Журнал «Здоровье ребенка» 7 (42) 2012

Синдром бронхиальной обструкции (СБО) — один из наиболее часто диагностируемых клинических синдромов в практике врача­педиатра. При этом СБО не может претендовать на роль самостоятельной нозологической единицы, несмотря на его тяжелые клинические проявления. В широком смысле СБО представляет собой комплекс идентичных клинических симптомов различного генеза с разными патофизиологическими механизмами развития, в конечном итоге проявляющийся нарушением бронхиальной проходимости, которая определяет тяжесть патологического процесса [1, 2, 5].

СБО встречается в клинической картине многих инфекционных и неинфекционных, врожденных и наследственных, аллергических и неаллергических заболеваний детского возраста. Причиной обструкции дыхательных путей у детей могут быть также опухолевые образования как вне, так и внутри бронхов. Часто СБО обусловлен инородными телами различного происхождения. Кроме того, его причиной у детей первого года жизни могут быть: респираторный дистресс­синдром, первичные иммунодефицитные состояния, врожденные пороки сердца, бронхопульмональная дисплазия, аспирация инородных тел, гастроэзофагеальный рефлюкс. Вместе с тем, независимо от причины остро развившегося СБО, первые клинические проявления его во многом идентичны. Основными признаками СБО у детей являются:

1. Клинические:

— одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная);

— эмфизематозное вздутие грудной клетки;

— коробочный перкуторный звук над легкими;

— аускультативно ослабленное дыхание;

— сухие (у грудных детей — влажные) рассеянные хрипы;

— свистящее дыхание (wheezing).

2. Рентгенологические:

— повышенная прозрачность ткани легких;

— горизонтальное положение ребер;

— низкое расположение диафрагмы.

По многочисленным литературным источникам, за последние 20–30 лет отмечается рост частоты СБО, прежде всего среди детей раннего возраста при острых респираторных вирусных заболеваниях (ОРВИ). У каждого второго ребенка с ОРВИ имеет место бронхиальная обструкция той или иной степени выраженности. Порой это затрудняет проведение дифференциальной диагностики с бронхиальной астмой, о чем свидетельствуют ретроспективные исследования. В развитии СБО, как правило, определенную роль играют как факторы риска развития бронхиальной обструкции, так и предрасполагающие факторы [2, 4, 7].

Среди факторов риска развития бронхиальной обструкции у детей, кроме неблагоприятного состояния внешней среды (пыль, загазованность, неудовлетворительные социально­бытовые условия и т.п.), следует отметить:

— наследственную предрасположенность к атопии;

— наследственную и врожденную патологию бронхолегочной системы;

— курение (для маленьких детей — пассивное);

— гиперреактивность дыхательных путей;

— широкое распространение ОРВИ среди детей;

— распространение внутриклеточных патогенов, особенно в последние годы [6, 8–10, 12].

Из предполагающих факторов наиболее часто упоминаются:

— анатомо­физиологические особенности дыхательной системы детей раннего возраста;

— перинатальная патология;

— гиперплазия тимуса;

— гипотрофия;

— рахит;

— раннее искусственное вскармливание.

Нередко факторы риска развития СБО перекрещиваются с предрасполагающими факторами и усиливают патологическое действие друг друга. При этом источник факторов риска развития СБО в условиях современной урбанизации, технологического прогресса и несовершенной экологии неисчерпаем. Любой из вышеперечисленных факторов риска развития СБО a priori является потенциально отягощающим течение любого заболевания. Однако конкретных доказательных исследований о роли указанных факторов риска развития СБО не проводилось [2, 7, 9]. С учетом достаточно богатого клинического материала целью настоящей работы было изучение роли искусственного вскармливания в формировании СБО при заболеваниях органов дыхания у детей раннего возраста.

