Журнал «Здоровье ребенка» 6 (41) 2012

Острые респираторные инфекции по­прежнему занимают ведущее место в структуре общей заболеваемости. При этом наиболее часто острые респираторные заболевания (ОРЗ) встречаются в детском возрасте. Так, если в 2005 г. распространенность острых инфекций верхних дыхательных путей в России составила в целом 18 483,61 на 100 000 человек, то у детей уровень заболеваемости был в 3,75 раза выше и достигал более 69 000 случаев на 100 000 детского населения [1]. Заболевания верхних отделов респираторного тракта превышают 40 % в структуре инфекционной патологии, особенно у детей первых лет жизни [2]. Следует также отметить, что у детей ОРЗ значительно преобладают не только среди инфекционных заболеваний (почти 90 %), но и в структуре всей впервые зарегистрированной патологии (более 60 %).

Среди осложнений ОРЗ у детей наиболее частыми являются воспалительные заболевания глотки. Прежде всего это касается группы детей, часто болеющих респираторными инфекциями. Хроническая носоглоточная инфекция среди часто болеющих детей достигает 50,5 % [3]. По данным Министерства здравоохранения Великобритании, ежегодно один врач общей практики принимает около 300–600 человек с жалобой на боль в горле и инфекциями верхних дыхательных путей.

Первым барьером на пути вдыхаемых частиц атмосферного воздуха, который содержит различные микроорганизмы, являются носоглотка и гортань. В них происходят согревание, увлажнение, фильтрация и регуляция потока воздуха. Кроме того, их слизистые оболочки в первую очередь выполняют функцию осаждения чужеродных агентов и растворения токсических субстанций. Вместе с тем при попадании вирусов в носоглотку происходит активация имеющейся бактериальной инфекции. На этом фоне возникает потеря эпителиальных клеток, а также изменение клеточных рецепторов бактериального прилипания [4]. В связи с этим ведущей причиной поражения слизистой оболочки полости рта и глотки является инфекция.

В общей структуре воспалительных заболеваний глотки фарингит занимает одно из ведущих мест. Практика показывает, что у 70–85 % детей и 85–95 % взрослых развивается вирусный фарингит [5]. У детей лимфоглоточное кольцо, выполняющее функцию местной защиты респираторной системы от различных инфекций, начинает развиваться в конце первого года жизни и достигает своего пика к 3–5 годам [6, 7]. К 8 годам лимфоглоточный аппарат по своим функциям и составу микрофлоры верхних дыхательных путей приближается к соответствующим показателям, характерным для взрослых людей [9]. Именно поэтому в период с 6 месяцев до 6 лет у детей наиболее часто развивается острый фарингит, лечение которого приходится проводить от 4 до 8 раз в год [10, 11].

Фарингит — воспаление слизистой оболочки глотки. В ряде случаев, когда удается установить преимущественное поражение слизистой оболочки той или другой части глотки, выделяют назофарингит, т.е. воспаление слизистой оболочки носовой части глотки — носоглотки, и мезофарингит — наиболее распространенную форму фарингита, при которой поражается слизистая оболочка ротовой части глотки, хорошо обозримой через зев [12].

По причине развития острые фарингиты принято подразделять на вирусные, бактериальные, грибковые, аллергические, травматические (следствие попадания инородного тела или хирургического вмешательства) и вызванные воздействием раздражающих факторов (горячей жидкости или пара, кислот, щелочей, облучения и др.) [13, 14]. Самой распространенной формой острого воспаления слизистой оболочки глотки является катаральный фарингит при ОРВИ. Известно, что примерно 70 % фарингитов вызываются вирусами, среди которых отмечают риновирусы, коронавирусы, респираторный синцитиальный вирус, аденовирус, вирусы гриппа и парагриппа [15]. Считается, что среди бактериальных возбудителей острого фарингита ведущую роль играет бета­гемолитический стрептококк группы А — 15–30 % случаев заболевания у детей и 5–17 % случаев у взрослых; относительно редко (< 5 %) заболевание могут вызывать стрептококки групп C и G [16]. В 90 % случаев бактериальная флора задней стенки глотки представлена ассоциациями из 2–3 видов микробов [17].

