Журнал «Здоровье ребенка» 6 (41) 2012

Вступ

Епідемія ВІЛ-інфекції в Україні є однією з найтяжчих серед країн Східної Європи та Співдружності Незалежних Держав. За період 1987–2011 рр. в Україні офіційно зареєстровано 202 787 випадків інфікування вірусом імунодефіциту людини серед громадян України, у тому числі 46 300 випадків захворювання на синдром імунодефіциту людини (СНІД) та 24 626 випадків смерті від захворювань, зумовлених СНІДом. Масштаби епідемії ВІЛ-інфекції поступово зростають: починаючи з 1999 р. кількість офіційно зареєстрованих випадків ВІЛ-інфекції щороку постійно збільшується. У 2011 р. у країні офіційно зареєстровано 21 177 нових випадків ВІЛ-інфекції (46,2 на 100 тис. населення) — це найвищий показник за весь період спостереження за ВІЛ-інфекцією в Україні з 1987 року [1].

У зв’язку зі зростанням кількості ВІЛ-інфі­кованих жінок репродуктивного віку зростає також і кількість народжених ВІЛ-інфікованих дітей.

Хоча в країні і спостерігається прогрес щодо профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини, проте загальна кількість дітей із підтвердженим ВІЛ-позитивним статусом продовжує зростати. На 01.01.2012 р. під наглядом перебуває 2722 дитини, у яких діагноз ВІЛ-інфекції підтверджено, у тому числі 752 дитини, хворі на СНІД, та 6735 дітей у стадії підтвердження діагнозу ВІЛ-інфекції [1].

У 2011 році був отриманий та проаналізований показник частоти передачі ВІЛ від матері до дитини серед 3857 дітей, які були народжені ВІЛ-інфікованими матерями у 2009 році, серед них: 169 дітям встановлено діагноз ВІЛ-інфекції; 3447 дітей знято з диспансерного нагляду у зв’язку з відсутністю ВІЛ-інфекції; 241 дитина залишилася з діагнозом ВІЛ-інфекції у стадії підтвердження.

Основним шляхом інфікування дітей є передача вірусу від матері до дитини під час вагітності, пологів або при вигодовуванні грудним молоком. Меншу частку інфікування дітей, особливо у старшому віці, займають статевий шлях, вживання ін’єкційних наркотиків або інші, наприклад, під час переливання контамінованої крові. Незважаючи на зменшення частоти передачі вірусу від матері до дитини та профілактику вертикальної передачі (з 27,8 % у 2001 році до 4,7 % у 2009 році [1]), вона залишається високою. Наприклад, у західноєвропейських країнах і США частота передачі ВІЛ від матері до дитини не перевищує 2 %. Щороку в Україні реєструється близько 150–170 перинатально інфікованих дітей.

Беручи до уваги вказані дані, з одного боку, та високу ймовірність швидкого прогресування ВІЛ-інфекції у дітей першого року життя, з іншого, існує значний ризик інвалідизації чи навіть летального наслідку у великого числа дітей.

Основним дієвим способом стримування ВІЛ-інфекції є антиретровірусне лікування (АРТ). Проте станом на сьогодні вибір оптимального строку призначення АРТ у дітей становить одну з ключових проблем. Особливо це стосується дітей першого року життя. У дітей в цьому віці спостерігається висока схильність до загрозливих для життя опортуністичних інфекцій та необоротних уражень головного мозку внаслідок ВІЛ-енцефалопатії. До того ж перші прояви ВІЛ-інфекції у дітей першого року життя є неспецифічними, що утруднює ранню клінічну діагностику з точки зору можливого швидкого прогресування хвороби, а рівні ­CD4+-лімфоцитів, що є основним показником наявності чи відсутності імуносупресії, можуть бути нормальними навіть при клінічній стадії СНІДу. До того ж у багатьох дослідженнях показано [5, 6], що зниження рівнів CD4+-лімфоцитів не завжди збігається у часі з клінічним погіршенням перебігу хвороби і, з цієї точки зору, вони не завжди можуть бути маркером швидкого прогресування захворювання. Тому вибрати час початку лікування у дітей, особливо першого року життя, надзвичайно складно. Відомо, що, почавши лікування за ІІІ чи IV стадій хвороби, прогноз щодо тривалості та якості життя завжди гірший, ніж порівняно з дітьми, лікування яких розпочате за І–ІІ клінічних стадій [16].

