Журнал «Здоровье ребенка» 6 (41) 2012

В последние годы особый интерес представляют заболевания, вызванные герпесвирусами, в частности цитомегаловирусом (ЦМВ), во многом определяющим пренатальную, раннюю постнатальную патологию новорожденных, а также заболеваемость детей первого года жизни [1–3]. По данным ВОЗ [2005], число регистрируемых летальных исходов заболеваний, связанных с ЦМВИ, значительно увеличилось в третьем тысячелетии. ЦМВ может вызывать множественные поражения тканей и органов человека с развитием тяжелой патологии и вероятным формированием инвалидности [4]. Наиболее часто в процесс вовлекается нервная система с развитием ее разнообразных поражений: энцефалитов, менингитов, миелитов, полинейропатий [5, 6], что обусловлено выраженным тропизмом герпесвирусов к нервной ткани [7].

Известно, что функции нервного аппарата — это не только обеспечение типичных для определенного органа нейротканевых взаимоотношений и контроль дифференцировки структур органа, но и регуляция его адаптационных реакций, адекватности иммунного ответа.

В доступной нам литературе [8, 9] имеются данные о морфологических особенностях ЦНС при внутри­утробной герпесвирусной инфекции, однако отсутствуют данные о нейрогистологических изменениях при этом в периферической нервной системе (ПНС).

Целью данного исследования явилось определение особенностей нейрогистологических изменений в ПНС у детей, умерших на первом году жизни (1–7 суток, 1–3 месяца, 4–6 месяцев, 6–9 месяцев) вследствие внутриутробной генерализованной цитомегаловирусной инфекции.

Материалы и методы исследования

Изучен секционный материал патологоанатомической лаборатории областной детской клинической больницы города Донецка. Нейрогистологические препараты внутренних органов, головного мозга изготавливались общепринятыми гистологическими методами: окрашивались гематоксилин­эозином и тионином по Нисслю.

Результаты исследования и их обсуждение

У детей, умерших в первую неделю жизни, в области измененных тел нейронов выявлялись разной степени явления сателлитоза — скопление глиоцитов вокруг дистрофически и некротически измененных нейронов, не проникая в них, а только соприкасаясь с ними, не уничтожая при этом некротизированную ткань. Одновременно в единичных случаях выявлялись сформированные глиозные узелки. С увеличением возраста умерших детей картина резко менялась: увеличивалось количество кровоизлияний с появлением на месте погибших нейроцитов типичных глиозных узелков с дистрофически и некротически измененными волокнами. Данный процесс протекал по типу коагуляционного некроза, вплоть до крошковидного распада, с развитием в основной массе тканей органов анервии (рис. 1).

В волокнах ПНС у детей, умерших в первые 7 дней жизни, выявлялись реактивные, дистрофические процессы, реже — коагуляционный некроз. Явления раздражения нервных волокон характеризовались резкой дисхромией, разными видами набухания, разволокнением нейрофибриллярного пучка.

Нейролеммоциты выявлялись по ходу единичных реактивно измененных нервных волокон и, как правило, характеризовались гиперимпрегнацией окраски и неправильной формой (рис. 2). Все это приводит к нарушению специфических межнейрональных и нейро­тканевых взаимоотношений в изученных органах.

Нередко в одном поле зрения единичные нервные волокна (рис. 1, 3–5) располагаются на больших участках денервированной ткани во всех исследованных органах; отдельные из них характеризуются извитым ходом (рис. 3).

Данные изменения, как указывалось, при благоприятном течении патологического процесса полностью восстанавливаются, но, как правило, не при генерализованной ЦМВИ, где репарации, как показывают нейрогистологические исследования, практически нет. В последующем, начиная с месячного возраста, не только увеличивается количество измененных нервных волокон во всех изученных внутренних органах, но и появляются признаки их качественных нарушений. В выявленных миелиновых волокнах, единично расположенных в зонах анервии, превалировали участки гиперимпрегнации осевоцилиндрического вещества с преобразованием осевоцилиндрических нейрофибриллярных пучков и нейроплазмы (рис. 5) в единый бесструктурный конгломерат. Данное образование характеризует нейродистрофический процесс и начинающийся коагуляционный некроз. Реакция нейролеммоцитов при этом полностью подавлена. Характерно, что более глубокие изменения, нарушающие структуры нервного волокна, выявлялись в паронодальных участках осевых цилиндров, граничащих с узловыми перехватами (рис. 4). Нередко указанные нервные волокна являлись единичными в анервированных тканях изученных органов. В этих случаях морфологический паранекроз сочетался с функциональным парабиозом.

