Журнал «Здоровье ребенка» 7 (42) 2012

Введение

Атопический дерматит (АД) представляет собой хронический рецидивирующий дерматит, характеризующийся интенсивным зудом и возникающий преимущественно в детском возрасте [1–3, 8, 9, 12]. Патогенетической основой клинических проявлений АД является хроническое воспаление кожи, обусловленное воздействием на сенсибилизированный организм ребенка различных аллергенов [1, 3, 6, 8–10, 12]. АД у детей имеет определенные признаки, но описать его клиническую картину достаточно сложно. Это связано, во-первых, с возможностью различной локализации поражения кожи (конечности, туловище, шея, лицо, генерализованные формы). Во-вторых, морфология элементов может соответствовать острому, подострому или хроническому воспалительному процессу. В-третьих, клинические проявления в значительной степени связаны с течением и фазой заболевания, то есть зависят от того, имеют ли место отдельные эпизоды или заболевание носит постоянно рецидивирующее течение. В-четвертых, клинические проявления АД зависят от возраста больных. Задача постановки диагноза усложняется и тем, что для АД отсутствуют специфические биохимические или иммунологические маркеры [2, 4–8, 10, 14].

Атопический дерматит занимает доминирующее место в структуре кожной патологии детского возраста (от 20 до 50 % больных дерматозами детей), что определяет интерес педиатров и семейных врачей к вопросам повышения эффективности терапии данного заболевания [2, 13].

Современная терапия АД является этиопатогенетической и должна воздействовать на механизмы формирования аллергического воспаления [2–4, 6–8, 10, 12]. В соответствии с современными протоколами ведения детей с АД комплексная терапия включает: мероприятия по устранению воздействия аллергена (элиминационную диету и изменения аллергенного окружения), наружную терапию, системную терапию и устранение неспецифических триггерных факторов [1–4, 6–8, 10, 12, 14].

Системная терапия АД у детей включает препараты противовоспалительного действия, обладающие способностью ограничивать высвобождение и синтез медиаторов аллергического воспаления, а также блокировать их эффекты [2, 4]. Доказана высокая эффективность антигистаминных препаратов (АГП) (блокаторов Н₁-гистаминовых рецепторов), которые уменьшают связывание гистамина с гистаминовыми рецепторами клеток-мишеней аллергической реакции, что снижает выраженность симптомов, обусловленных гистамином (отек, гиперемия, зуд) [1, 2, 4–8, 10, 12].

Из-за наличия седативного эффекта, низкой биодоступности (40 %), блокады рецепторов других медиаторов (например, М-холинорецепторов, что проявляется в виде сухости слизистых, расстройства мочеиспускания, ухудшения зрения), тахифилаксии (снижение терапевтического действия при длительном применении) использование АГП І поколения у детей ограничено [2, 4]. Седативный эффект, создаваемый АГП І поколения, оказывает положительное воздействие только на детей с нарушением сна, гипервозбудимых детей.

АГП II поколения тормозят развитие как ранней, так и поздней фазы аллергического воспаления, что, вероятно, обусловливает их превентивное действие. Максимальная интенсивность блокирования поздней стадии аллергического воспаления развивается в течение месяца с начала их регулярного применения. Необходимость назначения препаратов на длительное время, возможность развития побочных эффектов действия АГП II поколения в виде удлинения интервала QT и риска развития сердечной аритмии ограничивают их использование в педиатрической практике [1, 2, 4–8, 10, 11].

Существенный прогресс в терапии АД у детей связан с АГП III поколения, которые представляют собой активные метаболиты или левовращающие изомеры препаратов II поколения, обладающие выраженным клиническим эффектом, но лишенные побочных свойств АГП II поколения [2, 4–8, 10, 12]. Одним из препаратов III поколения АГП является L-цет (левоцетиризина гидрохлорид) — блокатор ­H₁-гистаминовых рецепторов, в Украине зарегистрированный компанией «Кусум Хелтхкер ПВТ. ЛТД». Препарат содержит левовращающий изомер цетиризина, превосходящий цетиризин по эффективности (5 мг препарата L-цет эквивалентны 10 мг цетиризина по антигистаминной активности), продолжительности действия, по сродству (аффинности) к Н₁-гистаминовым рецепторам (имеет вдвое большую аффинность к Н₁-рецепторам, чем цетиризин). Левоцетиризина гидрохлорид не метаболизируется в организме, что снижает риск побочных действий и лекарственных взаимодействий [4–7, 9, 13, 14].