По локализации фарингит может быть поверхностным, с поражением только слизистых оболочек глотки — чаще это катаральная форма заболевания. Развитие гранулезного фарингита обусловлено поражением лимфаденоидных элементов глубоких слоев слизистой оболочки. Фарингит может быть ограничен областью боковых валиков или распространенным по всей задней стенке глотки. По характеру воспаление может быть острым, подострым и хроническим. Фарингит у детей может быть самостоятельным заболеванием (при вирусных поражениях) или  вторичным, являясь следствием другого основного заболевания. Обычно такой фарингит является симптомом острого или подострого аденоидита, ангины, обострения хронического тонзиллита. Развитию острого фарингита могут способствовать прием горячей и холодной пищи (питья), вдыхание холодного воздуха, а также воздуха, содержащего вредные примеси. При остром воспалении слизистой оболочки глотки может возникать инфильтрация мелкоклеточными элементами, появляется ее отечность и гиперемия, слизистые железы увеличивают продукцию секрета, лимфоидные гранулы отекают и увеличиваются в объеме [18, 19].

Как правило, при фарингите дети жалуются на боль, неприятные ощущения в горле (жжение, першение, зуд), покашливание, иногда зуд и боли в ушах. Согласно статистическим данным, боль в горле при фарингитах является самой частой жалобой, с которой дети обращаются за медицинской помощью. Выраженный болевой синдром при остром фарингите объясняется богатством иннервации глотки [20]. Глотка получает чувствительную, двигательную и вегетативную иннервацию из глоточного сплетения, располагающегося на наружной поверхности среднего сфинктера глотки под щечно­глоточной фасцией. Это сплетение формируется за счет ветвей языкоглоточного и блуждающего нервов, а также симпатических волокон верхнего шейного ганглия. Чувствительная иннервация глотки в основном осуществляется языкоглоточным нервом, однако в области глоточных устьев слуховых труб имеются нервные связи со второй ветвью тройничного нерва. В иннервации гортаноглотки также принимает участие верхний гортанный нерв — ветвь вагуса. Богатство нервных связей объясняет возможность иррадиации боли при заболеваниях глотки в ухо, нижнюю челюсть и т.д. [21].

Однако ребенок до определенного возраста не может предъявить конкретной жалобы, поэтому стоит учитывать клинические проявления: изменение окраски слизистой оболочки ротоглотки, отказ от приема пищи «кусочками» или появление капризности при приеме пищи. Острый фарингит у детей младшего возраста протекает тяжело, с высокой температурой и выраженными общими явлениями: адинамией (выраженной вялостью), отсутствием аппетита, нарушением сна, повышением СОЭ до 25–30 мм/ч. Однако в этих случаях заболевание должно расцениваться как острый аденоидит с соответствующими симптомами. Возможно развитие осложнений заболевания — острого катарального среднего отита, трахеита, бронхита. Существует такое справедливое утверждение, что состояние глотки — зеркало носоглотки, так как именно глотка отражает изменения, которые существуют в аденоидах.

Острый фарингит наблюдается, как правило, при острых вирусных респираторных заболеваниях. Характерна обширная ярко­красного цвета гиперемия, захватывающая небные миндалины и мягкое небо, и диффузная набухлость слизистой оболочки задней стенки глотки, ее сухость, местами гипертрофия лимфаденоидной ткани в виде гранул, на поверхности — слизисто­гнойный секрет. Иногда на слизистой оболочке задней стенки глотки появляются точечные кровоизлияния или везикулы. При боковом фарингите определяются гиперемия и отек боковых валиков глотки. Местные ощущения представлены на протяжении 2–3 дней сухим раздражающим кашлем, который постепенно стихает. Общие проявления могут отсутствовать. При присоединении вторичной инфекции соответственно изменяются признаки заболевания.

Отличить вирусный фарингит от бактериального, опираясь только на данные физикального исследования, трудно. В обоих случаях при фарингоскопии слизистая оболочка глотки может быть слабо гиперемирована или сильно воспалена и покрыта пленкой или гнойным экссудатом. Лихорадка, шейная лимфаденопатия и лейкоцитоз отмечаются и при вирусном, и при бактериальном фарингите, но, возможно, при последнем они более выражены [22].

Неосложненный фарингит нестрептококковой этиологии обычно не требует системного назначения антибиотиков. В настоящее время в мировой оториноларингологии имеется тенденция к использованию топических препаратов для купирования воспалительных заболеваний. Это обусловлено ростом аллергизации детского населения большинства стран, высоким процентом побочных действий системных препаратов и их невысоким эффектом в отношении воспалительных заболеваний глотки [23, 24]. При неосложненном течении заболевания обычно достаточно местной противовоспалительной терапии. В связи с этим для терапии неосложненного острого и обострения хронического фарингитов у детей целесообразно использование топических препаратов, обладающих противовоспалительным и анальгезирующим действием. При этом препарат должен обладать небольшой скоростью абсорбции со слизистой оболочки, отсутствием токсического эффекта и раздражающего действия на слизистую оболочку, а также низкой аллергенностью. Дополнительными условиями, особенно актуальными в педиатрической практике, должны быть удобство применения и отсутствие неприятных вкусовых ощущений.

