Журнал «Здоровье ребенка» 6 (41) 2012

Значне поширення серед дітей раннього віку функціональних порушень шлунково­кишкового тракту (ШКТ), що погіршують їх стан здоров’я та нерідко мають довготривалі негативні наслідки, потребує подальшого вивчення та вдосконалення методів їх лікування.

Згідно з класифікацією, що була прийнята Римським III Консенсусом, до функціональних порушень верхніх відділів ШКТ у дітей раннього віку належать синдром малюкової регургітації (СМР) та синдром циклічної блювоти (СЦБ). Зокрема, регургітацією (зригуванням) вважають пасивний викид вмісту шлунка до ротової порожнини та назовні. Щодо блювання, то це, навпаки, стрімкий викид вмісту ШКТ (найчастіше — шлунка) до ротової порожнини та назовні, що виникає в результаті активного скорочення м’язів шлунка, стравоходу, діафрагми та передньої черевної стінки.

Як свідчать епідеміологічні дослідження, функціональні порушення верхніх відділів ШКТ (СМР та СЦБ) є досить поширеними серед дітей раннього віку і, за даними різних авторів, зустрічаються у 20–50 % немовлят [8, 9]. Інші наукові спостереження свідчать, що ці порушення зустрічаються зі значно більшою частотою. Зокрема, за даними опитування було встановлено, що майже 70–85 % дітей перших місяців життя щонайменше 1 раз на добу мають епізоди зригування (малюкової регургітації). На жаль, у переважній більшості випадків лікарями та батьками дітей дані прояви функціональних порушень ШКТ не сприймаються належним чином, тобто не стають приводом до занепокоєння [3], хоча, як відомо, СМР та СЦР можуть призвести до розвитку таких ускладнень, як езофагіт, анемія, аспіраційна пневмонія, затримка фізичного розвитку, і навіть стати причиною раптової смерті дитини [2, 6].

Відомо, що субклінічне ураження стравоходу (рецидивуючий езофагіт) при синдромах зригування та блювання може стати причиною розвитку гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, що, у свою чергу, в подальшому спричиняє появу в дітей старшого віку та дорослих таких ускладнень, як стриктури стравоходу, стравохід Баррета чи навіть аденокарцинома стравоходу. Отже, всі наведені вище дані свідчать про те, що ця патологія вимагає не лише відповідного ставлення до неї батьків дітей та спеціалістів медичної сфери, а й удосконалення методів лікування дітей, які від неї страждають.

Метою даного дослідження було вивчення клінічної ефективності та безпеки при застосуванні лікарського засобу (ЛЗ) Домрид (домперидон) у суспензії виробництва ТОВ «Кусум Фарм» (Україна) для лікування дітей раннього віку із синдромами зригування та блювання функціонального характеру та на фоні неврологічних порушень.

Матеріали та методи

У клінічному дослідженні взяли участь 90 пацієнтів дитячого віку (від 1 місяця до 2 років життя), які мали функціональні порушення моторики верхніх відділів шлунково­кишкового тракту та перебували на стаціонарному або амбулаторному лікуванні у відділенні проблем харчування та соматичних захворювань дітей раннього віку ІПАГ НАМН України. Серед них було виділено дві групи: І група (n = 47; вік — від 1 до 6 місяців; функціональні порушення верхніх відділів шлунково­кишкового тракту на фоні перинатального ураження ЦНС) та ІІ група (n = 43; вік — від 6 місяців до 2 років; функціональні порушення верхніх відділів шлунково­кишкового тракту на фоні захворювань ШКТ). Методом простої рандомізації діти обох груп були поділені на дві підгрупи, а саме підгрупи А (ІА та ІІА; n = 60), пацієнти якої отримували стандартне комплексне лікування із застосуванням лікарського засобу ­Домрид (домперидон, суспензія), та підгрупи Б (ІБ та ІІБ; n = 30), пацієнти якої отримували стандартне комплексне лікування без застосування лікарського засобу Домрид.

Згідно з рекомендаціями ESPGHAN (2005), лікування функціональних порушень верхніх відділів ШКТ повинно бути комплексним і розподіленим на декілька послідовних етапів (терапія Step­up) [7].

На першому етапі проводять роз’яснювальну роботу з метою психологічної підтримки та заспокоєння батьків. На другому етапі показане застосування постуральної терапії (терапія положенням). Третім етапом є нормалізація режиму харчування та проведення адекватної дієтотерапії, вибір якої залежить від виду вигодовування дитини. При відсутності ефекту від даних заходів та значній інтенсивності зригувань переходять до використання в невеликій кількості на початку годування дитини загусників або більш щільних продуктів (рисова безмолочна каша або рисовий відвар промислового виробництва).

