Журнал «Здоровье ребенка» 6 (41) 2012

Протягом останніх років спостерігається невпинне зростання кількості різноманітних алергічних захворювань у дітей і дорослих [1, 2]. Практично з грудного віку можуть спостерігатися клінічні прояви алергічних реакцій, що переважно пов’язані з особливостями харчування. На сьогодні не існує чітких епідеміологічних даних щодо поширеності харчової алергії у дітей раннього віку.

Харчова алергія в дітей раннього віку переважно представлена алергією на білок коров’ячого молока (БКМ). Її поширеність у дітей першого року точно не відома, орієнтовно вона становить від 2 до 6 % [3–5]. Майже у половини дітей клінічні прояви алергії на БКМ зменшуються або зникають у кінці першого року, майже у 80 % — протягом перших 3 років життя [5–7]. У той же час у дітей раннього віку клінічні прояви, які у батьків і лікарів викликають підозру на алергію до БКМ, виникають у 4 рази частіше [8]. Доволі часто цей діагноз встановлюється на підставі наявності шкірного висипу, себореї, дерматиту, функціональних розладів травної системи, порушень носового дихання, порушень сну. Це призводить до того, що таким дітям застосовують необґрунтовані тривалі і складні елімінаційні дієти, призначають непотрібні комплекси лікувальних препаратів [9]. З одного боку, це істотно збільшує ризик дисбалансу харчування, порушень фізичного розвитку дитини, таких захворювань, як рахіт, порушень мінералізації кісток, анемії, гіпоальбумінемії. З іншого боку, це може маскувати доволі серйозні захворювання травної системи, що при несвоєчасному лікуванні призводить до їх хронізації, розвитку синдрому мальабсорбції. Крім того, сама харчова алергія може бути причиною смерті внаслідок розвитку анафілаксії [4], частота якої, за даними M. Gotua (2008), становить 4 випадки на 1 млн населення в рік, що призводить до 500 випадків смерті щорічно [10]. Від анафілаксії на харчові алергени вмирає в 6–7 разів більше пацієнтів, ніж від укусів комах [11].

Як правило, харчова сенсибілізація передує побутовій, пилковій, бактеріальній та грибковій сенсибілізації. З віком у таких дітей існує значний ризик таких захворювань, як атопічний дерматит, бронхіальна астма, алергічний риніт, хронічні ураження травної системи. Таким чином, харчова алергія — це початок грізного «атопічного маршу», і тільки правильне ведення хворого на ранніх етапах, виявлення причинно­значущих алергенів з їх подальшою елімінацією дозволяє вчасно запобігти хронізації захворювання і поліпшити прогноз.

До останнього часу практичні лікарі­педіатри в усьому світі користувалися даними, які були опубліковані в статтях і керівництвах таких відомих вчених та їх колег, як Y. Vandenplas [12], J. Bhatia [13], A.S. Kemp [14]. Проте невирішених питань залишалось доволі багато, що спровокувало подальші дослідження та появу нових національних та узгоджених керівництв і рекомендацій, таких як австралійське керівництво «Management of cow’s milk protein allergy in infants and young children: An expert panel perspective» (2009), американського «Guidelines for the Diagnosis and Management of Food Allergy in the United States: Report of the NIAID­Sponsored Expert Panel» (2010) [4], італійське «EWGPAG. Cow’s milk protein allergy in children: apracticalguide» (2010) [5], всесвітні рекомендації «World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cow’s Milk Allergy (DRACMA) Guidelines» (2010) [15]. Саме на підставі цих ґрунтовних керівництв створюються національні протоколи й рекомендації щодо відповідних діагностичних алгоритмів, ведення пацієнтів раннього і старшого віку з харчовою алергією. Для практичного використання найбільш зручним є італійське керівництво, основні положення якого наводяться в даній статті.

