Журнал «Здоровье ребенка» 6 (41) 2012

Бронхообструктивный синдром (БОС) в современном понимании представляет собой комплекс идентичных клинических симптомов различного генеза с различными патофизиологическими механизмами развития, имеющий в своей основе нарушение бронхиальной проходимости. Согласно современным представлениям, БОС — это собирательный термин, под которым понимают комплекс клинических симптомов, связанных с нарушением бронхиальной проходимости, таких как приступообразный кашель, экспираторная одышка, приступы удушья. Этот симптомокомплекс часто является ведущим в клинической картине заболевания и нередко определяет степень его тяжести. Несмотря на многочисленные публикации по поводу БОС у детей раннего возраста, особенно на протяжении последних 20–30 лет, острота проблемы бронхиальной обструкции сохраняется. Это обусловлено как ростом частоты встречаемости БОС, особенно у детей первых лет жизни при острых вирусных заболеваниях респираторного тракта (ОРВИ), так и трудностью дифференциальной диагностики, прежде всего с бронхиальной астмой и некоторыми врожденными и наследственными заболеваниями бронхолегочной системы. Вышеизложенное касается именно детей раннего возраста, у которых при повторных ОРВИ доминирующим в клинической картине заболевания является БОС. При этом необходимо отметить, что частота БОС при ОРВИ у детей первого года жизни возросла сегодня до 50 % и более [1–4]. Такие высокие показатели частоты БОС во многом определяются предрасполагающими анатомо­физиологическими факторами у детей раннего возраста. Основными среди них являются наличие гиперплазии железистой ткани, секреция преимущественно вязкой мокроты, относительная узость дыхательных путей, меньший объем гладких мышц, низкая коллатеральная вентиляция, недостаточность местного иммунитета, особенности строения диафрагмы. Именно эти особенности способствуют частому развитию обструкции дыхательных путей у детей первых лет жизни.

Наиболее частыми причинами развития БОС у детей первых лет жизни являются респираторные инфекции и аллергия. В общей популяции детей, по данным О.И. Ласицы (2004) с использованием международной методики исследования ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood), бронхиальная обструкция встречается у 30 % детей. Респираторные инфекции являются самой частой причиной развития БОС у детей раннего возраста. Практически у каждого второго ребенка с ОРВИ в клинической картине имеет место та или иная степень выраженности бронхиальной обструкции. В то же время течение БОС на фоне ОРВИ может маскировать проявления основного заболевания [5–8]. Так, у детей первых лет жизни бронхиальная астма может протекать под маской ОРВИ с БОС в 30–50 % случаев.

Основной причиной ОРЗ с признаками бронхиальной обструкции являются вирусы — респираторно­синцитиальные и парагриппа типа 3. Однако в последние годы возросла роль и внутриклеточных инфекций (хламидии, микоплазма) [9].

Из других причин развития БОС у детей следует отметить врожденную и наследственную патологию органов дыхания, пороки развития бронхов, респираторный дистресс­синдром, первичные иммунодефицитные состояния, врожденные пороки сердца, бронхопульмональную дисплазию, аспирацию инородных тел, гастроэзофагеальный рефлюкс, миграцию круглых гельминтов, увеличение внутригрудных лимфатических узлов, опухоли [10–13].

В генезе БОС лежат самые различные патогенетические механизмы. Основными из них являются: воспаление в бронхах (инфекционное, аллергическое, токсическое, ирритационное); бронхоспазм (менее выражен у детей раннего возраста в связи с анатомо­физиологическими особенностями органов дыхания); окклюзия бронхов; сдавление бронхов извне. Это может быть также следствием скопления секретируемого материала в просвете бронхов, его повышенной вязкости, утолщения и отека стенок бронхов, бронхоспазма, уменьшения силы ретракции легких во время выдоха, мукоцилиарной недостаточности, компрессии дыхательных путей, облитерации бронхов, попадания в дыхательные пути инородных тел. Конечным результатом указанных патогенетических механизмов является нарушение вентиляционно­респираторной функции легких.

В развитии БОС определенную роль играют предрасполагающие факторы и факторы риска развития бронхиальной обструкции.