Целью исследования явилось изучение эффективности и безопасности препарата L-цет (левоцетиризина гидрохлорид) в комплексной терапии АД у детей.

Материалы и методы исследования

Проведено двухцентровое сравнительное контролируемое исследование в параллельных группах, отобранных методом стратифицированной рандомизации по нозоформам среди 26 детей с АД, которые находились на стационарном лечении в базовом лечебном учреждении кафедры педиатрии № 1, неонатологии и биоэтики Одесского национального медицинского университета — Одесской областной детской клинической больнице. Протокол исследования был одобрен региональным комитетом по биоэтике при ОНМедУ. Родители включенных в исследование детей получили устную информацию обо всех процедурах исследования и дали письменное информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии включения:

— возраст от 2 до 8 лет;

— АД различной степени тяжести;

— информированное согласие на участие пациента в исследовании.

Критерии исключения:

— дети в возрасте до 2 лет и старше 8 лет;

— гиперчувствительность к препарату в анамнезе;

— прием других противоаллергических препаратов;

— отказ выполнять основные процедуры исследования и соблюдать режим приема препарата, подписать информированное согласие.

Диагноз верифицировался на основании анализа анамнестических данных, результатов клинического обследования: наличие сухости и зуда кожи, наличие распространенного отека и покраснения кожи, появление красных пятен с нечеткими границами и бляшек; в местах расчесывания на коже имеются эрозии, сопровождающиеся мокнутием, наличием гнойничков. Всем больным проводились клинические исследования крови и мочи, биохимические исследования (общий билирубин и его фракции, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, тимоловая проба, общий белок, протеинограмма), определяется уровень IgE. Для оценки тяжести кожных аллергических реакций применялась система балльной оценки степени тяжести атопического дерматита — SCORAD (SCORing of Atopic Dermatitis).

Все дети получали комплексное лечение, включавшее элиминационную диету, наружную терапию и системную терапию антигистаминными препаратами.

Среди исследуемых было 14 девочек и 12 мальчиков. По возрасту наблюдаемые нами дети распределились следующим образом: от 2 до 6 лет — 16 детей, от 5 до 8 лет — 10 детей.

По результатам стратифицированной рандомизации пациенты были разделены на 2 группы: основную (14 детей) и контрольную (12 детей).

14 пациентов основной группы в качестве АГП получали препарат левоцетиризина гидрохлорид (L-цет) для перорального приема в следующих дозировках: дети от 2 до 6 лет — 2,5 мг (2,5 мл сиропа 2 раза в день), дети от 6 до 8 лет — 10 мг (10 мл сиропа 2 раза в день). Длительность лечения препаратом L-цет составляла 8–10 дней.

12 пациентов контрольной группы получали АГП других групп (АГП I или II поколения) в возрастных дозировках.

Значимых клинических, возрастных и половых различий между группами не было. Длительность наблюдения составила 10 дней.

Эффективность лечебного действия препарата оценивали по динамике кожного синдрома, зуда, динамике параклинических показателей (общего анализа крови, уровня IgE), а также по положительной динамике шкалы SCORAD.

Основные симптомы оценивались по выраженности в баллах от 0 до 3 с применением аналоговой шкалы, в соответствии с которой 0 баллов — симптомов нет, 1 балл — симптом слабо выражен, 2 балла — симптом умеренно выражен, 3 балла — симптом резко выражен. Оценка проводилась до начала лечения, на 3, 7 и 10-й дни терапии. После окончания исследования производили субъективную оценку клинического эффекта препарата по шкале: эффективный, малоэффективный, неэффективный. Безопасность и переносимость препарата оценивались по наличию или отсутствию ожидаемых побочных действий, включая случаи индивидуальной непереносимости.

