Журнал «Здоровье ребенка» 6 (41) 2012

Введение

Болезни органов дыхания занимают первое место в структуре заболеваемости как у детей, так и у взрослых [7, 9, 12, 16]. Практически 90 % детей ежегодно переносят острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ). У детей ОРВИ встречаются в 4 раза чаще, чем во взрослой популяции, и занимают 80 % деятельности участкового врача [3, 18, 19]. Значимость проблемы обусловлена не только высокой частотой заболеваний респираторного тракта, но и высоким риском развития серьезных осложнений и высоким удельным весом этих инфекций в структуре смертности в первые 3 года жизни [16]. Высокая частота заболеваемости респираторного тракта объясняется многообразием этиологических факторов, легкостью передачи возбудителя, высокой контагиозностью, значительной изменчивостью вирусов, резистентностью ко многим противовирусным препаратам, снижением общего иммунитета детского населения [7, 18].

Одной из причин увеличения частоты заболеваний органов дыхания является ухудшение экологической обстановки [10]. Факторы техногенного загрязнения окружающей среды (загрязнение воздуха выбросами транспорта и промышленных предприятий, радиационное и ультрафиолетовое излучение, ксенобиотики, в т.ч. лекарства, пестициды, промышленные растворители и др.), ухудшение качества питания, чрезмерная физическая нагрузка, стресс и переутомление приводят к снижению уровня защитно-приспособительных механизмов детского организма, сопровождаются увеличением образования свободных радикалов и истощения системы антиоксидантной защиты [1, 2, 4, 11].

Неблагополучные экофакторы приводят к формированию вторичного экологического иммунодефицита, влияют на состояние клеточных мембран, метаболизм соединительной ткани, особенно неблагоприятным это влияние может быть в условиях генетически обусловленных особенностей соединительной ткани. Морфологические изменения в самой соединительной ткани, изменение метаболических процессов обусловливают возникновение вторичных нарушений со стороны внутренних органов, что нередко определяет тяжесть, длительность течения заболевания, развитие осложнений и прогноз основного патологического процесса [5, 6, 8, 17].

Целью работы было изучение клинико-лабораторных особенностей течения ОРВИ у детей с синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ) в условиях Донецкого промышленного региона.

Материалы и методы исследования

Обследовано 326 детей с ОРВИ в возрасте от 3 месяцев до 15 лет, находившихся на стационарном лечении в детском инфекционном отделении ГДКБ № 5 г. Донецка в июне-июле 2011 года. Все дети проживали в г. Донецке, который характеризуется неблагоприятной экологической ситуацией. Школьников — 100, дошкольников — 226, в т.ч. до одного года — 76 больных; девочек — 150, мальчиков — 176. Отбор больных проводился методом случайной выборки.

У всех пациентов проведено общепринятое клинико-лабораторное обследование, включавшее выявление стигм ДСТ и дизэмбриогенеза. Недифференцированные ДСТ включают в себя множество вариантов аномалий соединительной ткани без четко очерченной симптоматики [5, 6, 8]. Критерий диагностики НДСТ — наличие у ребенка множественных (5 и более) стигм ДСТ и дизэмбриогенеза.

Результаты и их обсуждение

Неблагополучная экологическая ситуация в Донецком промышленном регионе приводит к отрицательному воздействию на организм ребенка начиная с антенатального периода, что отражается в формировании стигм дизэмбриогенеза и дисплазии соединительной ткани.

При обследовании 326 детей с ОРВИ стигмы ДСТ были выявлены у 261 (80,1 %) больного, множественные стигмы ДСТ (3 и более) — у 160 (49,1 %), то есть у каждого второго больного с ОРВИ (табл. 1).

Из стигм ДСТ чаще всего встречались аномалии кистей и стоп (35 %) и плоскостопие (38 %), гипермобильность суставов (35,9%). Мышечная гипотония выявлена у каждого третьего ребенка (32,5 %). Пигментные пятна и деформация грудной клетки встречались с одинаковой частотой (19,9 %), а нарушение осанки, сколиоз были выявлены у 15,3% больных. Другие стигмы ДСТ (грыжи, близорукость, высокий рост и длинные пальцы, сандалевидная щель) встречались менее чем у 10 % обследованных. Отсутствие стигм ДСТ было выявлено у 20 % детей с ОГН.