Коли і в яких ситуаціях ми повинні думати про наявність алергії до БКМ — це важливе практичне питання педіатрів, які спостерігають дітей першого року життя. Важливою є наявність родинного атопічного анамнезу, позитивні шкірні тести, збільшений рівень специфічного IgE до БКМ у сироватці крові, позитивний ефект елімінаційної дієти, клінічні прояви тощо. Клінічні прояви, що переважно пов’язують з алергією до БКМ, поділяють на негайні, що виникають протягом 30 хвилин після прийому коров’ячого молока й пов’язані з IgE­реакціями, і не­IgE­опосередковані реакції сповільненого типу, що виникають через кілька годин/днів після надходження відповідного алергену. До реакцій негайного типу зараховують анафілаксію, кропив’янку, набряк Квінке, свистяче дихання (wheezing), риніт, сухий кашель, набряк гортані, гострий астматичний напад із тяжким респіраторним дистресом, блювання. До сповільнених реакцій — хронічну діарею, наявність домішок крові у випорожненнях, залізодефіцитну анемію, гастроезофагеальну рефлюксну хворобу, запор, часте блювання, малюкові кольки, порушення росту, ентероколітичний синдром, ентеропапатію із втратою протеїну і розвитком гіпоальбумінемії, еозинофільну гастроентеропатію, яка має бути підтверджена біопсією. У той же час реакції негайного і сповільненого типу можуть поєднуватися при таких захворюваннях, як атопічний дерматит, алергічний езофагогастроентерит [5].

При встановленні клінічного діагнозу слід звернути увагу на вік, коли з’явилися перші прояви хвороби, характер симптомів, їх частоту, час появи після вживання молока або молочних продуктів, оцінити метод приготування молока. Доцільно вести харчовий щоденник дитини і матері (якщо вона годує груддю), уточнити тривалість грудного вигодовування, сприйняття дитячого харчування, ефективність застосування елімінаційних дієт, медичних препаратів [15].

На сьогодні негативна шкірна реакція (прик­тест) і відсутність специфічного IgE не дозволяє виключити реакцію негайного типу на БКМ [16]. Проте у випадку негативного IgE­тесту, якщо має місце значна підозра на алергію до БКМ, виникає необхідність проведення оральної провокаційної проби для її виключення. У той же час лише 60 % дітей із позитивним IgE­тестом мають алергію до БКМ. Провокаційна проба залишається золотим стандартом для діагностики харчової алергії у випадках, коли діагноз є сумнівним [5, 17]. Враховуючи можливість розвитку загрозливих реакцій провокаційна проба має виконуватись у спеціалізованих медичних закладах, особливо у дітей із загрозою анафілаксії.

На сьогодні для дітей з алергією на БКМ існують декілька типів сумішей. З лікувальною метою при вираженій алергії на БКМ доцільно використовувати амінокислотні суміші, що не є алергенними [18]. Їх використання певною мірою лімітує висока ціна й недостатні смакові якості. В Україні на сьогодні зареєстрована тільки одна амінокислотна суміш, а саме Nutrilon Аміно. За даними науковців, такої суміші потребують близько 10 % дітей з алергією до БКМ [5, 19].

У решти дітей з алергією до БКМ легкої та середньої тяжкості доцільно використовувати молочні формули зі значним (глибоким) гідролізом білка. Прикладом такої суміші на ринку України може бути Nutrilon Пепті, що можна використовувати для лікувального харчування від народження дитини. Завдяки глибокому гідролізу білка суміш Nutrilon Пепті з пребіотиками­олігосахаридами, вітамінами й мікроелементами легко засвоюється в кишечнику, швидко позбавляє малюка від симптомів алергії та має кращий смак. У складі містяться спеціальні жирні кислоти (AA:DHA), що сприяють оптимальному розвитку головного мозку та органів зору. Завдяки комплексу олігосахаридів Imunofortis суміш сприяє росту корисної мікрофлори кишечника, зміцнює імунітет дитини подібно до грудного молока і сприяє виробленню харчової толерантності.