При штучному вигодовуванні також звертають увагу на режим та техніку годування, відповідність об’єму та виду молочної суміші віковим потребам дитини. Клінічні дослідження показали, що дієтотерапія є високоефективним, неінвазивним методом корекції зригувань.

При поєднанні синдромів зригування та блювання із метеоризмом, аерофагією, кишковими кольками (важливі патогенетичні фактори виникнення регургітації в немовлят) дітям призначають препарати симетикону та пробіотики.

Тим часом у ряді випадків, особливо на фоні перинатального гіпоксично­ішемічного ураження центральної нервової системи або алергічних та інфекційно­запальних захворювань травної системи, застосування вищеперерахованих методів лікування синдромів зригування та блювання не має достатнього ефекту, що призводить до необхідності проведення четвертого етапу лікування — застосування медикаментозної терапії (антациди, прокінетики, блокатори Н₂­рецепторів). Разом із тим використання даних препаратів у новонароджених та дітей раннього віку далеко не завжди можливе у зв’язку з віковими обмеженнями застосування або невиправдане з точки зору безпеки та співвідношення «користь — ризик». Тому актуальним є використання безпечних і високоефективних ЛЗ для лікування функціональних порушень верхніх відділів ШКТ у дітей раннього віку.

З цією метою з серпня 2011 р. у відділенні проблем харчування та соматичних захворювань дітей раннього віку ДУ «ІПАГ НАМН України» проводилось вивчення ефективності та безпечності препарату Домрид (домперидон) (суспензія).

Домрид (домперидон) у суспензії призначався пацієнтам ІА та ІІА підгруп (основна група) 3–4 рази на добу в дозі 0,25 мг/кг маси тіла дітям до 1 року та 0,25–0,5 мг/кг маси тіла дітям від 1 до 2 років. Термін лікування становив від 2 до 4 тижнів залежно від динаміки об’єктивних та суб’єктивних проявів захворювання.

ЛЗ давали дітям за 10–15 хвилин до прийому їжі (годування). Для покращення надходження ЛЗ у шлунок діти отримували незначну кількість кип’яченої води безпосередньо після його прийому.

Під час дослідження виключалося призначення всіх ЛЗ, які могли би вплинути на біодоступність Домриду та його рівень у крові, а також тих ЛЗ, що протипоказані для сумісного застосування із досліджуваним ЛЗ (згідно з Інструкцією до медичного застосування).

Для оцінки ефективності та переносимості досліджуваного препарату застосовували такі методи: клініко­епідеміологічний анамнез, реєстрація суб’єктивних скарг батьків, об’єктивне дослідження, інструментальне обстеження (ультразвукове дослідження органів черевної порожнини (УЗД ОЧП), фіброезофагогастродуоденоскопія (ФЕГДС)), загальний аналіз крові, біохімічний аналіз крові (АсТ, АлТ, ЩФ, загальний білірубін).

Згідно з загальноприйнятою класифікацією [7], ступінь тяжкості регургітації оцінювали за 5­бальною шкалою, що відображає як частоту даного симптому, так і об’єм їжі, що зригувалася дитиною (табл. 1).

Оцінка ефективності терапії пацієнтів досліджуваним ЛЗ проводилась на підставі вищеперерахованих критеріїв за шкалою (табл. 2).

Результати клінічного дослідження та їх обговорення

Усіх дітей І групи було перинатальне гіпоксично­ішемічне ураження ЦНС. Серед проявів патології ЦНС найчастіше мали місце синдром вегетовісцеральних порушень (у 42 дітей — 89,4 %) та синдром підвищеної нервово­рефлекторної збудливості (у 33 дітей — 70,2 % ). Частина дітей мали синдром рухових порушень (у 23 дітей — 48,9 %), 10 (21,3 %) дітей — синдром ліквородинамічних порушень, 7 (14,9 %) — синдром пригнічення. У 7 (14,9 %) дітей у неонатальному періоді було виявлено внутрішньошлункові крововиливи І–ІІ ступеня, у 4 (8,5 %) дітей — кефалогематома тім’яної кістки (однобічна або двобічна).

Більше половини дітей І групи (27 дітей — 57,4 %) мали також інші функціональні розлади ШКТ — порушення характеру випорожнення (запор або діарея), утруднення дефекації, метеоризм та кишкові кольки. Після проведення УЗД ОЧП було встановлено, що 18 (38,3 %) дітей даної групи мають прояви функціональних порушень біліарної системи (збільшення розмірів печінки, підвищення ехогенності та неоднорідність структури паренхіми печінки, щільності стінок внутрішньопечінкових жовчних проток). Після проведення ФЕГДС у дітей І групи було виявлено, що 38 (80,9 %) дітей мають гастроезофагеальний рефлюкс, 11 (23,4 %) — порушення моторної функції гастродуоденальної зони, 19 (40,4 %) — езофагіт.