К предрасполагающим факторам развития БОС относятся:

— анатомо­физиологические особенности дыхательной системы детей раннего возраста;

— перинатальная патология;

— гиперплазия тимуса;

— гипотрофия;

— рахит;

— раннее искусственное вскармливание.

Среди факторов риска следует отметить:

— наследственную предрасположенность к атопии;

— наследственную и врожденную патологию бронхолегочной системы;

— курение (для маленьких детей — пассивное);

— гиперреактивность дыхательных путей;

— широкое распространение респираторных вирусных инфекций среди детей;

— нарушение экологии;

— неудовлетворительные социально­бытовые условия [14–16].

Важно иметь в виду, что факторы риска развития бронхиальной обструкции, как более значимые, так и менее существенные, во многом перекрещиваются и усиливают друг друга.

Учитывая многообразие причин самого БОС и множество разнообразных по этиологии и патогенезу заболеваний, при которых одним из ведущих симптомов в клинической картине является бронхиальная обструкция, составить этиопатогенетическую классификацию не представляется возможным.

С практической точки зрения заболевания у детей, протекающие с синдромом бронхиальной обструкции, можно сгруппировать с учетом связи с ведущими патогенетическими механизмами:

1) связь с инфекцией:

— острый обструктивный бронхит;

— ОРВИ;

— хронический бронхит;

— рецидивирующий бронхит;

— бронхит, связанный с перенесенным коклюшем;

— пневмония;

— бронхиолит;

— облитерирующий бронхиолит;

— бронхоэктазии;

2) связь с аллергией:

— бронхиальная астма;

— аллергическая реакция на медикаменты;

— аллергический бронхит;

— экзогенный аллергический альвеолит;

— поллиноз;

— синдром Леффлера;

3) связь с наследственной и врожденной патологией:

— муковисцидоз;

— дефицит альфа­1­антитрипсина;

— первичная цилиарная дискинезия (синдром Картагенера);

— синдром баллонирующих бронхоэктазов (синдром Вильямса — Кэмпбелла);

— лобарная эмфизема;

— легочный гемосидероз;

— идиопатический фиброзирующий альвеолит;

— первичные иммунодефицитные состояния;

— врожденные пороки сердца;

— рефлюксная болезнь;

— миопатия;

— пороки развития бронхов;

4) связь с патологией периода новорожденности:

— синдром дыхательных расстройств;

— аспирационный синдром;

— аспирационная пневмония;

— трахеопищеводный свищ;

— диафрагмальная грыжа;

— перинатальная энцефалопатия;

— врожденный стридор;

— бронхолегочная дисплазия;

5) связь с другими заболеваниями:

— инородные тела дыхательных путей;

— тимомегалия;

— увеличение внутригрудных лимфатических узлов;

— опухоли дыхательной системы [2, 7, 17].

Занимаясь проблемой БОС на протяжении многих лет и обладая богатым клиническим опытом (ежегодно в инфекционные отделения респираторной патологии ГДКБ № 2 госпитализируется до 500 детей первого года жизни, из них до 60 % — с ОРВИ), мы обратили внимание, что из года в год количество случаев ОРВИ, протекающих с выраженным БОС среди детей первого года жизни возрастает. Если еще два года назад БОС встречался в 25–30 % случаев ОРВИ, то за последний календарный год он наблюдался у каждого второго ребенка с ОРВИ и даже чаще.

Целью настоящей работы является анализ, изучение и выявление возможных факторов риска развития у детей первого года жизни БОС при ОРВИ, связанного, возможно, с характером терапии в дебюте респираторного заболевания, включая самолечение и использование так называемых народных средств и методов.

Для достижения поставленной цели исследования мы провели клинический анализ 1710 случаев ОРВИ у детей первого года жизни, из них 885 — с синдромом бронхиальной обструкции, лечившихся в клинике в течение последних шести лет. Диагноз ОРВИ с БОС устанавливался на основании анамнестических, клинических, лабораторно­инструментальных и эпидемиологических данных. Для участия в исследовании принимались только случаи ОРВИ с доминирующим в клинике и определяющим тяжесть состояния бронхообструктивным синдромом. Структура заболеваемости ОРВИ у детей первого года жизни, пролеченных в отделениях клиники за последние шесть лет, представлена в табл. 1. Как видно из данных табл. 1, случаи бронхиальной обструкции при ОРВИ из года в год возрастали как в абсолютных цифрах, так и в процентном отношении.