Так как ДСТ генетически обусловлена, особенности метаболизма соединительной ткани могут возникать внутриутробно, что сказывается на формировании некоторых стигм дизэмбриогенеза. Стигмы дизэмбриогенеза выявлены у 293 (89,9 %) больных ОРВИ, множественные стигмы дизэмбриогенеза (3 и более) — у 163 (50 %) детей, то есть у каждого второго больного ОРВИ. Из стигм диз­эмбриогенеза чаще всего встречались тенденция к синдактилии II, III пальцев стопы (69,9 %), с одинаковой частотой — готическое небо и гипертелоризм (соответственно 50 и 49,1 %), несколько реже — деформация мочек ушей (19,9 %), низкий рост волос на лбу (15,3 %), аномалии развития зубов (16 %). Другие стигмы дизэмбриогенеза, такие как аномалии формы черепа, эпикант, аномалии почек, аномалии глаз, крипторхизм, фимоз, гипертрихоз, — менее чем у 10 % обследованных детей.

Сочетание более 5 стигм ДСТ и дизэмбриогенеза наблюдались у 54 % больных, то есть у каждого второго больного с ОРВИ.

На ЭхоКГ самыми частыми были наличие дополнительных хорд в полости левого желудочка (50 %), пролапс митрального клапана (25 %). Изменения на ЭКГ выявлены у 86 % детей с множественными стигмами ДСТ и эмбриогенеза и у 30 % детей без выраженных признаков ДСТ: метаболические нарушения в миокарде (51 %), блокада ножек пучка Гиса (35 %), синусовая аритмия (25 %), симптом ранней реполяризации желудочков (20 %). При УЗИ органов ЖКТ выявлены деформация желчного пузыря (перетяжка, перегиб) у 30,1 %, дискинезия желчевыводящих путей диагностирована у 30,7 % больных, пиелоэктазия — у 8 %, удвоение чашечно-лоханочной системы — у 2 %, нефроптоз — у 3 %, ветвистый тип строения лоханки — у 3 %. При исследовании мочи выявлена оксалурия (15 %). Дисметаболическая нефропатия отмечена у 25,2 % больных. При исследовании общего анализа крови у детей с множественными стигмами ДСТ и с единичными на фоне ОРВИ не выявлено достоверных различий в двух группах. Только у детей с ОРВИ и ДСТ отмечалось частое и более высокое повышение С-реактивного белка (у 25 % СРБ 3+).

Так как соединительная ткань составляет 50 % массы тела и представлена во всех органах и системах, изменения при ДСТ имеют системный характер. Результаты обследования детей могут быть охарактеризованы как полиорганные нарушения, чаще со стороны сердечно-сосудистой и опорно-двигательной систем.

При оценке анамнестических данных выявлено, что у большинства матерей (79,9 %) детей с ОРВИ и множественными стигмами ДСТ и дизэмбриогенеза, в отличие от матерей (21,9 %) детей с ОРВИ и низким порогом стигматизации, достоверно чаще в 3,6 раза отмечалось патологическое течение беременности (токсикозы I, II половины беременности, анемия беременных, угроза прерывания беременности) (табл. 2). Эти дети в 1,7 раза чаще рождались от патологических родов со слабой родовой деятельностью, ранним отхождением околоплодных вод, длительным безводным периодом, преждевременных родов, родоразрешением путем кесарева сечения и имели осложнения в раннем неонатальном периоде (54 %) — недоношенность, перинатальное гипоксическое поражение ЦНС, асфиксия новорожденных, респираторный дистресс-синдром, внутриутробное инфицирование, гемолитическая болезнь новорожденных, что в 1,7 раза чаще, чем у детей без признаков выраженной стигматизации (32,1 %).

