Журнал «Здоровье ребенка» 6 (41) 2012

Заболевания билиарной системы являются одной из ведущих проблем в детской гастроэнтерологии. Данные литературы свидетельствуют о широкой распространенности и неуклонном росте во всем мире желчнокаменной болезни (ЖКБ), хронического холецистита и дисфункций желчного пузыря (дискинезий) [1, 5]. Второе место в структуре всех гастроэнтерологических заболеваний у детей, после гастродуоденальной патологии, принадлежит заболеваниям желчного пузыря (ЖП) и желчевыводящих путей (ЖВП). При этом среди заболеваний ЖП и ЖВП в детском возрасте во всех возрастных группах превалируют функциональные билиарные расстройства. По данным некоторых авторов, частота дисфункций желчных путей, как первичных, так и возникающих на фоне различных заболеваний органов пищеварения, составляет от 50–60 до 90–95 % [6, 7].

Дисфункциональные расстройства билиарного тракта представляют собой клинический симптомокомплекс, связанный с расстройствами сократительной функции желчного пузыря, желчных протоков, сфинктеров Одди, Люткенса и Марицци или их тонуса. Классификация функциональных расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди ­утверждена Римским консенсусом III.

Классификация функциональных расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди (Римский консенсус III)

Е. Функциональное расстройство желчного пузыря и сфинктера Одди.

Е1. Функциональное расстройство желчного пузыря.

Е2. Функциональное билиарное расстройство сфинктера Одди.

Е3. Функциональное панкреатическое расстройство сфинктера Одди.

1. По локализации:

А. Дисфункция желчного пузыря.

Б. Дисфункция сфинктера Одди.

2. По этиологии:

А. Первичные.

Б. Вторичные.

3. По функциональному состоянию:

А. Гипофункция или гиперфункция желчного пузыря.

Б. Спазм или недостаточность сфинктера Одди.

В основе функциональных расстройств внепеченочных желчных путей лежит нарушение взаимодействия иннервационной и паракринной систем, координирующих последовательность сокращения и расслабления желчного пузыря и системы сфинктеров. Основные функции желчного пузыря: накопление желчи в межпищеварительный период, абсорбция воды и электролитов, сокращение, обеспечивающее поступление порций желчи в двенадцатиперстную кишку. Желчный пузырь является важным фактором энтерогепатической циркуляции желчных кислот. Функциональные расстройства билиарного тракта приводят к застою желчи в желчном пузыре, что сопровождается осаждением большинства желчных кислот в промежутки между приемами пищи [3]. Дисфункции билиарного тракта сопровождаются нарушениями процессов переваривания и всасывания пищи, развитием избыточного бактериального роста в тонкой кишке, а также нарушениями моторной функции желудочно­кишечного тракта. Моторно­тонические расстройства могут вызывать развитие воспалительных явлений в билиарном тракте, приводя к формированию сладжа — взвеси мелких частиц, представляющих собой лецитин­холестериновые структуры, близкие к жидкокристаллическим, а также кристаллы моногидрата холестерина; они окутаны муцином и тесно связаны с ним структурно. Сладж продуцирует низкоамплитудное эхо, но без акустической тени [1, 2, 7, 9]. При нарушении кинетики желчного пузыря (гипофункция) создаются условия для формирования сладжа и осаждения твердых веществ. Это приводит к субклиническим воспалительным изменениям, образованию ядра кристаллов холестерина, высвобождению гидролитических ферментов, вызывающих деконъюгацию билирубина, а в дальнейшем — к образованию преципитата билирубината кальция. Моторно­эвакуаторные нарушения желчевыводящей системы и воспаление желчного пузыря могут привести к камнеобразованию, что требует проведения у данной категории пациентов соответствующей патогенетической терапии [11].

Клиническое значение широко распространенного билиарного сладжа (БС) вызывает много вопросов у практикующих врачей. Частота его выявления в различных популяциях колеблется в широких пределах и составляет:

— в общей популяции среди лиц, не страдающих ЖКБ, — 1,7–4 %;

— среди лиц, предъявляющих жалобы со стороны органов пищеварения, — 7–8 %;

— среди лиц, предъявляющих жалобы, характерные для диспепсии билиарного типа, — 24,4–55 % [10].

В патогенезе формирования БС наряду с другими факторами важную роль играют дисфункции сфинктерного аппарата билиарного тракта [9]. Поэтому при обследовании больного с БС необходимо иметь представление о функциональном состоянии сфинктерного аппарата желчных путей, и в частности сфинктера Одди. Следует учитывать, что длительная персистенция БС способствует формированию различных осложнений и обусловливает полиморфизм клинической картины. Причинами болей при билиарном сладже являются как механическое воздействие структур, его составляющих, так и дисфункции сфинктерного аппарата желчных путей, которые в данной ситуации носят вторичный характер. Длительная персистенция БС и постоянный пассаж его в двенадцатиперстную кишку может осложняться развитием стриктур терминального отдела общего желчного протока и/или стенозирующего папиллита.

