Журнал «Здоровье ребенка» 6 (41) 2012

Артериальная гипертензия (АГ) имеет важное медико­социальное значение, это связано с широкой ее распространенностью, ранней инвалидизацией лиц молодого трудоспособного возраста, высокой летальностью, а также значительными экономическими затратами на лечение и реабилитацию этой категории больных [1, 2]. Поэтому профилактика ее тяжелых осложнений и ограничений жизнедеятельности больных должна начинаться у истоков болезни [3]. В последние годы исследователи обращают внимание на различные психологические нарушения у больных с АГ, которые диагностируются у 60–80 % больных. Психологические расстройства, возникающие у пациентов с соматическими заболеваниями, по степени инвалидизации не уступают психотическим, в значительной степени увеличивая расходы на здравоохранение, а сочетание соматической патологии с депрессией является предиктором повышенной заболеваемости и смертности от соматических болезней [5, 6]. Соматопсихологический компонент в первую очередь характерен для артериальной гипертензии, аритмий и ишемической болезни сердца [4, 5, 7]. В формировании социальной дезадаптации больных гипертонической болезнью имеет значение сам факт установления заболевания, необходимость длительного приема лекарственных препаратов, недостаточная эффективность от проводимой терапии, а у подростков еще и дисгармоничные взаимоотношения в семье и с окружающими [8, 9].

Цель исследования — изучить факторы формирования социальной дезадаптации у юношей с первичной артериальной гипертензией (ПАГ).

Материалы и методы исследования

Проведено комплексное клинико­психологическое обследование 57 подростков 15–18 лет с ПАГ с поражением органов­мишеней и кризовым течением заболевания. У всех юношей был исключен вторичный характер гипертензии. Функциональное состояние сердечно­сосудистой системы оценивали по данным ультразвукового обследования сердца в М­ и В­режимах с использованием датчика 3,5 мГц на аппарате Sonoline­SL1 фирмы Siеmens по стандартной методике, рекомендованной Ассоциацией специалистов по эхокардиографии. Для определения типа отношения к своему заболеванию использовали «Личностный опросник Бехтеревского института», дифференцирующий 12 типов реагирования личности на болезнь. Уровень эмоционального стресса изучали по данным теста Люшера. Личностную адаптированность к внутреннему и внешнему миру анализировали по данным экспресс­диагностической методики А.В. Фурмана.

Статистическая обработка данных проведена с использованием пакета прикладных программ (MS Excel, SPSS).

Результаты исследования и их обсуждение

Одним из факторов прогрессирования заболевания является длительность сохранения повышенных цифр артериального давления. Установлено, что у 33,3 % пациентов АГ наблюдалась около года, до трех лет она отмечалась у 40,7 %, а больше пяти лет — у 26,0 % подростков.

Наличие ГБ у родственников является достоверным и независимым фактором риска развития заболевания, особенно у родственников первой степени родства. Обращает на себя внимание высокий процент отягощенной наследственности по заболеваниям органов кровообращения среди родственников первой и второй линии родства. Так, у 91,2 % юношей с ПАГ выявлена отягощенная наследственность по сердечно­сосудистым заболеваниям. По линии матери отягощенная наследственность встречается в 40,4 % случаев, по линии отца — 21,1 % и по обеим линиям — в 29,8 % случаев. Кроме того, 22,8 % матерей и 21,1 % отцов имели гипертоническую болезнь, а в 15,8 % случаев она встречалась у обоих родителей. Эти данные подтверждают роль генетических факторов в формировании артериальной гипертензии.

Известно, что АГ является основной причиной нарушений мозгового кровообращения и инсультов. Различные нарушения со стороны нервной системы выявлены у 78,3 % юношей. Настораживает тот факт, что уже на начальных этапах заболевания у 19,4% подростков с ПАГ диагностируется дисциркуляторная энцефалопатия. Неврологические нарушения (церебральная ангиодистония, цереброваскулярная недостаточность и др.) встречаются у 40,8 % подростков. Среди психопатологических расстройств основное место (35,5 %) принадлежит астеническим проявлениям, которые на начальных этапах заболевания имеют преходящий характер.

Особую значимость приобретают вопросы психологической дезадаптации юношей с ПАГ, ее своевременное определение и коррекция. Факторами психологической дезадаптации подростков с ПАГ являются высокий уровень эмоционально­психологического напряжения, снижение успеваемости, высокая утомляемость и дезадаптированность во внешнем и внутреннем мире.

Установлено, что только у 19,0 % юношей с ПАГ эмоциональный стресс отсутствовал, средний уровень эмоционального стресса встречался у 52,4 % пациентов, в 19,0 % случаев зарегистрирован высокий и в 9,6 % — сверхвысокий уровень эмоционального стресса.

При анализе изменений сердечно­сосудистой системы в зависимости от уровня эмоционального стресса выявлено достоверное увеличение сократительной способности миокарда у подростков с высоким (ударный объем — 88,06 ± 4,10 мл против 74,59 ± 3,29 мл; р_t < 0,01) и средним (84,26 ± 3,32 мл против 74,59 ± 3,29 мл; р_t < 0,05) уровнем эмоционального стресса, с одновременным снижением общего периферического сопротивления (1283,16 ± 102,04 дин ´ ´ с • см^–5 и 1304,76 ± 76,48 дин • с • см^–5 против 1622,96 ± 62,35 дин • с • см^–5; р_t < 0,01), а также отмечается достоверное увеличение массы миокарда левого желудочка (140,85 ± 7,99 г и 137,01 ± 5,18 г против 102,66 ± 5,72 г; р_t < 0,001) и индекса массы миокарда левого желудочка (81,20 ± 4,80 г/м² и 79,90 ± 3,50 г/м² против 61,70 ± 4,30 г/м²; р_t < 0,01) в сравнении с юношами, у которых стресс отсут­ствовал.