До останнього часу певною альтернативою сумішам із глибоким гідролізом білка вважались соєві суміші, проте на сьогодні доведена значна поширеність алергії до соєвого білка. Висока концентрація ізофлавоноїдів у сої (генистеїну та дайдзеїну) може порушувати статевий розвиток дитини, пригнічувати синтез тиреоїдних гормонів. Фітокислота, що міститься в сої, порушує засвоєння мікроелементів — кальцію, магнію, заліза та особливо цинку, що може бути причиною затримки фізичного та психомоторного розвитку немовляти. Тому соєві суміші не рекомендують до використання у перші 6 міс. життя, а у старших дітей використовують обмежено, лише з економічних міркувань [5, 20].

Ефективність сумішей на основі рисового гідролізату остаточно не вивчена. Існують роботи, в яких показана достатня алергенність таких сумішей, тоді як в інших — добрий клінічний ефект від їх використання при алергії до БКМ [21–23]. Позитивною стороною таких сумішей є їх добрий смак і невисока ціна. Але суттєвим недоліком є неповноцінність білкового компонента рисових сумішей, що не в змозі забезпечити активні пластичні процеси дитини раннього віку. Так, у дослідженні John B. Lasekan (2006 р., рандомізоване сліпе у паралельних групах) було доведено зниження рівнів есенціальних амінокислот (крім треоніну), фосфору та азоту сечовини у дітей грудного віку, які отримували рисові гідролізати протягом 16 тижнів [24].

Молоко ссавців не використовують при алергії до БКМ. Так, козяче молоко, яке, крім того, достатньо дороге, викликає реакції у 90 % дітей з алергією на БКМ [25], молоко ослиці — у 15 % [26].

Як уже було зазначено вище, за наявності певних помірних клінічних симптомів і ознак негайної або сповільненої реакції харчової алергії у дітей першого року життя (блювання, гостра кропив’янка, ангіо­невротичний набряк, свист, риніт, сухий кашель, атопічний дерматит, діарея, наявність крові у випорожненнях, залізодефіцитна анемія, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, запор, малюкові кишкові кольки) педіатрам рекомендується застосовувати елімінаційну дієту з виключення немодифікованого БКМ [5]. При цьому реакції легкого ступеня тяжкості може бути важко віддеференціювати від інших патологічних станів, що не пов’язані з алергічною реакцією на БКМ. У більшості випадків при чіткому зв’язку наявних симптомів зі споживанням немодифікованого коров’ячого молока діагноз алергії до БКМ практично не викликає сумнівів. У той же час в усіх випадках потрібно виключити можливу інфекційну патологію.

У випадку обґрунтованої підозри на алергію до БКМ дітям потрібно виключити білок коров’ячого молока на 2–4 тижні (на 4 тижні у випадку наявності хронічних гастроінтестинальних симптомів). У цей час вони можуть використовувати суміші з глибоким гідролізом білка. Якщо симптоми зменшились на елімінаційній дієті, потрібна провокаційна проба з білком коров’ячого молока для уточнення діагнозу. Якщо провокаційна проба була позитивною, дитина має продовжувати елімінаційну дієту з можливістю повторного проведення провокаційної проби через 6 міс. і в будь­якому випадку — після 9–12­місячного віку. Якщо провокаційна проба була негативною, дитина може продовжувати звичайне харчування. Таким чином, залежно від отриманого результату і даних специфічного обстеження у подальшому може бути продовжене харчування з використанням коров’ячого молока або харчування лікувальними сумішами (амінокислотними або з глибоким гідролізом білка, при повному виключенні БКМ) протягом 6 і більше місяців (рис. 1).

Коли є виражені IgE­опосередковані реакції і діти позитивно не реагують на застосування сумішей із глибоким гідролізом білка або соєві суміші, їм може бути призначена 14­денна дієта з використанням амінокислотних сумішей.