У  зв’язку з цим останнім часом все більше з’явля­ється праць, присвячених пошуку додаткових до тих, що існують, показників функціонального стану імунної системи, які можна було б використати як предиктори швидкого прогресування ВІЛ-інфекції [5–15]. Вивчалися функціональний стан CD8+- та CD4+-лімфоцитів шляхом визначення маркерів їх активації чи пригнічення, а саме інтерлейкінів (IL-2, IL-12, IL-18, IFN-g), фактора некрозу пухлини та інших. На жаль, результати, що були отримані, є надзвичайно суперечливими [9, 11].

Автори однієї з робіт показують, що у дорослих як показник швидкого прогресування хвороби можливо використовувати рівні антифосфоліпідних антитіл [3]. Але, провівши огляд літератури, таких праць щодо дітей автори цієї статті не знайшли.

Антифосфоліпідні антитіла — це гетерогенна група антитіл, направлених проти фосфоліпідів та фосфоліпідзв’язуючих білків. До них належать антикардіоліпінові антитіла, вовчаковий коагулянт, антитіла до фосфатидилсерину, фосфатидилетаноламіну, протромбіну та інші [2]. Як правило, їх високі рівні спостерігаються при антифосфоліпідному синдромі, системному червоному вовчаку, вони відповідальні за розвиток тромбоемболічних ускладень. Це переважно кофакторзалежні антифосфоліпідні антитіла [21]. Проте антифосфоліпідні антитіла часто присутні на тлі багатьох вірусних, бактеріальних та паразитарних інфекцій, наприклад, ЦМВ-, ЕБВ-інфекцій, туберкульозу, сальмонельозу, сифілісу, малярії, токсоплазмозу та інших [2, 17–20]. Не є винятком і ВІЛ-інфекція. Найчастіше це — кофакторнезалежні антифосфоліпідні антитіла. Наприклад, показано, що у пацієнтів з гепатитом В у більшості випадків визначаються b2-GP1-незалежні антифосфоліпідні антитіла [22]. Такі кофакторнезалежні антифосфоліпідні антитіла не є проявом автоімунної реакції, їх поява може бути свідченням певного порушення імунорегуляції [23].

Метою роботи було оцінювання клінічного значення визначення в сироватці крові ВІЛ-інфікованих дітей рівнів антифосфоліпідних антитіл.

Матеріали та методи дослідження

Під спостереженням перебувало 73 дитини, які знаходяться на обліку у Київському міському центрі профілактики та боротьби зі СНІДом, що є клінічною базою кафедри дитячих інфекційних хвороб та дитячої імунології НМАПО імені П.Л. Шупика. Критерієм включення було народження дитини ВІЛ-інфікованою матір’ю. Серед них 49 ВІЛ-інфікованих та 24 неінфікованих дитини. Для верифікації діагнозу ВІЛ-інфекції використовували виявлення провірусної ДНК методом полімеразної ланцюгової реакції у дітей віком до 18 місяців та визначення у сироватці крові дітей старших за 18 місяців антитіл до ВІЛ методом імуноферментного аналізу (ІФА). Для оцінки імунологічної стадії ВІЛ-інфекції використовували рівні CD4+-лімфоцитів, відсоткові значення у дітей віком до 5 років, абсолютні значення — у старших за 5 років відповідно (класифікація імуносупресії при ВІЛ-інфекції у дітей згідно з рекомендаціями Всесвітньої організації охорони здоров’я 2006 року [4]). Дітей, які не були інфікованими, зараховували до групи порівняння. Крім цього, було обстежено 11 дітей, народжених від ВІЛ-неінфікованих матерів. На момент забору крові у цих дітей була відсутня інфекційна патологія та порушення з боку імунної системи. На обстеження та використання результатів обстеження була отримана інформована згода батьків.

Визначення рівня кофакторнезалежних антифосфоліпідних антитіл (імуноглобуліни класу G) проводилося методом ІФА. Аналіз вважався позитивним, якщо рівні антифосфоліпідних антитіл перевищували 15 U/mL [3]. Забір венозної крові проводився таким чином: під час візиту дитини до Київського міського центру профілактики та боротьби зі СНІДом для планового клініко-лабораторного контролю проводився забір венозної крові з подальшим відсепаровуванням плазми та її замороженням. Клінічні дані дітей заносились у спеціально розроблені форми. При збиранні необхідної кількості сироваток було проведено визначення у них рівня антифосфоліпідних антитіл. Аналіз проводився на апараті Multiscan з використанням стандартних наборів Biotech.