Статистический анализ полученных данных осуществлялся с использованием пакетов Statistica 7.0 и Microsoft Excel 2003 с интеграцией программы анализа данных Atte Stat 13.1, интернет-калькулятора SISA (Simple Interactive Statistical Analysis).

Результаты и их обсуждение

Анализ наблюдений показал, что у всех больных (100 %) в клиническом статусе до начала терапии ведущими симптомами были покраснение, сухость и зуд кожи. У 21 ребенка (80,76 %, 95% доверительный интервал (ДИ) 65,92–96,07) было отмечено наличие распространенного отека на фоне покраснения кожи. У 18 детей (69,23 %, 95% ДИ 51,22–86,77) на коже были многочисленные красные пятна с нечеткими границами и следами расчесывания, в местах расчесывания на коже имелись эрозии, которые сопровождались мокнутием, наличием гнойничков.

Снижение аппетита наблюдалось у 24 детей (92,3 %, 95% ДИ 81,57–102,42). У 5 пациентов (19,23 %, 95% ДИ 4,06–34,33) имелась гипертермия выше 38 °С.

У всех больных (100 %) в общем анализе крови была отмечена эозинофилия выше 10 %.

Уровень IgE превышал возрастную норму у 16 детей (61,53 %, 95% ДИ 42,82–80,23).

У детей основной группы, которые принимали препарат L-цет (левоцетиризина гидрохлорид), характер изменений на коже начал меняться к концу третьих суток от начала лечения: уменьшились зуд, сухость, покраснение кожи, дети стали более спокойными, улучшился аппетит. У 12 пациентов (46,15 %, 95% ДИ 26,84–65,15) к седьмому дню от начала приема препарата левоцетиризина гидро­хлорид клинические проявления АД отсутствовали. На десятый день от начала приема препарата левоцетиризина гидрохлорид у 22 пациентов (84,61 %, 95% ДИ 71,27–98,72) констатирована клиническая ремиссия. У детей контрольной группы, которые получали другие АГП, динамика кожного синдрома была менее выражена (рис. 1).

У всех пациентов основной группы прием препарата левоцетиризина гидрохлорид способствовал более быстрому регрессу интоксикации с нормализацией температуры на 2–3-й день от начала лечения, восстановлением аппетита на 5–6-й день от начала лечения, улучшением самочувствия (рис. 2).

У детей основной группы, принимавших препарат L-цет (левоцетиризина гидрохлорид), отмечена более быстрая нормализация показателей общего анализа крови (на седьмой день от начала лечения) (рис. 3).

Эффективность препарата L-цет (левоцетиризина гидрохлорид) расценена как высокая у 24 пациентов (92,3 %, 95% ДИ 81,57–102,42), как умеренная — у 2 детей (7,7 %, 95% ДИ 2,42–18,42). Пациентами отмечены хорошие органолептические свойства препарата L-цет. У детей основной группы, принимавших препарат L-цет, отмечена более выраженная положительная динамика шкалы SCORAD (табл. 1).

В ходе мониторинга нежелательных явлений побочного действия препарата в виде случаев индивидуальной непереносимости зафиксировано не было. Препарат L-цет (левоцетиризина гидрохлорид) хорошо переносился детьми, отказов детей от приема препарата не было.

Выводы

1. Прием препарата L-цет (левоцетиризина гидрохлорид) способствует выраженной положительной динамике клинических проявлений атопического дерматита различной степени тяжести у детей за счет купирования кожного синдрома.

2. Формирование приверженности к терапии обеспечивается удобной формой выпуска, хорошими органолептическими свойствами, что позволяет уменьшить психотравмирующее воздействие на ребенка.

3. Препарат L-цет (левоцетиризина гидрохлорид) отличается хорошей индивидуальной переносимостью, отсутствием побочных реакций.

4. Антигистаминный препарат III поколения L-цет (левоцетиризина гидрохлорид) является эффективным и безопасным средством патогенетической терапии атопического дерматита у детей на стационарном и амбулаторном этапах лечения.