Замінники коров’ячого молока (амінокислотні суміші або з глибоким гідролізом білка) доцільно використовувати до досягнення дитиною 12­місячного віку. Пізніше дієта малюка, як правило, може бути адекватно модифікована без використання коров’ячого молока і спеціальних лікувальних сумішей [5].

До негайних тяжких проявів алергії зараховують стеноз гортані, гострий напад астми із тяжкою дихальною недостатністю, анафілаксію. До тяжких симптомів належить хронічна діарея або хронічне блювання, що супроводжується порушенням розвитку (росту) дитини, кишкова кровотеча з залізодефіцитною анемією, ексудативна ентеропатія із втратою білків і розвитком гіпоальбумінемії, еозинофільна гастроентеропатія, підтверджена біопсією [5, 7, 12, 14].

Якщо наведені вище симптоми викликають підо­зру на алергію до БКМ, діти мають бути переведені на дієту з виключенням коров’ячого молока. У харчуванні можна застосовувати амінокислотні суміші або з глибоким гідролізом білка. При цьому суміші з глибоким гідролізом білка можуть використовуватися під ретельним лікарським контролем через можливість загрозливих реакцій. Амінокислотні суміші слід призначати мінімум на 2 тижні, з наступною спробою переводу дитини на суміші з глибоким гідролізом білка [5].

У дітей із тяжкими сповільненими реакціями, що поєднуються з порушенням росту і розвитку дитини, анемією, гіпоальбумінемією, або еозинофільною езофагогастроентеропатією корекцію харчування й елімінаційну дієту треба починати із застосування амінокислотних сумішей із подальшою спробою застосування сумішей із глибоким гідролізом білка. Ефективність лікувального харчування доцільно оцінювати через 10 днів при ентероколітичному синдромі, через 1–3 тижні при ентеропатії і через 6 тижнів при еозинофільній езофагогастроентеропатії.

Для дітей з анафілаксією і позитивним специфічним IgE­тестом або тяжкими гастроінтестинальними реакціями провокаційну пробу з діагностичною метою проводити недоцільно. Провокаційна проба може бути проведена не раніше ніж через 6–12 міс. від останньої реакції. Дітям призначається дієта з виключенням коров’ячого молока до 12­місячного віку, а при наявності ентероколітичного синдрому — до 2–3 років у спеціалізованому медичному центрі [27]. У цих дітей можливим є використання амінокислотних сумішей і сумішей із глибоким гідролізом білка і після 1­річного віку.

Рекомендований діагностичний алгоритм у дітей першого року життя на штучному вигодовуванні з тяжкими проявами харчової алергії наведений на рис. 2.

У дітей на виключно грудному вигодовуванні теж може мати лише підозра на алергію до БКМ, переважно на IgE­незалежні реакції, такі як атопічний дерматит, блювання, діарея, кольки, кров у випорожненнях, ГЕРХ [28].

При помірних симптомах дієта матері з виключенням коров’ячого молока не рекомендується.

На сьогодні недостатньо даних, щоб стверджувати, що материнська дієта з виключенням молока і яєць має значення при проктоколітах (кров у випорожненнях) [5].

У дітей на виключно грудному вигодовуванні з середньотяжкими й тяжкими симптомами коров’яче молоко, яйця й інші продукти мають бути еліміновані з харчування матері, якщо в материнському анамнезі є однозначні дані щодо реакції на ці продукти. Дитина має спостерігатися у спеціалізованому центрі. Елімінаційна дієта матері має тривати 4 тижні, за відсутності ефекту вона має бути припинена. Якщо симптоми зменшились, рекомендовано збільшити прийом молока мамою на 1 тиждень. Якщо симптоматика відновилася, доцільно продовжити елімінаційну дієту, збагачену кальцієм. Таким дітям забороняють споживання коров’ячого молока до 9–12­місячного віку і не менше ніж на 6 міс. від початку елімінаційної дієти матері. При нестачі грудного молока рекомендують суміші з глибоким гідролізом білка. Якщо після введення коров’ячого молока в раціон матері відповідна симптоматика у дитини не з’являється, у раціон матері почергово вводять інші виключені продукти.

