагностики СР) становила у групі з гастродуоденальною патологією 15 (28,3 %), при ВСД — 31 (66,0 %), у групі контролю — 3 (6,7 %). Однак при врахуванні інших критеріїв діагностики СР, які базуються на порушеннях поведінки (часте звертання по медичну допомогу, наполегливий пошук органічного захворювання, погіршення якості життя), число дітей із діагностованим СР зменшилося в усіх групах (рис. 2). З цього випливає, що оцінка СР лише за кількістю соматичних скарг ще не дає повної картини про розлад, оскільки різні критерії дають різну кваліфікацію глибини соматизації.

Особливим і вагомим критерієм діагностики СР виявилася частота звернення до лікарів. Серед пацієнтів зі СР вона становила частіше 3–6 та 7–12 разів, тоді як інші діти контактували з медиками з приводу симптомів, для яких не виявлено конкретної причини, переважно 1–2 рази (рис. 3). Саме цей поведінковий критерій дає змогу уточнити соматизовану стурбованість дитини.

Щодо додаткового запитання, внесеного нами для з’ясування імовірних інших симптомів, ми не отримали жодної реакції (відповіді). Серед скарг, які не вкладаються в часові рамки тесту (2 роки), найчастіше називалися психосоматичні розлади дітей першого року життя та раннього віку (синдром крикливого немовляти, часті зригування, порушення апетиту, проноси, запори, що не супроводжувалися порушенням фізичного розвитку).

Серед 32 дітей, у яких діагностовано СР або соматоформну вегетативну дисфункцію під час апробації тесту SOMS­2J, батьки 21 дитини погодились на психотерапевтичне лікування протягом перебування дитини в стаціонарі та подальший супровід сім’ї протягом 2–6 місяців. У цих пацієнтів використано тест SOMS­7T, за яким визначали індекс інтенсивності для вивчення ефективності лікування СР. SOMS­7T заповнювали батьки спільно з дитиною на початку та після завершення психотерапії. Застосовували елементи ігрової терапії, поведінкову психотерапію та консультування сім’ї. Усі діти отримували протокольну медикаментозну терапію основного захворювання.

На початку лікування індекс інтенсивності симптомів становив 23,29 ± 3,21 бала (рис. 4), після завершення — 13,86 ± 2,74 бала, різниця статистично вірогідна (р = 0,021). Крім цього, наші дослідження підтвердили результати M. Bach, D. Bach, 1995 [3]: після завершення терапії в усіх пацієнтів залишилися ознаки соматизації (за кількістю наявних симптомів). Змінилися, однак, показники інтенсивності симптомів та суб’єктивне до них відношення. Завдяки цим змінам загальна оцінка ефективності терапії виявилась вірогідно позитивною.

Таким чином, тести SOMS­2J та SOMS­7T забезпечують стандартизацію діагностики СР та оцінки ефективності терапії в дітей віком від 6 років. Тести прості у використанні та оцінці даних, не містять жодних шкал, не потребують спеціально підготовлених фахівців для опрацювання. Можливе також використання SOMS­2J для скринінгу СР лікарями першого контакту (дільничними педіатрами, сімейними лікарями).