Основным методом диагностики БС является эхосонография билиарного тракта. Чувствительность данного метода в диагностике БС составляет 55–65 %, а специфичность — более 90 %. Наличие билиарного сладжа свидетельствует о литогенности желчи, а следовательно, о необходимости назначения терапии для коррекции нарушенных физико­химических свойств желчи.

Для снижения литогенных свойств желчи применяются препараты желчных кислот, и в частности урсодеоксихолевой кислоты (УДХК). Одним из свойств УДХК является способность уменьшать насыщенность желчи холестерином за счет угнетения абсорбции в кишечнике, подавления синтеза в печени, что сопровождается снижением секреции его в желчь. В связи с этим клинический эффект урсотерапии при БС в первую очередь обусловлен снижением литогенности желчи [2, 5, 8, 11].

Проблема диагностики и лечения функциональных расстройств билиарного тракта у детей актуальна для педиатров, детских гастроэнтерологов, врачей общей практики — семейной медицины.

Целью данной работы было изучение эффективности лечения препаратом Холудексан детей с функциональными расстройствами билиарного тракта, протекающими с холестазом, на основании изучения динамики клинических, лабораторных и инструментальных показателей.

Препарат Холудексан (Choludexan) относится к группе препаратов желчных кислот, основное действующее вещество — урсодеоксихолевая кислота. Холудексан зарегистрирован в Украине как лекарственный препарат (регистрационное свидетельство № UА/10333/01/01) и разрешен к медицинскому применению (Приказ МЗ Украины № 937 от 10.12.09). Согласно инструкции и опубликованным результатам проведенных исследований, препарат оказывает мембраностабилизирующее и гепатопротекторное действие, обладает иммуномодулирующей активностью, снижает концентрацию токсичных для гепатоцитов желчных кислот, индуцирует желчеобразование (холерез) с высоким содержанием бикарбонатов, что приводит к увеличению пассажа желчи, уменьшает литогенность желчи.

Препарат выпускается в капсулах. В состав капсул входят: урсодеоксихолевая кислота — 300 мг, вспомогательные вещества: кукурузный крахмал, диоксид кремния коллоидный безводный, стеарат магния, сорбат калия, аэросил 200.

Показания к применению препарата Холудексан: дисфункции билиарного тракта, неосложненная желчнокаменная болезнь с холестериновыми камнями, острые и хронические гепатиты различной этиологии, билиарный рефлюкс­гастрит, рефлюкс­эзофагит, профилактика рецидивов камне­образования после холецистэктомии.

Исследование проводилось на кафедре педиатрической гастроэнтерологии и нутрициологии Харьковской медицинской академии последипломного образования на базе гастроэнтерологического отделения детской городской клинической больницы № 19 г. Харькова. В исследование были включены 30 детей в возрасте от 11 до 18 лет с функциональными расстройствами желчного пузыря и сфинктера Одди (у всех обследованных детей диагностировали функциональное расстройство желчного пузыря (гипофункция, гипокинетическая дискинезия)); из них у 3 — на фоне хронического холецистита, у 2 — липогепатоза, у 1 — вирусного гепатита В в фазе интеграции, у 2 — синдрома Жильбера, у 8 — I стадии желчнокаменной болезни.

Диагноз устанавливался на основании жалоб, клинико­анамнестических данных и результатов многомоментного фракционного УЗИ в сочетании с результатами лабораторных методов исследования (биохимического анализа крови).

При сборе анамнеза жизни особое внимание уделялось следующим факторам: аппетит ребенка, режим и характер питания, переносимость тех или иных продуктов питания и аллергические реакции, боли в животе, нарушения стула, перенесенные заболевания и т.д. Всем детям проводилось общеклиническое комплексное лабораторно­инструментальное исследование, эхосонографическое исследование желчевыводящей системы, биохимическое исследование сыворотки крови. Распределение больных по длительности заболевания представлено в табл. 1.

В структуре изучаемых групп пациентов преобладали дети с длительностью болезни более 3 лет.

Пациенты на момент первичного осмотра предъявляли жалобы на тошноту после еды, отрыжку с привкусом горечи, боли ноющего характера в верхней половине живота, правом подреберье. Боли возникали или усиливались через 40–60 минут после приема пищи. При пальпации живота отмечались болезненность в правом подреберье, в пузырных точках, незначительное увеличение размеров правой доли печени до 2–3 см из­под края реберной дуги. Частота и характер болевого синдрома у детей представлены в табл. 2.