Рекомендований діагностичний алгоритм у дітей першого року життя на грудному вигодовуванні з підозрою на IgE­незалежні реакції на БКМ поданий на рис. 3.

Діагностичний алгоритм у дітей з алергією до БКМ включає в себе визначення наявності еритроцитів у випорожненнях (мікрокровотеч у кишках) і проведення провокаційної проби.

Питання можливості кишкових кровотеч при вигодовуванні коров’ячим молоком широко обговорювалося на спільній конференції ESPGHAN (European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition) та IPA (International Paediatric Association) у 1999 році [29]. Патогенетичні механізми, що лежать в основі розвитку кишкових кровотеч, залишаються невизначеними. Імовірно, певну роль у цих процесах відіграють імунологічні, алергічні механізми.

У своїй практиці для діагностики мікрокровотеч у дітей раннього віку з клінічно значущою харчовою алергією ми використовуємо швидкий якісний імунохроматографічний експрес­тест CITO TEST FOB­Transferrin, що застосовується для виявлення прихованої крові в калі з можливістю уточнення локалізації ураження кишечника (верхнього або нижнього відділів). На територію України тест поставляється компанією «Фармаско».

Для проведення тесту не потрібна спеціальна підготовка дитини або дотримання нею певного режиму харчування. При цьому тест дає можливість виявлення тільки непошкоджених маркерів людського гемоглобіну і трансферину (порогові показники для гемоглобіну — 50 нг/мл, для трансферину — 4 нг/мл), що практично виключає можливість хибнопозитивних реакцій і дає можливість не тільки визначити мікрокровотечу або приховану кровотечу, але й уточнити орієнтовну локалізацію ушкодження — верхній або нижній відділ шлунково­кишкового тракту. Тест відзначається високою чутливістю (понад 95 %) і специфічністю (понад 99 %). При виявленні маркерів відбувається їх взаємодія з моноклональними антитілами, кон’югованими з барвником, що нанесені на мембрану тесту, у результаті чого з’являється червона смужка (за наявності трансферину) і/або синя смутик (за наявності гемоглобину) — лінії результату. Подальша дифузія залишків кон’югату обумовлює імунологічну реакцію з утворенням зеленої (контрольної) смужки — внутрішнього контролю якості тесту. Облік результату проводиться через 5 хвилин. Тестування можна проводити в день дослідження або зберігати заморожені зразки випорожнень при відповідній температурі для подальшого дослідження.

За нашими даними, у значної частини дітей із середньотяжкою й тяжкою харчовою алергією, що проявляється атопічним дерматитом і гастроінтестинальними розладами, визначається підвищений рівень загального IgE та специфічного IgE до білків коров’ячого молока в сироватці крові. Майже в половини таких дітей при проведенні дослідження визначається позитивна реакція на гемоглобін та трансферин у калі. Частота виявлення мікрокровотеч зі слизової оболонки кишечника за допомогою якісного імунохроматографічного експрес­тесту CITO TEST FOB­Transferrin вірогідно корелює з рівнем збільшення специфічного IgE до білків коров’ячого молока. Висока частота позитивного тесту наявності кишкових мікрокровотеч дозволяє рекомендувати проведення цього тесту у всіх дітей першого року життя з клінічно значущими проявами харчової алергії для вироблення адекватного алгоритму харчування й лікування дитини.

При цьому необхідно відзначити, що застосований нами експерес­тест CITO TEST FOB­Transferrin дуже простий і зручний у використанні, не потребує спеціальних лабораторних приміщень і може без обмежень використовуватися як у лікарнях, так і в поліклініках, сімейних амбулаторіях.