Любое воспаление связано с увеличением продукции простагландинов из­за активации фермента циклооксигеназы (ЦОГ), существующей в двух формах — конституциональной (ЦОГ­1) и индуцированной (ЦОГ­2). Последняя, как известно, контролирует синтез простагландинов. Ингибированием ЦОГ­2 объясняется противовоспалительный эффект препаратов, которые приобретают все большее значение для лечения состояний, сопровождающихся болевым синдромом, возникающим на фоне воспаления. Такие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) потенциально безопасны, они оказывают незначительное влияние на функции органов пищеварения и почек. Анальгетическая, противовоспалительная и жаропонижающая активность НПВП доказана в многочисленных испытаниях, соответствующих стандартам доказательной медицины [25].

При выборе лекарственных средств для детей особенно важно ориентироваться на препараты с наименьшим риском возникновения побочных эффектов. Чтобы добиться длительного контакта со слизистой оболочкой полости рта и глотки, широко применяются препараты в виде спреев, таблеток для рассасывания, действующих местно, что предполагает снижение дозировки и невозможность резорбтивного действия. Все вышесказанное, безусловно, повышает безопасность фармакотерапии. К группе наиболее часто назначаемых медицинскими работниками и популярных у населения препаратов для местной терапии инфекционно­воспалительных заболеваний полости рта и глотки относится Тантум Верде, содержащий в качестве активного компонента бензидамин [26].

Бензидамина гидрохлорид — нестероидное противовоспалительное средство, обладает выраженным противовоспалительным, обезболивающим и противоотечным действием. Механизм действия бензидамина связан со стабилизацией клеточных мембран и ингибированием синтеза простагландинов. Бензидамин по химическому составу принадлежит к группе индазолов. При местном применении препарат хорошо резорбируется через слизистые оболочки, кожу и быстро проникает в воспаленные ткани, достигая в них эффективных концентраций. Бензидамин уменьшает проницаемость капилляров, стабилизирует лизосомальные мембраны, тормозит выработку АТФ и др. макроэргических соединений в процессах окислительного фосфорилирования, тормозит синтез или инактивирует простагландины, гистамин, брадикинин, цитокины, факторы комплемента и др. неспецифические эндогенные повреждающие агенты. Блокирует взаимодействие брадикинина с тканевыми рецепторами, восстанавливает нарушенную микроциркуляцию и снижает болевую чувствительность в очаге воспаления. Влияет на таламические центры болевой чувствительности (локальная блокада синтеза простагландинов E1, E2 и F2a). Анальгезирующее действие обусловлено косвенным снижением концентрации биогенных аминов, обладающих альгогенными свойствами, и увеличением порога болевой чувствительности рецепторного аппарата.

Таким образом, Тантум Верде, являясь нестероидным противовоспалительным средством из группы индазолов, при местном применении в ЛОР­практике и в стоматологии, с одной стороны, уменьшает воспалительные процессы, отечность пораженных тканей, с другой стороны, что очень важно, особенно в детском возрасте, способствует купированию болевого синдрома. Высокий противовоспалительный и аналгезирующий эффект получен при лечении воспалительных заболеваний ротовой полости и горла: фарингит, гингивит, глоссит, стоматит, ларингит, ангина, тонзиллит, афтозные язвы как у детей, так и у взрослых пациентов [8].

Тантум Верде представлен несколькими лекарственными формами: таблетки для рассасывания, раствор для наружного и местного применения, аэрозоль для местного применения, гель. Тантум Верде в виде спрея — 1 доза (одно распыление) — 0,255 мкг бензидамина гидрохлорида.

Дозирование. Детям (в возрасте 4–6 лет) в виде спрея: 1 распыление на каждые 4 кг массы тела, до максимальной дозы, эквивалентной 4 распылениям, 2–6 раз в сутки; детям в возрасте 6–12 лет — 4 распыления 2–6 раз в сутки. Взрослым: 4–8 распылений 2–6 раз в сутки.

Тантум Верде в виде раствора для местного применения: взрослым и детям старше 12 лет назначают по 1 столовой ложке для полоскания рта и горла каждые 2–3 часа.

Таким образом, использование противовоспалительных препаратов, в частности Тантум Верде, является эффективным при лечении неосложненного острого фарингита у детей и позволяет избежать применения системных антибактериальных средств.