При генерализованной цитомегаловирусной инфекции у детей после 3 месяцев интактных нервных волокон в органах не выявлено, что свидетельствует о ведущем процессе дегенеративного характера (рис. 6, 7). Обращало на себя внимание наличие в большинстве нервных волокон резко расширенных периневральных влагалищ, представляющих футляры, внутри которых нервные элементы находятся в состоянии дистрофии и коагуляционного некроза. Периневральные влагалища, как известно, связаны с подоболочечными пространствами головного и спинного мозга, что определяет данный путь распространения инфекции, поражающей не только элементы ЦНС и ПНС, но и все изученные нами внутренние органы. Характерно, что во всех случаях нарушения структуры нервной ткани по типу «валлеровского перерождения» или колликвационного некроза мы не встретили. Последние, наоборот, характеризовались повышенным содержанием в волокнах жидкости. Кроме интерстициального отека, связанного с поражением структур самого нерва, выявлялись резкие колебания калибра набухших фрагментов — гипоимпрегнация, их резкая вакуолизация, фрагментация и распад. Реакция нейролеммоцитов была активна.

Следует отметить, что наблюдаемые нейрогистологические изменения в исследуемых случаях генерализованного течения цитомегаловирусного поражения изначально происходят и в реактивно и деструктивно измененных волокнах по коагуляционному типу (рис. 6, 7). Типично, что нейрофибриллы и нейроплазма осевого цилиндра склеиваются в один общий конгломерат, разрушение аксонов выражается в отделении от указанных участков волокна одиночных крупных резко гиперимпрегнированных зон, которые в дальнейшем превращаются в разных размеров глыбки и пылеобразную гиперимпрегнированную массу. Подобные волокна располагаются рядом с полностью разрушенными (рис. 5–7), свидетельством чего являются пустые шванновские гильзы, нередко с остатками мелких пылеобразных глыбок осевоцилиндрического вещества (рис. 6, 7).

Зоны анервии, обнаруженные нами во всех изученных органах, ни в одном случае не выявляли зон гипернервии, как это бывает при обратимых патологических процессах различной этиологии. Зона гипернервии — это очаг обширного распространения нервных волокон с колбами роста на концах, представляющий «сторожевой вал», частично компенсирующий в зонах анервии временно утраченные, типичные для определенного органа нейротканевые взаимоотношения. В наших случаях отсутствие очагов гипернервии является прогностическим признаком необратимости данного процесса. Причем характерно, как указывалось, что, уже начиная с первых дней жизни, очаги анервии выявлялись во всех изученных тканях органов умерших детей. Это дает нам право считать, что бурно и агрессивно текущий процесс коагуляционной дистрофии и некроза в нервной системе начинается активно еще в эмбриональном периоде.

Таким образом, у детей первых месяцев, умерших вследствие внутриутробной генерализованной цитомегаловирусной инфекции, часть изменений в нервных элементах носит как реактивный, так и дистрофический и некротический характер. С возрастом и увеличением длительности активной персистенции ЦМВИ характерные нарушения в ПНС становятся более глубокими и разнообразными и характеризуются преимущественно процессами дистрофии и коагуляционного некроза и наличием глиозных узелков. В участках между разрушенными нервными элементами ПНС образуются зоны анервии. Вся гамма специфических изменений, как правило, начинается в телах нейронов, приводя к их гибели. Вторичным является тотальное поражение всех их разветвлений, протекающее по коагуляционному типу, начиная с признаков «явления раздражения», паранекроза, дистрофии и некроза. Конечный результат патологического процесса — отсутствие нормальных нейротканевых взаимоотношений в тканях всех органов, их глубокая анервия.

Полученные данные позволяют прийти к заключению, что инфекционный процесс, обусловленный цитомегаловирусом, протекает уже на ранних этапах внутриутробного периода, вызывая или формирование структурных изменений в органах плода — пороки развития, или глубокие, нередко необратимые изменения в них с деструктивными повреждениями всех тканей. Цитомегаловирусное поражение эмбриона в поздние сроки гестации или в интранатальном периоде в большей степени ведет к нарушениям в системе иммунитета, что обусловливает развитие вторичного иммунодефицита с вероятным тяжелым течением интеркуррентных инфекционных заболеваний или аутоиммунных процессов.

Кроме того, изменения и нарушения иннервационного аппарата органов и тканей при тяжелом цитомегаловирусном поражении обусловливают потерю регулирующего влияния нервной системы, что, с одной стороны, определяет нарушения адекватности клеточно­тканевых органных взаимоотношений, с другой — вероятность развития бесконтрольной пролиферации клеток, в том числе и атипичных.