Провокаційний тест при підозрі на IgE­залежну алергію має проводитися у стаціонарі за такою методикою:

1. Сумарна доза залежить від віку та ваги пацієнта (максимум до 450 мл/добу).

2. Використовувати потрібно той же самий тип молока або суміші, який буде вживатися пацієнтом у разі негативного тесту.

3. Починати потрібно з дози 1–2 краплі — на внутрішню поверхню нижньої губи. У випадках із високим ризиком розвитку анафілаксії молоко слід розвести з водою з розрахунку 1 : 100.

4. Реакція оцінюється згідно з алгоритмом (табл. 1) кожні 20–30 хвилин після дачі наступної дози — це мінімізує ризик тяжких алергічних реакцій і дозволяє точніше визначити мінімальну провокаційну дозу.

5. Доза нарощується в логарифмічній послідовності, наприклад:

a) 0,1; 0,2; 0,5; 1,5; 4,5; 15; 40 та 150 мл (всього 212 мл);

b) або 0,1; 0,3; 1,0; 3,0; 10; 30 та 100 мл (всього 145 мл);

c) або 0,1; 0,3; 1; 3; 10; 30 та 100 мл (всього 144 мл).

6. Можливе проведення проби протягом 2–3 днів.

7. Слід припинити тест при перших проявах реакції.

8. Для інтерпретації реакцій негайного типу оцінюють реакції, що з’явилися протягом 2–3 годин після закінчення тесту.

Провокаційний харчовий тест при підозрі на не­IgE­залежну алергію може проводитись амбулаторно, але під спостереженням лікаря протягом 2 годин для виключення IgE­залежних реакцій. При цьому пункти 1, 2 проводять як при провокаційному тесті для алергії негайного типу. Нарощування дози й відповідна клінічна оцінка проводиться кожні 24–48 годин.

Оцінка симптомів негайного та уповільненого типів алергічних реакцій при проведенні провокаційних тестів наведена в табл. 1. При клінічній оцінці наявності анафілаксії необхідно пам’ятати про можливість «біфазної» реакції, що має місце у 20 % випадків. При біфазній анафілаксії симптоми повторно посилюються через 1–4 години після контакту з алергеном, можливе повернення симптомів після асимптомного періоду навіть через 72 години [30].

Таким чином, підсумовуючи рекомендації, що наводяться в сучасних протоколах і керівництвах, можна зробити практичні висновки:

— Діагностика алергії до БКМ базується на 2–4­тижневій елімінаційній дієті з такою провокаційною пробою.

— Для дітей із легкими проявами атопічного дерматиту й відсутністю реакцій на коров’яче молоко в анамнезі елімінаційна дієта не потрібна.

— Основними лікувальними сумішами для дітей з алергією на БКМ є суміші на основі екстенсивно гідролізованого білка з пребіотичним комплексом олігосахаридів Immunofortis.

— Діти з тяжкими проявами алергії до БКМ, анемією, порушенням росту, гіпоальбумінемією повин­ні отримувати амінокислотні суміші з наступним переходом на суміші з глибоким гідролізом білка.

— За потреби при наявності тяжких гастроінтестинальних розладів амінокислотні суміші можуть використовуватися у дітей старше 1 року.

— Соєві суміші не використовуються у дітей до 6 міс. і у старших дітей за наявності гастроінтестинальних симптомів. При використанні соєвих сумішей має місце достатньо високий ризик виникнення перехресних алергічних реакцій, що ставить під сумнів доцільність їх використання.

— Дітям, які знаходяться на штучному вигодовування, за наявності спадкової алергічної обтяженості, з профілактичною метою доцільно призначати дитячі суміші на основі частково гідролізованого білка з пребіотичним комплексом олігосахаридів Immunofortis.

— Для практичної діяльності доцільно використовувати алгоритми, наведені вище.