Статистична оцінка отриманих даних проводилася за допомогою методів описової та порівняльної статистики. Використовувався пакет програм Statistica 5,5 на персональному комп’ютері.

Проводилися розрахунки середніх величин та їх стандартних похибок. Для перевірки відмінностей показників між групами з урахуванням розподілу вибіркових даних розраховувався 95% довірчий інтервал — межі, у яких з 95% імовірністю знаходилися параметри показника. Для виявлення зв’язків між досліджуваними показниками та оцінки їх інтенсивності використовували коефіцієнт кореляції Спірмена (r). Кореляцію вважали вірогідною при p < 0,05.

Результати дослідження та їх обговорення

Середній вік дітей, які брали участь у дослідженні, становив 2,5 року.

Клінічна стадія та рівень антифосфоліпідних антитіл. Під час аналізу виявлена залежність кількості антифосфоліпідних антитіл від клінічної стадії хвороби (рис. 1).

Найвищі рівні антифосфоліпідних антитіл спостерігались у групі дітей із III–IV клінічними стадіями хвороби (31,2 ± 14,2 U/mL), що суттєво відрізнялися від рівня антифосфоліпідних антитіл групи неінфікованих дітей (3,5 ± 1,0 U/mL, p < 0,03). При клінічних стадіях хвороби І та ІІ рівні антифосфоліпідних антитіл були нижчими, ніж при III–IV стадіях (12,2 ± 2,3 U/mL), проте залишалися суттєво вищими порівняно з неінфікованими дітьми (12,3 ± 2,3 U/mL; 3,5 ± 1,0 U/mL відповідно, p < 0,002). У дітей із групи контролю та неінфікованих дітей значення були практично однаковими. Відмічено, що найнижчі значення антифосфоліпідних антитіл серед усіх ВІЛ-інфікованих дітей спостерігались у групі дітей із І–ІІ клінічними стадіями хвороби і особливо у тих, які отримують АРТ. Тобто на тлі АРТ функція імунної системи нормалізується, чого не спостерігається у дітей із І–ІІ стадіями хвороби, які не отримують АРТ (8,2 ± 1,8 U/mL та 17,2 ± 1,8 U/mL відповідно, р < 0,07). Отже, показник рівня антифосфоліпідних антитіл може бути одним із критеріїв оцінки ефективності АРТ. Діти з І–ІІ стадіями, які не отримували АРТ, мали суттєво вищі показники рівнів антифосфоліпідних антитіл, ніж у групі неінфікованих дітей (17,2 ± 1,8 U/mL, 3,5 ± 1,0 U/mL відповідно, p < 0,001) та групі контролю (17,2 ± 1,8 U/mL, 4,4 ± 1,3 U/mL відповідно, p < 0,02). Можна припустити, що такі рівні антифосфоліпідних антитіл свідчать про хронічну активацію імунної системи. Даний показник може бути додатковим критерієм щодо вирішення питання про початок АРТ.

Імунологічна стадія та рівень антифосфоліпідних антитіл. Нами також був проведений аналіз рівня антифосфоліпідних антитіл при різних стадіях імуносупресії у ВІЛ-інфікованих дітей. Результати наведені на рис. 2.

Виявилося, що найвищі рівні антифосфоліпідних антитіл спостерігалися у групі дітей із тяжкою та дуже тяжкою стадіями імуносупресії (32,9 ± 15,6 U/mL), що підтверджує порушення імунорегуляторної функції Т-лімфоцитів. Цей показник був набагато вищий порівняно з показниками у неінфікованих дітей (3,5 ± 1,0 U/mL, p < 0,01). Також цей показник був значно вищий, ніж у дітей із групи без імуносупресії, які отримували АРТ (32,9 ± 15,6 U/mL, 7,5 ± 1,6 U/mL відповідно, p < 0,05). Тобто при зменшенні імуносупресії відновлювалася імунорегуляторна функція лімфоцитів. Порівняно з показниками в дітей із групи без імуносупресії, які не отримували АРТ, показник був вищий, проте не досягав суттєвої відмінності (32,9 ± 15,6 U/mL, 21,0 ± 6,0 U/mL відповідно, p < 0,2). У ВІЛ-інфікованих дітей із нормальним рівнем CD4-лімфоцитів, які не отримували АРТ, показник антифосфоліпідних антитіл набагато відрізнявся від такого у дітей, які отримували АРТ (21,0 ± 6,0 U/mL, 7,5 ± 1,6 U/mL). При проведенні аналізу виявлена суттєва відмінність між групами дітей без імуносупресії, які отримували/не отримували АРТ із групою ВІЛ-неінфікованих дітей (p < 0,05, p < 0,004 відповідно). Можна припустити, з огляду на отримані дані, що рівні антифосфоліпідних антитіл значно зростають ще до того, як настає кількісне зменшення CD4-лімфоцитів. Тобто цей показник може використовуватись як додатковий критерій для вирішення питання про початок АРТ, а також як додатковий показник ефективності АРТ.