Наблюдаемые дети с ОРВИ были распределены на две группы по следующему принципу: БОС проявлялся с первых дней заболевания (группа 1) или присоединялся к уже выраженной клинической картине ОРВИ (группа 2). В группу 1 вошли дети, госпитализированные в первые два дня заболевания, в группу 2 — госпитализированные на третьи сутки заболевания и позже (табл. 2). По количественному составу 1­ю и 2­ю группы составляли 239 и 646 детей соответственно.

Дети первой группы, как правило, плановое лечение в амбулаторных условиях не получали, кроме неотложных состояний (нарастание бронхиальной обструкции, гипертермия и др.), по поводу чего больные обычно сразу же госпитализировались. Дети второй группы по 3 и более дня лечились амбулаторно. Во многих случаях родители в первые дни заболевания занимались самолечением детей. В больницу обращались при ухудшении состояния и, как правило, с выраженным БОС.

У детей второй группы по сравнению с первой группой было больше предрасполагающих факторов к развитию БОС. Так, у детей второй группы сопутствующая хламидийная инфекция выявлена в 15 % случаев, у детей первой группы — в 9 % случаев. Проявления атопии и отягощенный семейный анамнез по ней в 2–2,5 раза чаще встречались у детей второй группы.

Комплекс терапии детей первой группы не превышал четырех препаратов в сутки (жаропонижающие, симпатомиметики, противовирусные, короткий курс ингаляционных глюкокортикоидов, противокашлевые). Дети второй группы амбулаторно за сутки получали от 5 до 7 препаратов. Кроме симптоматических средств (жаропонижающие, противокашлевые, отхаркивающие), дети получали противовирусные препараты и совершенно необоснованно — антибиотики. Терапия дополнялась разнообразными микстурами, преимущественно растительного происхождения, комплексами поливитаминных препаратов. В 75 % случаев родители амбулаторно самовольно проводили растирание грудной клетки детей самыми разнообразными мазями, растирками, бальзамами (козий и барсучий жир, бальзам «Золотая звезда», «Пульмекс беби», «Доктор Мом», «Комбигрипп» и т.п.). Но что особенно характерно для второй группы детей, так это применение меда внутрь и в виде лепешек на грудную клетку. Медолечение получало до 90 % больных этой группы, в то время как в первой группе подобное лечение получали 1–2 ребенка из десяти.

Естественно, подобная терапия или ее составляющие вполне могли быть дополнительными провоцирующими факторами или факторами риска развития БОС. Кроме того, при самолечении детей не учитывались уже имеющиеся в анамнезе предрасполагающие факторы риска развития БОС, включая наследственность по атопии. Дети, у которых БОС отмечался повторно на фоне ОРВИ, не обследовались на хламидии, микоплазму пневмония, не исследовался уровень IgE.

Предположения и задачи, которые мы ставили перед началом исследования, вполне оправдались и подтвердились после проведения статистической обработки объектов и субъектов исследования методом альтернативного варьирования по влиянию качественного состава терапии на развитие бронхиальной обструкции у детей с ОРВИ. Получены результаты, с точностью до Р < 0,05 свидетельствующие, что комплекс терапевтических мероприятий или отдельные его составляющие у детей второй группы достоверно являлись провоцирующим фактором в развитии БОС у наблюдаемой группы больных ОРВИ.

Особое внимание следует обратить на следующие составляющие терапии детей второй группы:

— бесконтрольный прием препаратов растительного происхождения;

— абсолютно неадекватное и необдуманное применение у детей грудного возраста различных мазей, бальзамов, растирок;

— необоснованное применение меда внутрь и в виде компрессов;

— недостаточное обследование больных ОРВИ на хламидии и микоплазму, роль которых в развитии БОС в настоящее время доказана;

— при повторных случаях БОС у детей с ОРВИ — недостаточное иммунологическое обследование;

— нельзя отрицать роль полипрагмазии как фактора, провоцирующего бронхиальную обструкцию.

Только проведение тщательно продуманного, индивидуального комплекса лечебных мероприятий может исключить возможность развития различных осложнений, в том числе и бронхообструктивного синдрома.