Частота и характер диспептических симптомов у детей представлены в табл. 3.

 Частота клинических симптомов по данным объективного исследования представлена в табл. 4.

Инструментальная диагностика включала эхосонографическое исследование гепатобилиарной системы с определением типа функционального расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди (табл. 5). У всех обследованных выявлено функциональное расстройство желчного пузыря (гипофункция) в сочетании с билиарным сладжем (объем эховзвеси составляет от 1/4 до 1/2 объема желчного пузыря); из них в 9 случаях выявлен микролитиаз, в 5 — холецистолитиаз. У 3 больных выявлены эхографические признаки хронического холецистита (уплотнение и утолщение стенки желчного пузыря, билиарный сладж), у 2 — признаки жирового гепатоза, у 8 — признаки I стадии ЖКБ, в 2 случаях — синдром Жильбера.

Всем пациентам проводилось биохимическое исследование крови с определением АлАТ, АсАТ, ЩФ, тимоловой пробы, общего билирубина и его фракций. Изменения в биохимических показателях крови до начала лечения (повышение общего билирубина, АлАТ, АсАТ, тимоловой пробы, повышение уровня щелочной фосфатазы) отмечались у 16 детей (53,3 % случаев). У 2 обследованных (6,67 %) выявлено умеренное повышение трансаминаз, у 8 (26,7 %) – повышение ЩФ, у 6 (20 %) – повышение общего билирубина.

Всем больным проводилась комплексная терапия в соответствии со стандартами лечения выявленной патологии. В схему лечения пациентов был включен препарат Холудексан. Препарат назначался детям с массой тела от 35 кг из расчета 10 мг/кг в сутки согласно рекомендуемой схеме: по 1–2 капсулы 1–2 раза в день. Длительность приема препарата Холудексан составила от 2 до 4 месяцев.

Контроль эффективности лечения проводился через 2 месяца от начала приема препарата; критериями оценки были: динамика клинических симптомов, эхосонографические данные, контрольное биохимическое исследование крови. Эти данные представлены в табл. 6.

В результате проведенного лечения у всех наблюдаемых детей отмечалась положительная динамика клинических симптомов. Во всех случаях применения Холудексана к 7–10­му дню приема препарата отмечалось уменьшение интенсивности чувства тяжести, тошноты и боли в правом подреберье. К четвертой неделе от начала терапии 19 пациентов (63,3 %) жалоб не предъявляли, у 6 детей (20 %) жалоб не отмечалось к началу 5­й недели лечения, у 5 пациентов (16,7 %) сохранялись жалобы диспептического характера до окончания курса лечения. При объективном исследовании к 10–12­м суткам купировался болевой синдром у 7 детей (23,3 %), к концу 4­й недели лечения — практически у всех больных (20 случаев — 66,7 %). У 3 детей (10 %) сохранялась болезненность при пальпации живота, что было обусловлено основным заболеванием.

Контрольная эхосонография желчевыводящей системы через 2 месяца после начала терапии показала отчетливую положительную динамику у большинства пациентов: уменьшение объема билиарного сладжа по сравнению с первоначальными данными у 21 больного (70 %), элиминацию сладжа у 5 больных (16,7 %), уменьшение степени неоднородности содержимого желчного пузыря в 3 случаях (10 %), у 1 ребенка данные УЗИ были без динамики. Тенденция к восстановлению сократительной функции желчного пузыря выявлена у 18 пациентов (60 %), нормальная сократительная функция желчного пузыря отмечена в 4 случаях (13,3 %); у 8 детей (26,7 %) тип функционального расстройства желчного пузыря был прежним.

Контроль биохимических показателей сыворотки крови, нарушенных при первичном обследовании, показал положительную динамику: нормализацию АлАТ, АсАТ у всех пациентов, имевших повышение трансаминаз, показателей общего билирубина — у 4 больных, ЩФ — у 7 обследованных.

Таким образом, результаты проведенного исследования показали эффективность препарата Холудексан при лечении функциональных расстройств желчного пузыря (гипофункция, гипокинетическая дискинезия) с наличием билиарного сладжа. Препарат хорошо переносится. Только в одном случае ребенок отмечал усиление болевого синдрома при приеме препарата. На фоне применения Холудексана наблюдалась положительная динамика клинических признаков, а при контрольном исследовании через 2 месяца — эхосонографических показателей, отражающих функциональное состояние желчевыводящей системы. Холудексан способствовал нормализации биохимических показателей крови (маркеров синдрома холестаза). Вышеизложенное позволяет рекомендовать Холудексан для широкого применения в педиатрической практике как при коррекции билиарных дисфункций (профилактика развития желчнокаменной болезни), так и при лечении начальной (физико­химической, докамневой) фазы желчнокаменной болезни.