Вірусне навантаження та рівні антифосфоліпідних антитіл. У роботі ми проаналізували, чи залежать показники рівнів антифосфоліпідних антитіл від вірусного навантаження (табл. 1).

Виявилося, що найнижчі значення антифосфоліпідних антитіл відзначались у групі дітей із вірусним навантаженням менше 100 копій/мл (7,6 ± 1,9 U/mL), а також у неінфікованих дітей (3,5 ± 1,0 U/mL) та у дітей із групи контролю (4,4 ± 1,3 U/mL). Показники цих трьох груп між собою суттєво не відрізнялися. Вищі показники антифосфоліпідних антитіл виявлено у групі дітей із вірусним навантаженням від 1000 до 10 000 копій/мл (24,9 ± 9,6 U/mL). При цьому дана відмінність є суттєвою (p < 0,05, p < 0,002, p < 0,05 відповідно). Ще вищі значення спостерігались у групі дітей із вірусним навантаженням понад 10 000 копій/мл (31,3 ± 12,2 U/mL). Порівняно з показниками у групі дітей із вірусним навантаженням менше 100 копій/мл відмінність також була суттєвою (p < 0,01). Вірогідна різниця також спостерігалася між показниками в дітей із вірусним навантаженням від 1000–10 000 копій/мл і неінфікованих дітей (p < 0,002) та групою контролю (p < 0,05). Різниця між показниками в дітей із вірусним навантаженням понад 10 000 копій/мл та групах неінфікованих дітей і контролю становила p < 0,001 та p < 0,02 відповідно. Залежність між рівнем антифосфоліпідних антитіл та рівнем вірусного навантаження показано на рис. 3.

Як видно з рис. 3, при зростанні вірусного навантаження зростає й рівень антифосфоліпідних антитіл. ­Подібні дані при їх дослідженні були отримані й у дорослих [3]. Відомо, що при зростанні рівня вірусного навантаження зростає і ризик швидкого прогресування захворювання, і тому високий ступінь кореляції дозволяє стверджувати, що показник рівня антифосфоліпідних антитіл може використовуватись як непрямий маркер швидкості прогресування ВІЛ-інфекції. З огляду на те, що сьогодні в Україні визначення вірусного навантаження використовується в основному для контролю ефективності АРТ і не є рутинним методом дослідження у дітей, які її не отримують, показник рівня антифосфоліпідних антитіл може бути додатковим критерієм щодо вибору оптимального початку лікування. Окрім цього, визначення антифосфоліпідних антитіл є досить простим діагностичним тестом, виконується за допомогою ІФА, не є витратним щодо проведення та не потребує спеціального лабораторного обладнання.

Висновки

У дітей із ВІЛ-інфекцією з великою частотою виявляються кофакторнезалежні антифосфоліпідні антитіла. Підвищення рівня кофакторнезалежних антифосфоліпідних антитіл передує клінічним проявам інфекції та зменшенню CD4-лімфоцитів. Їх визначення може бути додатковим критерієм вибору оптимального терміну початку АРТ. Підвищені рівні кофакторнезалежних антифосфоліпідних антитіл зберігаються при покращенні клінічного стану і навіть при нормалізації кількості CD4-лімфоцитів після отримання дітьми АРТ, тому їх рівень може розглядатися як додатковий критерій ефективності АРТ.

Чітка позитивна кореляція рівня кофакторнезалежних антифосфоліпідних антитіл з рівнем вірусного навантаження дає можливість рекомендувати визначення рівня кофакторнезалежних антифосфоліпідних антитіл як додатковий і доступний для використовування в широкій практиці показник швидкого прогресування ВІЛ-інфекції у перинатально інфікованих дітей.