Важная роль в развитии социальной дезадаптации принадлежит уровню адаптированности подростка к внутреннему и внешнему миру. При изучении социально­психологической адаптации юношей с ПАГ установлено, что неадаптированность к внешнему и внутреннему миру достоверно чаще регистрировалась, чем дезадаптированность (47,4 против 22,8 %; p_t < 0,01) и адаптированность (29,8 %; p_t < 0,05). Дезадаптированность и неадаптированность подростков связана с внесемейным окружением — негативное отношение к учебному заведению и улице. У 28,9 % юношей отмечается неочевидная адаптированность к внешнему и внутреннему миру, а у 18,5 % — очевидная. Ситуационная дезадаптированность зарегистрирована в 10,3 % случаев, а стойкая очевидная — у 12,5 % пациентов. Именно этот контингент подростков наиболее угрожаем по развитию социальной дезадаптации и требует своевременной психологической коррекции в индивидуальных программах реабилитации.

Определены критерии прогноза неблагоприятных психологических факторов с использованием неоднородной последовательной процедуры А. Вальда и А.А. Генкина. Высокую прогностическую информативность (И) имеют: средний (И = 1,38) и сверхвысокий уровень эмоционального стресса (И = 0,38), стойкая очевидная дезадаптированность (И = 1,04) и очевидная неадаптированность (И = 0,88) подростков с ПАГ.

В настоящее время детские кардиологи и семейные врачи часто игнорируют психологические аспекты болезни, которые существенно влияют на формирование клинической картины болезни, особенно это касается субъективных переживаний ребенка, его отношения к болезни и лечению. В эффективности лечения и профилактике социальной недостаточности важная роль принадлежит личностному реагированию больного на заболевание. Типы отношения к болезни первого блока шкал (гармоничный, эргопатический, анозогнозический) определялись у большинства юношей (63,2 %). В 36,8 % случаев зарегистрированы дезадаптивные типы отношения к своему заболеванию с интрапсихической (тревожный, неврастенический) и интерпсихической направленностью (сенситивный). Эти типы свидетельствуют о наличии личностной дезадаптации больного в связи с заболеванием. Среди этой группы чаще выявлялся сенситивный (22,8 %; «чрезмерная озабоченность возможным неблагоприятным впечатлением, которое могут произвести на окружающих сведения о болезни») и тревожный (12,3 %; «непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения заболевания, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения») типы отношения к своему заболеванию. Больные с данными типами отношения к своему заболеванию при различных эмоционально­аффективных реакциях характеризуются дезадаптивным поведением, ведущим к нарушению их социального функционирования: они или стесняются своего заболевания, или используют его в своих целях, строят концепции паранойяльного характера относительно своего здоровья, проявляют гетерогенные агрессивные тенденции, обвиняя окружающих в своем недуге. Исследованиями, проведенными в институте, установлено, что среди подростков с заболеваниями органов кровообращения только у юношей с ПАГ достоверно чаще (p < 0,001; 6,7 %) встречается дезадаптивный сенситивный тип отношения к своему заболеванию (у больных с аритмиями в 4,1 % случаев, врожденными пороками сердца — 2,6 % и кардиомиопатиями — 1,03 %) [10].

У юношей с ПАГ с высоким и средним уровнем эмоционального стресса и дезадаптивными типами отношения к своему заболеванию выявлены признаки формирования гипертензивного сердца (нарастание массы миокарда левого желудочка и его индекса), которые являются независимыми маркерами неблагоприятного течения артериальной гипертензии.

Качество проведения реабилитационных мероприятий у подростков с ПАГ в значительной мере зависит от образа жизни семьи, в которой он воспитывается. Дисгармоничные отношения чаще (28,5 %; p < 0,01) встречались в семьях, имеющих подростков с ПАГ, чем в группе контроля (6,2 %; обследовано 146 городских семей, имеющих здорового ребенка того же возраста). Только у 1/3 пациентов проводились реабилитационные мероприятия, и у 12,7 % подростков был санаторно­курортный этап лечения.

Таким образом, у юношей с ПАГ выявлены факторы, которые могут привести к прогрессированию заболевания, появлению осложнений и к социальной недостаточности, т.е. к инвалидизации подростка. К неблагоприятным факторам относятся: наследственная отягощенность по ГБ, особенно если болеют оба родителя; дисциркуляторная энцефалопатия; изменения геометрии и функции миокарда; высокий уровень эмоционального стресса, дезадаптивные типы отношения к своему заболеванию (сенситивный и тревожный), наличие дезадаптации к внешнему миру и отсутствие преемственности в проведении реабилитационных мероприятий.

Следовательно, своевременная диагностика и проведение индивидуальных реабилитационных программ с первых дней постановки диагноза с учетом психосоциальных факторов смогут предупредить развитие ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности, т.е. инвалидизации, у юношей с первичной артериальной гипертензией. Учитывая высокий уровень изменений со стороны нервной системы, в программы восстановительного лечения необходимо раннее включение дифференцированных психокорригирующих мероприятий для подростка и семьи, в которой он воспитывается, с учетом уровня адаптации и типа отношения к своему заболеванию.