Характер вигодовування дітей І групи був таким:  на грудному вигодовуванні знаходились 24 (51,1 %) дитини, на змішаному — 10 (21,2 %) та штучному — 13 (27,7 %) немовлят.

На початку дослідження середній показник інтенсивності зригувань у дітей І групи становив 3,19 бала, у тому числі оцінку 1 бал мали 2 дитини, 2 бали — 7 дітей, 3 бали — 15 дітей, 4 бали — 16 дітей, 5 балів — 5 дітей.

Обстеження дітей І групи в динаміці лікування показало, що включення до комплексу терапії пацієнтам основної групи ЛЗ Домрид (домперидон) сприяє більш значному та швидкому зменшенню частоти та інтенсивності зригувань і блювання порівняно з групою пацієнтів, які його не отримували (контрольна група), що свідчить про виражений терапевтичний ефект. Так, зменшення частоти й інтенсивності зригувань та блювання у переважної більшості дітей основної групи (підгрупа ІА) відмічене батьками вже на 2­гу — 3­тю добу прийому препарату Домрид. Динаміка інтенсивності зригувань у дітей порівнюваних підгруп І групи наведена на рис. 1.

Через 2 тижні після початку комплексної терапії із включенням препарату Домрид 18 (60 %) дітей основної групи (підгрупа ІА) не мали зригувань, 9 (30 %) дітей мали епізодичні та малоінтенсивні зригування. У 3 (10 %) дітей, незважаючи на проведену терапію, частота і об’єм зригувань зменшилися, але залишались досить вираженими — на рівні 2 балів, що було підставою до додаткового обстеження та корекції терапії. При цьому зменшення інтенсивності зригувань на ³ 2 бали в підгрупі ІА відмічено у 23 (76,6 %) дітей, на 1 бал — у 4 (13,3 %) дітей, у той час як у контрольній групі (підгрупа ІБ) у динаміці лікування інтенсивність зригувань була зменшена на ³ 2 бали — у 3 (17,6 %) дітей, на 1 бал — у 7 (41,2 %) дітей, а у 5 (29,4 %) дітей у динаміці лікування помітно не змінилась.

Терапія із включенням до комплексу лікування суспензії Домрид (домперидон) дозволила позбавитись блювань або значно зменшити їхню частоту в переважної більшості дітей у підгрупі ІА (7 із 8 — 87,5 %), у той час як у трьох із чотирьох дітей у групі контролю (підгрупа ІБ) періодична блювота зберігалась протягом усього періоду спостереження.

Динаміка інших клінічних симптомів у порівнюваних підгрупах І групи наведена в табл. 3.

Як свідчать дані табл. 3, у результаті застосування препарату Домрид у більшості дітей основної групи (підгрупа ІА) на відміну від контрольної групи (підгрупа ІБ) нормалізувались апетит та сон, зменшились або зникли неспокій під час годування та прояви підвищеної нервово­рефлекторної збудливості, нормалізувалась середньодобова прибавка маси тіла, що свідчить про покращення якості життя дитини.

Другу групу (n = 43) становили діти, у яких функціональні порушення верхніх відділів ШКТ (СМР, СЦБ) розвинулись на фоні органічних захворювань ШКТ (затяжні ентероколіти мали 24 (55,8 %) дитини, ацетонемічний синдром — 6 (13,9 %), харчову алергію — 5 (11,6 %), вроджені ферментопатії — 8 (18,6 %) дітей, у тому числі целіакія — у 5 (11,6 %) дітей, муковісцидоз — 3 (6,9 %) дитини).

Клінічне спостереження за дітьми ІІ групи в динаміці лікування показало, що включення в комплекс терапії ЛЗ Домрид сприяло значному та швидкому зменшенню частоти та інтенсивності блювання та зригувань, що свідчило про виражений терапевтичний ефект препарату. Більшість батьків (17 осіб, 56,7 %) відмітили зменшення епізодів блювання та зригувань у дітей основної групи (підгрупа ІІА) вже на 3­тю — 5­ту добу прийому ЛЗ Домрид (домперидон).

23 (76,7 %) дитини основної групи (підгрупа ІІА) та 9 (69,2 %) дітей контрольної групи (підгрупа ІІБ) на початку дослідження мали синдром циклічного блювання. Терапія із включенням до комплексу лікування ЛЗ Домрид дозволила позбавитись або значно зменшити частоту блювань у переважної більшості дітей в підгрупі ІІА (20 із 23 — 87,0 %), у той час як у групі контролю (підгрупа ІІБ) цей показник становив 3 із 9 дітей (33,3 %), тобто СЦБ зберігався протягом усього періоду спостереження в 6 дітей підгрупи ІІБ.