Материалы, методы исследования и их обсуждение

Под нашим наблюдением находился 3101 ребенок в возрасте до 12 месяцев, которые лечились в инфекционных отделениях № 1 и 2 ГДКБ № 2 г. Донецка в течение последних шести лет по поводу различных острых респираторных заболеваний, из них СБО имел место у 1843 детей. Согласно цели исследования все дети были сгруппированы в соответствии с получаемым видом вскармливания (табл. 1). Согласно традициям отечественной педиатрии типов вскармливания три: естественное, искусственное и смешанное. Искусственное вскармливание — это вид вскармливания, при котором ребенок первых 6 месяцев жизни получает только молочные смеси или молочные смеси (до 80 % от необходимого суточного объема молока) и молоко матери (менее 20 % от необходимого). Согласно рекомендациям ВОЗ понятию «искусственное вскармливание» в отечественной трактовке соответствует «частичное или дополненное грудное вскармливание» низкого уровня (материнского молока в суточном объеме меньше 20 %) и «знаковое или символическое грудное вскармливание» (когда грудного молока вообще нет, а прикладывание к груди является «формой психологической защиты») [13, 14].

Нозологическая структура заболеваемости наблюдаемых детей с учетом наличия в клинической картине СБО представлена в табл. 2. Именно наличие в дебюте заболевания бронхиальной обструкции, определявшей тяжесть состояния детей, заставляло родителей обратиться в больницу.

Нозологическая верификация заболеваний основывалась на тщательном анализе анамнестических данных, клинических признаках, наблюдении в динамике. При постановке диагноза также учитывались результаты дополнительных исследований: клинический анализ крови; рентгенография легких; вирусологическое обследование, включая цитомегаловирусы; обследование на хламидии, микоплазму; исследование IgE и IgA; потовой тест. СБО диагностировался на основании наличия характерных клинических и рентгенологических признаков, о которых речь шла во вступительной части статьи. Одышка четко экспираторного характера отмечалась у 40 % наблюдаемых детей, у остальных она была смешанного характера, но с преобладанием затрудненного выхода. Однако свистящее дыхание (wheezing) имело место у всех детей с бронхиальной обструкцией.

Из наблюдаемых групп детей (табл. 1) для дальнейшей статистической обработки мы составили соответственно каждому виду вскармливания подгруппы детей, у которых в клинической картине респираторного заболевания наблюдался СБО. Данные для каждого вида вскармливания представлены в абсолютных цифрах и в процентном отношении в каждой группе (табл. 3).

Приступая к статистической обработке полученного материала, необходимо отметить, что среди больных (табл. 1, 2) на искусственном вскармливании находилось более 50 % детей в среднем за период наблюдения. И, соответственно, СБО у детей этой подгруппы встречался гораздо чаще как по абсолютным показателям, так и в процентном отношении по сравнению с подгруппой детей, находившихся на естественном вскармливании. Несмотря на то, что выводы в некоторой степени обоснованы и их можно принять a priori, для верифицированных выводов этого недостаточно. Для подтверждения достоверности полученных данных мы с помощью альтернативного варьирования сравнили фактический материал, выраженный в процентах и абсолютных цифрах (табл. 3), в подгруппах детей с естественным и искусственным вскармливанием. Полученные данные в результате подсчетов убедительно (p < 0,005) подтверждают возможность влияния искусственного вскармливания как одного из факторов риска развития СБО у детей с респираторной патологией.

Когда подгруппу детей на искусственном вскармливании мы дополнили подгруппой детей, получавших смешанное питание, и провели те же самые математические перерасчеты с подгруппой детей на естественном вскармливании, то также получили убедительные подтверждения (p < 0,001) о возможности влияния вида вскармливания на развитие СБО у детей с заболеваниями респираторного тракта.

Механизмы влияния искусственного вскармливания на развитие бронхиальной обструкции в конкретных случаях могут быть самыми разнообразными. Не исключено снижение иммунологических защитных барьеров и, как следствие, проникновение в организм ребенка раннего возраста с пищевыми продуктами различных антигенов, способных вызывать аллергический воспалительный процесс в слизистой бронхов. У детей, рано переведенных на искусственное вскармливание, недостаточно созревает иммунная система в целом и, как следствие, снижены естественные защитные механизмы бронхиальной системы, нарушено функционирование реснитчатого аппарата, адгезивные свойства слизистой мелких бронхов.

Интимные процессы, происходящие в организме детей, находящихся на искусственном вскармливании, на фоне ОРВИ подобны стрессовым ситуациям с непредсказуемым исходом, в том числе и с развитием бронхиальной обструкции, что убедительно подтверждается статистическими данными.