Половина детей с ОРВИ и множественными стигмами ДСТ и дизэмбриогенеза находилась на искусственном вскармливании (50,3 %), у половины (56,1 %) в анамнезе были проявления пищевой и медикаментозной аллергии, экссудативно-катаральный диатез (ЭКД), частые ОРВИ (79,9 %), 15 % детей на первом году жизни имели затруднение дыхания в виде инспираторного шума (без признаков ОРВИ и аллергии), что было расценено как врожденный стридор. Соматическая патология матерей практически с равной частотой отмечалась в двух группах. Но у матерей детей с ОРВИ и множественными стигмами ДСТ и дизэмбриогенеза достоверно чаще в 3 раза встречались вегетососудистая дистония (соответственно 30,2 и 10,2 %) и гипертоническая болезнь (соответственно 14,8 и 5,1 %).

Таким образом, патологическое течение беременности, патологическое течение родов, соматическая патология матерей приводят к внутриутробной гипоксии плода, фетоплацентарной недостаточности, асфиксии новорожденного и в сочетании с неблагоприятными факторами окружающей среды, каким является Донецкий промышленный регион, могут увеличивать вероятность проявлений НДСТ у ребенка.

При анализе структуры основных и сопутствующих диагнозов выявлено, что у детей с НДСТ ОРВИ протекает более тяжело и часто с осложнениями. Хотя частота развития у них острого бронхита, острого стенозирующего ларинготрахеита (ОСЛТ) и поражения лор-органов в виде гайморита, этмоидита, отита достоверно не отличалась, но у детей с ДСТ достоверно чаще возникали обструктивный бронхит, пневмония, ацетонемический синдром. Так, в 5 раз чаще развивался обструктивный бронхит (при нормальном уровне IgE в крови у всех больных) и в 5 раз чаще ОРВИ осложнялась пневмонией (табл. 3). У этих детей ОРВИ протекает более тяжело, с выраженным интоксикационным синдромом, с высокой (> 39 °С) и длительной (> 5 дней) лихорадкой, с повторными эпизодами подъема температуры, часто сопутствует ацетонемический синдром. Ацетонемический синдром сопутствовал детям с ОРВИ и выраженной стигматизацией в 15,9 % случаев и был отмечен только у одного (0,7 %) ребенка с единичными стигмами ДСТ. Ацетонемический синдром часто встречается у детей с ДСТ и, вероятно, является маркером обменных нарушений при данной патологии.

Слабость соединительнотканных структур легочной ткани предрасполагает к развитию патологии органов дыхания [6, 13, 14]. Склонность к формированию обструктивных нарушений, наличие гиперреактивности бронхов при ДСТ отмечены многими авторами [14, 15].

Возможно, морфологические изменения бронхолегочной системы при ДСТ приводят к изменениям функции мышечно-хрящевого каркаса трахео­бронхиального дерева и альвеолярной ткани, делая их повышенно эластичными, что отрицательно сказывается на дренажной функции бронхов и стромальной устойчивости альвеол [14, 15], что играет ведущую роль в развитии осложнений, а также способствует развитию рецидивирующей и хронической бронхолегочной патологии [6, 13–15].

Таким образом, наличие множественных стигм ДСТ и дизэмбриогенеза, с одной стороны, указывает на неблагоприятное влияние в анте- и постнатальном периоде, предрасполагающее к развитию патологии органов дыхания. С другой стороны, наличие множественных стигм ДСТ и дизэмбрио­генеза у больных с ОРВИ может быть косвенным критерием тяжелого течения заболевания, что важно учитывать при прогнозе и терапии, особенно в условиях Донецкого промышленного региона.

Определение стигм ДСТ и дизэмбриогенеза является простым, достаточно информативным методом, общедоступным и не представляющим сложности для педиатра. Изучение выявления стигм ДСТ и дизэмбриогенеза особо актуально на современном этапе в связи с ухудшением экологической обстановки и изменением классической картины заболеваний, особенно в условиях Донецкого промышленного региона.