У динаміці лікування ЛЗ Домрид (домперидон) виявлено також зменшення частки дітей зі зригуваннями та зменшення інтенсивності зригувань (підгрупа ІІА). Динаміка інтенсивності зригувань у порівнюваних підгрупах ІІ групи наведена на рис. 2.

Розподіл дітей за інтенсивністю зригувань в основній (ІIА) та контрольній (ІIБ) підгрупах ІІ групи після лікування наведено в табл. 4.

Через 2 тижні після початку комплексної терапії із включенням ЛЗ Домрид (домперидон) 18 (60 %) дітей ІА­підгрупи не мали зригувань, 7 (23,3 %) дітей мали епізодичні, малоінтенсивні зригування, у той час як у дітей із підгрупи ІІБ клінічні прояви СМР збереглись у 8 (61,5 %) дітей. У 2 (6,6 %) дітей підгрупи ІІА, незважаючи на проведену терапію та зменшення частоти й об’єму зригувань, вони залишались досить вираженими — на рівні 2–3 балів, що було підставою до додаткового обстеження та корекції терапії. Менш виражений клінічний ефект препарату Домрид у підгрупі ІІА порівняно з підгрупою ІА, на нашу думку, можна пояснити більшою тривалістю зригувань у даній групі, що вказує на важливість своєчасного лікування СМР.

У результаті застосування препарату Домрид у більшості дітей підгрупи ІІА на відміну від підгрупи ІІБ покращився загальний стан у першу чергу за рахунок нормалізації апетиту та сну, зменшились або зникли неспокій під час годування та прояви підвищеної нервово­рефлекторної збудливості, нормалізувалась середньодобова прибавка маси тіла, що позитивно вплинуло на перебіг та ефективність лікування основного захворювання.

Враховуючи той факт, що при проведенні ФЕГДС майже у всіх дітей ІІ групи (у тому числі у 26 дітей, або 86,7 %, підгрупи ІА та 10 дітей, або 76,9 %, підгрупи ІІБ) було виявлено порушення моторної функції верхніх відділів ШКТ, ускладнене катаральним або виразковим езофагітом. Через 2 тижні від початку лікування цим дітям було проведено повторне обстеження ФЕГДС, яке показало, що в ІА­підгрупі показник виявлених порушень мотор­ної функції ШКТ та езофагіту знизився до 16,7 % (5 дітей), а в підгрупі ІІБ залишився без суттєвої зміни — 61,5 % (8 дітей).

Відповідно до прийнятих критеріїв ефективності нами була проведена оцінка ефективності лікування препаратом Домрид пацієнтів із функціональними порушеннями верхніх відділів ШКТ, що показала таке: у І групі добрий клінічний ефект був відмічений у 90 % дітей; середній показник ефективності в цій групі становив 2,8 бала, у тому числі 3 бали — у 23 (76,6 %) дітей, 2 бали — у 4 (13,3 %) дітей, 1 бал — у 3 (10 %) дітей.

У ІІ групі добрий клінічний ефект був відмічений у 28 (93,3 %) дітей; середній показник ефективності в цій групі становив 2,84 бала, у тому числі 3 бали — у 25 (83,3 %) дітей, 2 бали — у 3 (10 %) дітей, 1 бал — у 2 (6,7 %) дітей (табл. 5).

Оцінка переносимості досліджуваного ЛЗ ­Домрид (домперидон) показала, що індивідуальна переносимість препарату була доброю у всіх 60 обстежених дітей основної групи (ІА та ІІА підгрупи). У динаміці прийому препарату Домрид у жодному випадку не спостерігали будь­яких негативних впливів на загальний стан, роботу нервової, серцево­судинної та травної систем дітей. Алергічних реакцій також відмічено не було.

Висновки та рекомендації

1. Результати проведеного дослідження показали високу ефективність застосування препарату ­Домрид (домперидон) (суспензія) виробництва ТОВ «Кусум Фарм» (Україна) у дітей раннього віку із гастроезофагеальним рефлюксом як на фоні неврологічних порушень, так і при захворюваннях кишечника. Виражений клінічний ефект від застосування даного препарату був відмічений більше ніж у 90 % дітей.

2. При застосуванні препарату Домрид (домперидон) (суспензія) виробництва ТОВ «Кусум Фарм» (Україна) у дітей раннього віку, у тому числі перших місяців життя, не було відмічено жодного випадку побічних реакцій, що свідчить про добру переносимість та високий профіль безпеки його застосування у даній віковій категорії.

3. Враховуючи високу клінічну ефективність, добру переносимість та високий профіль безпеки, ЛЗ Домрид (домперидон) (суспензія) виробництва ТОВ «Кусум Фарм» (Україна) може бути рекомендований для широкого застосування в комплексній терапії функціональних порушень верхніх відділів шлунково­кишкового тракту у дітей раннього віку, що дозволить підвищити якість їхнього життя.